Хронический гепатит В ХГВ у детей клинические рекомендации

Введение

Хронический гепатит В (ХГВ) представляет собой длительное (более 6 месяцев) воспалительное заболевание печени, вызываемое ДНК-содержащим вирусом гепатита B (HBV). Патология характеризуется значительным клиническим разнообразием — от бессимптомного носительства вируса до активных форм, которые могут прогрессировать до цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Учитывая системный характер инфекции, ХГВ является серьезной глобальной проблемой здравоохранения, требующей своевременной диагностики и адекватного ведения пациентов.

Этиология и патогенез

Возбудителем является вирус гепатита В из семейства Hepadnaviridae. Его вирион имеет сложную структуру, включающую внешнюю липопротеидную оболочку с поверхностным антигеном (HBsAg) — ключевым маркером инфекции, и внутренний капсид (HBcAg). Генетический материал вируса представлен релаксированной кольцевой ДНК.

Патогенез ХГВ уникален: сам вирус не оказывает прямого цитотоксического действия на клетки печени (гепатоциты). Повреждение органа является результатом иммунного ответа организма. После проникновения в гепатоцит вирусная ДНК трансформируется в стабильную мини-хромосому (кзкДНК), которая служит матрицей для репликации вируса и обеспечивает его пожизненную персистенцию. Иммунная система, распознавая вирусные антигены на поверхности инфицированных гепатоцитов, запускает Т-клеточный цитолиз, что приводит к некрозу и воспалению печеночной ткани. Характер и исход заболевания зависят от баланса между активностью вируса и силой иммунного ответа.

Эпидемиология

Источником инфекции является человек, больной острой или хронической формой гепатита В. Механизм передачи — парентеральный (гемоконтактный). Основные пути инфицирования:

• Вертикальный (перинатальный): от инфицированной матери ребенку во время родов. Это основной путь формирования хронической инфекции у детей.
• Горизонтальный: через небезопасные медицинские и немедицинские манипуляции (татуаж, пирсинг, инъекционное употребление наркотиков), незащищенные половые контакты и бытовые микротравмы.

Вирус HBV чрезвычайно устойчив во внешней среде и обладает высокой инфекционностью, что обуславливает его широкое распространение.

МКБ

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), заболевание кодируется как:
B18.1 – Хронический гепатит В без дельта-агента.

Классификация заболевания или состояния

Современная классификация ХГВ основана на сочетании серологических, вирусологических и биохимических показателей, отражающих фазу взаимодействия вируса и иммунной системы. Выделяют 5 фаз:

1. HBeAg-позитивная хроническая HBV-инфекция (фаза иммунной толерантности): высокий уровень ДНК HBV, но нормальные показатели АЛТ. Риск прогрессирования фиброза низкий.
2. HBeAg-позитивный хронический гепатит B (фаза иммунного клиренса): высокий уровень ДНК HBV и повышенный АЛТ, активное воспаление и прогрессирование фиброза.
3. HBeAg-негативная хроническая HBV-инфекция (фаза неактивного носительства): низкий или неопределяемый уровень ДНК HBV, нормальный АЛТ.
4. HBeAg-негативный хронический гепатит B (фаза реактивации): повышенные или колеблющиеся уровни ДНК HBV и АЛТ из-за мутаций вируса.
5. HBsAg-негативная фаза (оккультный гепатит В): HBsAg не определяется, но в крови или печени присутствует ДНК HBV.

Также заболевание классифицируют по степени фиброза печени (по шкале METAVIR от F0 до F4) и наличию осложнений.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ХГВ вариабельна. У детей, особенно при перинатальном инфицировании, заболевание часто протекает бессимптомно или малосимптомно. Единственным проявлением может быть увеличение печени (гепатомегалия).

