Хронический панкреатит клинические рекомендации

Введение

Хронический панкреатит (ХП) – это прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), характеризующееся необратимыми морфологическими изменениями в паренхиме и протоках органа. Современное определение ХП подчеркивает его как фиброзно-воспалительный синдром, возникающий у генетически предрасположенных лиц под воздействием факторов внешней среды и/или других факторов риска. Ключевыми проявлениями ХП являются хроническая боль и/или стойкое нарушение экзокринной и эндокринной функций ПЖ. Ранняя диагностика и комплексное лечение играют решающую роль в замедлении прогрессирования заболевания и улучшении качества жизни пациентов.

Этиология и патогенез

Этиология хронического панкреатита многофакторна. Классификация TIGAR-O выделяет основные этиологические факторы и факторы риска:

• Токсические/метаболические факторы: Злоупотребление алкоголем, табакокурение, гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, прием некоторых лекарственных препаратов, воздействие токсинов, хроническая болезнь почек (терминальная стадия), факторы оксидативного стресса, сахарный диабет, ожирение, диета с высоким содержанием красного мяса. Алкоголь и курение являются наиболее значимыми токсическими факторами, часто действующими синергично.
• Генетические факторы: Мутации генов PRSS1, CFTR, SPINK1, CTRC, CASR, CPA1, CEL и генов-модификаторов могут предрасполагать к развитию ХП. Наследственный панкреатит, связанный с мутациями гена PRSS1, характеризуется ранним началом и быстрым прогрессированием.
• Аутоиммунный панкреатит (АИП): Различают АИП 1 типа (IgG4-ассоциированный) и АИП 2 типа (идиопатический перипротоковый панкреатит). АИП может быть изолированным или сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями.
• ХП как следствие острого панкреатита: Тяжелый или рецидивирующий острый панкреатит может приводить к развитию хронического панкреатита. Риск хронизации выше у мужчин и при алкогольной этиологии острого панкреатита.
• Обструктивный панкреатит: Стеноз сфинктера Одди, обструкция протока (опухолью, камнем), стриктуры протока ПЖ и pancreas divisum могут вызывать обструктивный ХП.
• Идиопатический панкреатит: Включает формы раннего и позднего начала, причины которых остаются невыясненными.

Патогенез ХП характеризуется каскадом событий, включающим повреждение ацинарных клеток, активацию внутриклеточных ферментов, воспалительную реакцию, фиброз и, в конечном итоге, потерю функциональной паренхимы. Повторные эпизоды повреждения и воспаления приводят к прогрессирующим морфологическим изменениям и функциональной недостаточности железы.

Эпидемиология

Распространенность хронического панкреатита варьирует в разных регионах мира. В России распространенность составляет 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения, в мире - 42-52 случая на 100 тыс. населения. Заболеваемость ХП в мире составляет около 10 случаев на 100 000 населения в год. ХП чаще развивается в зрелом возрасте (35-50 лет), но в развитых странах отмечается тенденция к более раннему началу заболевания. Мужчины болеют ХП чаще женщин, но наблюдается увеличение доли женщин среди заболевших. Летальность при ХП остается значительной, достигая 20% в течение первых 10 лет и более 50% через 20 лет после постановки диагноза.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) хронический панкреатит кодируется следующим образом:

• K86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии
• K86.1 Другие хронические панкреатиты
• K86.2 Киста поджелудочной железы
• K86.3 Ложная киста поджелудочной железы
• K86.8 Другие уточненные болезни поджелудочной железы
• K90.3 Панкреатическая стеаторея

Классификация заболевания или состояния

Существует несколько классификаций хронического панкреатита. Классификация В.Т. Ивашкина и соавт. (1990) учитывает этиологию, клинические проявления, морфологические признаки и характер течения ХП:

1. По этиологии: Билиарнозависимый, алкогольный, дисметаболический, инфекционный, лекарственный, аутоиммунный, идиопатический.
2. По клиническим проявлениям: Болевой, диспептический, сочетанный, латентный.
3. По морфологическим признакам: Интерстиционально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический, гиперпластический, кистозный.
4. По характеру клинического течения: Редко-рецидивирующий, часто-рецидивирующий, с постоянно присутствующей симптоматикой ХП.
5. Осложнения: Нарушение оттока желчи и пассажа дуоденального содержимого, портальная гипертензия, постнекротическая киста, ложная аневризма, эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет), воспалительные изменения (абсцесс, парапанкреатит).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина хронического панкреатита варьирует в зависимости от стадии заболевания и преобладания тех или иных осложнений. Основными симптомами являются:

• Боль в животе: Наиболее частый симптом, локализуется в эпигастрии, часто иррадиирует в спину, усиливается после еды, уменьшается в положении сидя или наклоне вперед. Характер боли может быть рецидивирующим или постоянным. В ряде случаев, особенно на поздних стадиях, боль может отсутствовать ("безболевой панкреатит").
• Экзокринная недостаточность: Проявляется стеатореей, метеоризмом, потерей массы тела. Развивается при значительной (более 90%) потере функциональной паренхимы ПЖ.
• Эндокринная недостаточность: Нарушение толерантности к глюкозе и панкреатогенный сахарный диабет развиваются по мере прогрессирования ХП. Панкреатогенный СД имеет особенности, отличающие его от СД 1 и 2 типов.
• Осложнения: Псевдокисты ПЖ, панкреонекроз, дуоденальный стеноз, механическая желтуха, портальная гипертензия, кишечные кровотечения (при ложных аневризмах), синдром мальабсорбции, синдром избыточного бактериального роста (СИБР), повышенный риск рака ПЖ.

