Хронический средний отит клинические рекомендации

Введение

Хронический средний отит (ХСО) представляет собой длительное воспалительное заболевание полостей среднего уха, характеризующееся стойкой перфорацией барабанной перепонки, периодическим или постоянным гноетечением и прогрессирующим снижением слуха, продолжающимся более трех месяцев. Это распространенное заболевание в оториноларингологии, требующее комплексного подхода к диагностике и лечению для предотвращения осложнений и улучшения качества жизни пациентов.

Этиология и патогенез

В развитии хронического гнойного среднего отита (ХГСО) ключевую роль играют несколько факторов. Часто отправной точкой является перенесенный острый средний отит (ОСО), особенно если он не был адекватно пролечен, что приводит к формированию стойкой перфорации барабанной перепонки. Травматические или ятрогенные перфорации также могут стать входными воротами для инфекции и способствовать хронизации процесса.

Дисфункция слуховой трубы является важным звеном патогенеза ХГСО. Нарушение ее вентиляционной и дренажной функций, часто связанное с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей, такими как ринит, синусит или аденоидит, приводит к отрицательному давлению в среднем ухе, скоплению секрета и созданию благоприятных условий для развития инфекции.

Микробиологический фактор играет существенную роль в поддержании хронического воспаления. В большинстве случаев в гнойном отделяемом обнаруживается смешанная аэробно-анаэробная флора, часто включающая Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. Особенностью микрофлоры при ХГСО является склонность к формированию биопленок, которые защищают бактерии от антибиотиков и иммунной системы, способствуя хроническому течению инфекции и антибиотикорезистентности.

Патогенез ХГСО также включает воспалительные изменения слизистой оболочки среднего уха – мукозит. Хроническое воспаление приводит к гиперплазии слизистой, увеличению секреции, нарушению мукоцилиарного клиренса и, в конечном итоге, к деструктивным процессам, таким как тимпаносклероз, тимпанофиброз и холестеатома. Холестеатома, представляющая собой эпидермальное образование, обладает агрессивным ростом и способна разрушать костные структуры среднего уха, включая слуховые косточки и стенки барабанной полости, приводя к серьезным осложнениям.

Эпидемиология

Хронический средний отит является значимой проблемой здравоохранения. Заболеваемость ХГСО в мире варьируется, но в среднем составляет около 4,76 случаев на 1000 населения. Распространенность заболевания также колеблется, достигая в некоторых регионах до 15%. В России распространенность ХГСО оценивается от 2,6 до 39,2 случаев на 1000 взрослого населения.

Особую опасность представляют осложнения ХГСО, которые возникают у 2-3,2% пациентов. Отогенные осложнения могут быть экстракраниальными (лабиринтит, мастоидит, парез лицевого нерва) и интракраниальными (менингит, абсцесс мозга). Холестеатома является фактором риска развития осложнений в 40-79% случаев. Осложнения ХГСО могут привести к серьезным последствиям, включая летальный исход в 16-30% случаев, преимущественно из-за интракраниальных осложнений.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) хронический средний отит кодируется в рубрике H66 "Гнойный и неуточненный средний отит". Для ХГСО используются следующие коды:

• H66.1 - Хронический туботимпанальный гнойный средний отит (мезотимпанит)
• H66.2 - Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (эпитимпанит)
• H66.3 - Другой хронический гнойный средний отит

Также в контексте ХСО могут быть релевантны следующие коды:

• H65.2 - Хронический серозный средний отит
• H65.3 - Хронический слизистый средний отит
• H65.4 - Другой хронический негнойный средний отит
• H72.0 - Центральная перфорация барабанной перепонки
• H90.0-H90.2, H90.6-H90.8 - Кондуктивная и смешанная потеря слуха, в зависимости от типа и локализации.

Классификация заболевания или состояния

Существуют различные классификации хронического среднего отита. Традиционно выделяют две основные клинические формы, основанные на локализации перфорации барабанной перепонки:

• Мезотимпанит: Перфорация локализуется в натянутой части барабанной перепонки. Процесс преимущественно затрагивает слизистую оболочку мезо- и гипотимпанума. Считается более благоприятной формой с меньшим риском остеодеструкции.
• Эпитимпанит: Перфорация локализуется в ненатянутой части барабанной перепонки. Воспалительный процесс распространяется из эпитимпанума в сосцевидный отросток, часто с поражением костных структур и высоким риском развития холестеатомы и осложнений.