В фазу активного гепатита могут появляться неспецифические симптомы: слабость, утомляемость, снижение аппетита, дискомфорт в правом подреберье. Желтуха, потемнение мочи и осветление кала встречаются реже и свидетельствуют о выраженной активности процесса. Внепеченочные проявления, такие как поражение почек (гломерулонефрит) или васкулиты, у детей регистрируются реже, чем у взрослых.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ХГВ является комплексной и включает:

• Сбор анамнеза: уточнение путей возможного инфицирования, вакцинального статуса.
• Физикальное обследование: оценка размеров печени и селезенки, выявление признаков декомпенсации (асцит, отеки).
• Лабораторная диагностика:
  • Серологические маркеры: основа диагностики. Определяют HBsAg, анти-HBs, анти-HBc (total, IgM), HBeAg, анти-HBe.
  • Молекулярно-генетические методы: количественное определение ДНК HBV методом ПЦР (вирусная нагрузка) — ключевой показатель для определения фазы болезни и показаний к терапии.
  • Биохимический анализ крови: оценка активности АЛТ, АСТ для определения степени повреждения печени, а также уровни билирубина, ЩФ, ГГТП.
  • Коагулограмма и белковые фракции: оценка синтетической функции печени.
• Инструментальная диагностика:
  • УЗИ органов брюшной полости: оценка структуры печени, селезенки, выявление признаков портальной гипертензии.
  • Эластометрия печени: неинвазивный метод оценки степени фиброза, являющийся современной альтернативой биопсии.
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): обязательна при циррозе для выявления варикозного расширения вен пищевода.

Лечение заболевания

Цель лечения — стойкое подавление репликации HBV для предотвращения прогрессирования заболевания до цирроза и ГЦК. Показания к противовирусной терапии (ПВТ) определяются на основе комбинации факторов: уровня ДНК HBV, активности АЛТ и степени фиброза.

• Противовирусная терапия: у детей препаратами выбора являются аналоги нуклеозидов/нуклеотидов. Рекомендуется назначение тенофовира (с 12 лет) как препарата первой линии с высоким барьером резистентности. Энтекавир и ламивудин могут рассматриваться как альтернативные варианты.
• Патогенетическая терапия: включает применение гепатопротекторов и препаратов урсодезоксихолевой кислоты при наличии холестаза.
• Симптоматическая терапия: направлена на коррекцию осложнений, таких как асцит (диуретики, ограничение соли) и печеночная недостаточность.

Медицинская реабилитация

Специализированные программы реабилитации для пациентов с ХГВ не разработаны. Основные рекомендации включают соблюдение щадящего режима, сбалансированное питание и регулярное диспансерное наблюдение. Санаторно-курортное лечение возможно вне фазы обострения заболевания.

Профилактика Хронического гепатита В (ХГВ) у детей

Профилактика является ключевым элементом борьбы с гепатитом В.

• Специфическая профилактика: наиболее эффективным методом является вакцинация. Плановая иммунизация всех новорожденных по схеме 0-1-6 месяцев включена в национальные календари прививок. Детям из групп риска (рожденным от HBsAg-позитивных матерей) проводится экстренная профилактика по расширенной схеме с одновременным введением специфического иммуноглобулина.
• Неспецифическая профилактика: включает скрининг донорской крови, использование одноразового или стерильного медицинского инструментария, соблюдение правил безопасного секса и борьбу с инъекционной наркоманией.

Организация медицинской помощи

Пациенты с ХГВ находятся под диспансерным наблюдением у врача-инфекциониста, гастроэнтеролога или педиатра в амбулаторных условиях. Госпитализация показана в случаях обострения заболевания, для проведения инвазивных диагностических процедур, инициации ПВТ или при развитии осложнений и декомпенсации функции печени.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи при ХГВ оценивается по полноте и своевременности выполнения ключевых диагностических и лечебных мероприятий. Основные критерии включают:

• Регулярный мониторинг биохимических показателей (АЛТ, АСТ) и вирусной нагрузки (ПЦР ДНК HBV).
• Ежегодное определение серологических маркеров для оценки фазы инфекции.
• Проведение неинвазивной оценки фиброза (эластометрия) с установленной периодичностью.
• Своевременный скрининг осложнений (УЗИ для раннего выявления ГЦК, ЭГДС при циррозе).
• Обоснованное назначение и адекватный мониторинг эффективности и безопасности противовирусной терапии.