Стадии ХП:

• Доклиническая: Морфологические признаки ХП по данным лучевых методов, клинические проявления отсутствуют.
• Начальных проявлений: Рецидивирующие приступы боли (тип А), снижение качества жизни.
• Персистирующая симптоматика: Постоянная боль (тип В), экзокринная и/или эндокринная недостаточность, трофологическая недостаточность.
• Атрофия ПЖ: Выраженная недостаточность ПЖ, интенсивность боли снижается, эпизоды острого панкреатита отсутствуют, высокий риск сахарного диабета и рака ПЖ.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика хронического панкреатита основывается на комплексной оценке:

• Анамнез и жалобы: Характерные боли, признаки мальдигестии, анамнестические данные о факторах риска.
• Физикальное обследование: Болезненность при пальпации в эпигастральной области и левом подреберье, симптомы Мейо-Робсона и Шоффара.
• Лабораторные исследования:
  • Активность амилазы и липазы в крови: Неспецифичны для ХП, могут быть незначительно повышены, в норме или снижены. Используются для диагностики обострений и осложнений.
  • Панкреатическая эластаза-1 в кале: Метод выбора для диагностики экзокринной недостаточности ПЖ.
  • Гликированный гемоглобин, глюкоза крови натощак, глюкозотолерантный тест: Для оценки эндокринной функции ПЖ.
• Инструментальные исследования:
  • Трансабдоминальное УЗИ: Первичный скрининговый метод, позволяет выявить увеличение размеров ПЖ, расширение протока, кальцификаты, кисты. Чувствительность ограничена, особенно на ранних стадиях.
  • КТ органов брюшной полости с контрастированием: Метод выбора для диагностики ХП, более чувствителен и специфичен, чем УЗИ. Позволяет визуализировать морфологические изменения ПЖ, осложнения, дифференцировать ХП от опухолей.
  • Эндосонография панкреатобилиарной зоны (ЭСПБЗ): Высокочувствительный метод для диагностики ранних стадий ХП, оценки протоков, дифференциальной диагностики с опухолями, проведения биопсии.
  • МРТ/МРХПГ: Альтернатива КТ, особенно при непереносимости йодсодержащих контрастных препаратов. МРХПГ информативна для оценки протоков, дифференциальной диагностики билиарной и панкреатической гипертензии. МРХПГ с секретиновой стимуляцией - наиболее точный метод для диагностики ранних изменений протоков и паренхимы.
  • ЭРХПГ: Не рекомендуется для рутинной диагностики ХП из-за риска осложнений. Используется в лечебных целях (например, стентирование протока).
• Иные диагностические исследования:
  • Уровень IgG4 в сыворотке крови: Для диагностики аутоиммунного панкреатита.
  • Оценка нутритивного статуса: Клинические и лабораторные методы для выявления трофологической недостаточности.
  • Денситометрия: Для диагностики остеопороза.
  • Водородный дыхательный тест: Для диагностики СИБР при сохраняющейся симптоматике на фоне ферментной терапии.

Лечение заболевания

Лечение хронического панкреатита направлено на купирование симптомов, предотвращение осложнений и улучшение качества жизни пациента. Основные направления лечения:

• Диетотерапия:
  • Полный отказ от алкоголя: Ключевой фактор замедления прогрессирования ХП и снижения риска осложнений.
  • Отказ от курения.
  • Дробное питание: Небольшими порциями 5-6 раз в день.
  • Диета с высоким содержанием белка и углеводов: Ограничение жиров зависит от тяжести мальабсорбции и эффективности ферментной терапии.
  • Ограничение жиров (40-60 г/сутки): Рекомендовано при тяжелой стеаторее, сохраняющейся на фоне адекватной заместительной терапии.
  • Скрининг и коррекция дефицита витаминов (A, D, E, K, B12).
• Консервативное лечение:
  • Купирование боли:
    • Анальгетики: Парацетамол, НПВП, трамадол (при неэффективности неопиоидных анальгетиков). Длительность постоянного приема анальгетиков не более 3 месяцев.
    • Антидепрессанты: Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
    • Прегабалин: При упорной панкреатической боли.
    • Заместительная ферментная терапия: Не для купирования боли, но может уменьшить абдоминальный дискомфорт, связанный с экзокринной недостаточностью.
  • Лечение экзокринной недостаточности:
    • Заместительная ферментная терапия (ЗФТ) препаратами панкреатина: Основной метод лечения. Показания: стеаторея, хроническая диарея, полифекалия, нутритивная недостаточность, после панкреонекроза, после операций на ПЖ. Рекомендуются капсулированные препараты в форме микрочастиц, покрытых кишечнорастворимой оболочкой. Начальная доза: 40-50 тыс. ЕД липазы на основной прием пищи, 20-25 тыс. ЕД на промежуточный прием пищи (не менее 5 раз в сутки).
    • Ингибиторы протонной помпы (ИПП): Для повышения эффективности ЗФТ при сохраняющейся мальдигестии на фоне высоких доз ферментов.
    • Исключение других причин диареи: СИБР, инфекции, целиакия.
    • Пожизненная ЗФТ: При тяжелой панкреатической недостаточности, после панкреонекроза, при кальцифицирующем панкреатите, при снижении эластазы-1 кала.
  • Лечение эндокринной недостаточности:
    • Контроль уровня глюкозы в крови: Диета, инсулинотерапия (пероральные сахароснижающие препараты малоэффективны).
  • Лечение СИБР: Антибактериальная терапия (рифаксимин, ципрофлоксацин, метронидазол, норфлоксацин) после подтверждения диагноза. Пробиотики для профилактики антибиотико-ассоциированной диареи.
  • Лечение аутоиммунного панкреатита (АИП): Иммуносупрессивная терапия - глюкокортикостероиды (преднизолон), ритуксимаб (вторая линия). Поддерживающая терапия для предотвращения рецидивов.
• Хирургическое лечение:
  • Показания: Стойкий болевой синдром, не поддающийся медикаментозной терапии, протоковая гипертензия, симптоматические постнекротические кисты, механическая желтуха, портальная гипертензия, дуоденальный стеноз, ложная аневризма, подозрение на рак ПЖ.
  • Эндоскопическое лечение: Стентирование протока ПЖ, литоэкстракция, механическая литотрипсия, дренирование кист, стентирование желчных протоков.
  • Хирургические операции: Дренирующие операции (цистопанкреатоеюностомия), резекционные операции (операция Фрея, Бернский вариант резекции головки ПЖ, субтотальная резекция головки ПЖ по Бегеру, панкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция ПЖ). Выбор операции зависит от характера и локализации поражения ПЖ.
  • Эндоваскулярные вмешательства: Эмболизация ложных аневризм.
  • Послеоперационные осложнения: Послеоперационный панкреатит, панкреатический свищ, кровотечения. Профилактика и лечение осложнений.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация пациентов с хроническим панкреатитом включает:

• Продолжение заместительной ферментной терапии: Пожизненно при экзокринной недостаточности.
• Рекомендации по диете и образу жизни: Полный отказ от алкоголя и курения, дробное питание, сбалансированная диета.
• Ранняя активизация после хирургических вмешательств: Для профилактики послеоперационных осложнений.
• Мультимодальная анальгезия: Для эффективного обезболивания в послеоперационном периоде.
• Раннее возобновление энтерального питания.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений.
• Санаторно-курортное лечение: Возможно в стадии ремиссии, с учетом противопоказаний.

Профилактика Хронического панкреатита

Профилактика хронического панкреатита направлена на устранение факторов риска:

• Отказ от злоупотребления алкоголем и курения.
• Своевременное лечение желчнокаменной болезни (холецистэктомия).
• Контроль гипертриглицеридемии и гиперкальциемии.
• Сбалансированное питание: Ограничение насыщенных жиров и холестерина, достаточное количество пищевых волокон, избегать переедания.
• Достаточная физическая активность.
• Диспансерное наблюдение: Регулярное наблюдение у врача-терапевта или гастроэнтеролога, особенно после инвазивных вмешательств.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи пациентам с хроническим панкреатитом осуществляется на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах. Стационарная помощь организуется по трехуровневой системе:

• Первый уровень: Консервативная терапия обострений, направление на более высокие уровни при необходимости специализированной помощи.
• Второй уровень: Паллиативные операции при обструкциях, лечение осложнений.
• Третий уровень: Высокотехнологичная медицинская помощь, резекционные операции, эндоваскулярные вмешательства, лечение сложных осложнений.

Тактика ведения пациента определяется врачом-терапевтом или гастроэнтерологом и включает: диагностику, определение этиологии и стадии ХП, диагностику недостаточности ПЖ, разработку плана лечения (консервативного, эндоскопического, хирургического), оценку прогноза.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при хроническом панкреатите включают:

• Своевременное определение активности амилазы в крови при обострении.
• УЗИ органов брюшной полости при постановке диагноза.
• Консультации хирурга и эндоскописта при стойкой боли или подозрении на осложнения.
• Назначение адекватной анальгетической терапии.
• Выполнение КТ с контрастированием для верификации диагноза (для медицинских организаций 3 уровня).
• Выполнение МРТ/МРХПГ при кистозных образованиях ПЖ (для медицинских организаций 3 уровня).
• ЭСПБЗ при подозрении на обструктивный панкреатит (для медицинских организаций 3 уровня).
• Определение уровня IgG4 при подозрении на аутоиммунный панкреатит (для медицинских организаций 3 уровня).
• Адекватная заместительная ферментная терапия.
• Оценка эффективности ЗФТ через 6 месяцев.
• Профилактика инфекционных осложнений перед хирургическими вмешательствами.
• Патологоанатомическое исследование операционного материала при хирургическом лечении.