В клинической практике также используется клинико-морфологическая классификация, выделяющая:

Неперфоративные формы:

• Экссудативный средний отит
• Адгезивный (рубцовый) средний отит
• Тимпаносклероз
• Тимпанофиброз

Перфоративные формы:

• Сухой средний отит
• Средний отит с мукозитом
• Средний отит с тимпаносклерозом
• Средний отит с холестеатомой

Современная классификация холестеатом, предложенная Европейской Академией отологов и нейроотологов (EAONO) и Японской ассоциацией отологов (JOS), классифицирует холестеатомы по типу (врожденная, приобретенная ненатянутой части, приобретенная натянутой части, вторичная) и стадии (распространение в пределах одного региона, двух и более регионов, экстракраниальные осложнения, интракраниальные осложнения). Регионы распространения определяются по системе STAM (S - синусы, T - барабанная полость, A - аттик, M - сосцевидный отросток).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ХГСО характеризуется триадой симптомов: снижение слуха, гноетечение из уха и перфорация барабанной перепонки. Степень снижения слуха варьирует от легкой до выраженной кондуктивной или смешанной тугоухости. Выделения из уха могут быть постоянными или периодическими, от слизистых до гнойных, иногда с неприятным запахом, особенно при холестеатоме. Шум в ухе (тиннитус) также является частым симптомом.

При мезотимпаните, как правило, преобладают жалобы на гноетечение и снижение слуха, тогда как при эпитимпаните заболевание может протекать более скрыто, с меньшим количеством выделений и более высоким риском развития холестеатомы и осложнений. Головокружение может указывать на фистулу лабиринта, особенно при эпитимпаните с холестеатомой. Головная боль не является типичным симптомом неосложненного ХГСО и может свидетельствовать о развитии осложнений.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ХГСО основывается на комплексном обследовании, включающем:

• Анамнез и жалобы: Оценка жалоб на снижение слуха, гноетечение, шум в ухе, головокружение, длительность и характер симптомов, а также анамнез перенесенных заболеваний уха и верхних дыхательных путей.
• Физикальное обследование: Отоскопия и видеоотоскопия являются ключевыми методами визуализации барабанной перепонки и полостей среднего уха. Оценивается наличие и локализация перфорации, характер выделений, наличие ретракционных карманов, холестеатомы, грануляций, состояние слизистой оболочки, цепи слуховых косточек. Проводится проба Вальсальвы и оценка проходимости слуховой трубы. Необходимо также обследование полости носа и носоглотки для выявления сопутствующей патологии.
• Аудиологическое обследование: Камертональные пробы и тональная пороговая аудиометрия (ТПА) позволяют определить тип и степень тугоухости. ТПА является важным методом для оценки слуховой функции и прогнозирования результатов лечения.
• Инструментальные методы исследования:
  • Компьютерная томография (КТ) височных костей: Является методом выбора для оценки костных структур височной кости, выявления деструкции, холестеатомы, осложнений. КТ позволяет оценить распространенность процесса, анатомические особенности и планировать хирургическое вмешательство.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) височных костей: Используется при подозрении на холестеатому или ее рецидив. МРТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике холестеатомы и позволяет дифференцировать ее от других мягкотканных образований.
• Лабораторные исследования: Микробиологическое исследование гнойного отделяемого с определением чувствительности к антибиотикам необходимо для выбора этиотропной терапии. Цитологическое и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала проводится для определения характера воспаления и исключения специфических процессов.
• Вестибулометрия: Показана при жалобах на головокружение для оценки состояния вестибулярного аппарата и диагностики фистулы лабиринта.
• Консультации смежных специалистов: При осложненном течении или сопутствующей патологии могут потребоваться консультации невролога, нейрохирурга, терапевта и других специалистов.

Лечение заболевания

Целью лечения ХГСО является санация среднего уха, достижение стойкой ремиссии, профилактика осложнений и улучшение слуха. Лечение может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение:

Консервативная терапия проводится при обострении ХГСО и в качестве предоперационной подготовки. Она включает:

• Антибиотикотерапия: Системные антибиотики назначаются при выраженном обострении и осложнениях. Препаратами выбора являются бета-лактамные антибиотики, фторхинолоны. Выбор антибиотика основывается на результатах бактериологического исследования и чувствительности микрофлоры.
• Местное лечение: Топические антибиотики, антисептики и противовоспалительные препараты в виде ушных капель применяются для санации барабанной полости. Важно предварительное тщательное удаление гнойного отделяемого. При грануляциях применяются химическая каустика или топические кортикостероиды. При грибковой инфекции назначаются противогрибковые препараты.
• Улучшение функции слуховой трубы: Назальные деконгестанты, топические кортикостероиды, продувание слуховых труб, катетеризация слуховой трубы с введением лекарственных препаратов, гимнастика и электростимуляция мышц слуховой трубы применяются для восстановления вентиляции и дренажа среднего уха.

Хирургическое лечение:

Хирургическое лечение является основным методом лечения ХГСО, особенно при наличии холестеатомы и неэффективности консервативной терапии. Виды операций включают:

• Тимпанопластика: Проводится при мезотимпаните для закрытия перфорации барабанной перепонки и улучшения слуха. Могут использоваться различные типы тимпанопластики и протезы слуховых косточек. Доступ может быть трансмеатальным, эндауральным или заушным.
• Санирующие операции: Необходимы при эпитимпаните, эпимезотимпаните и холестеатоме для удаления патологических тканей, включая холестеатому, грануляции и кариозные изменения. Виды санирующих операций варьируют от аттикотомии до радикальной мастоидэктомии, в зависимости от распространенности процесса. Операции могут быть "закрытыми" (с сохранением задней стенки слухового прохода) или "открытыми" (с удалением задней стенки слухового прохода). Современным подходом является сочетание "открытых" и "закрытых" методик (гибридная техника) с облитерацией сосцевидного отростка.

Выбор хирургической методики индивидуален и зависит от формы ХГСО, наличия холестеатомы, распространенности процесса, анатомических особенностей и опыта хирурга. Операции проводятся в плановом порядке в период ремиссии заболевания.

Медицинская реабилитация

После хирургического лечения ХГСО и при наличии стойкой тугоухости показана электроакустическая реабилитация, включающая слухопротезирование. Слуховые аппараты помогают компенсировать снижение слуха и улучшить коммуникативные навыки пациентов.

Профилактика Хронического среднего отита

Профилактика ХГСО направлена на предотвращение острого среднего отита и его хронизацию. Меры профилактики включают:

• Своевременное и адекватное лечение острого среднего отита.
• Санация хронических очагов инфекции в верхних дыхательных путях (ринит, синусит, аденоидит).
• Соблюдение правил гигиены уха, избегание попадания воды в ухо.
• Профилактика ОРВИ и своевременное лечение респираторных инфекций.
• Регулярное наблюдение у оториноларинголога пациентов из группы риска (дети с частыми ОРВИ, пациенты с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей).

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с ХГСО оказывается на амбулаторном и стационарном уровнях. Первичная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-оториноларингологом амбулаторно-поликлинического звена. При необходимости углубленной диагностики и хирургического лечения пациенты направляются в специализированные оториноларингологические отделения или центры.

Показания к госпитализации:

• Экстренная госпитализация: Осложнения ХГСО (экстра- и интракраниальные).
• Плановая госпитализация: ХГСО для хирургического лечения в стадии ремиссии или вялотекущего воспаления.

Критерии выписки из стационара:

• Отсутствие угрозы жизни при экстренной госпитализации.
• Стабилизация состояния и возможность амбулаторного долечивания после плановой операции.

После выписки пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении для контроля за состоянием уха, своевременного выявления рецидивов и оценки слуховой функции.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ХГСО включают:

1. Выполнение эндо- или отомикроскопии при постановке диагноза.
2. Выполнение исследования органа слуха с помощью камертонов и составление слухового паспорта.
3. Выполнение тональной пороговой аудиометрии.
4. Выполнение компьютерной томографии височных костей для оценки состояния структур височной кости.
5. Выполнение магнитно-резонансной томографии височных костей при подозрении на холестеатому или ее рецидив.
6. Проведение консервативного лечения при обострении ХГСО и как подготовка к операции.
7. Проведение хирургического лечения при неэффективности консервативной терапии.
8. Проведение электроакустической реабилитации при асоциальном слухе.