Хронический бронхит клинические рекомендации

Введение

Хронический бронхит – это самостоятельное заболевание дыхательной системы, характеризующееся хроническим воспалением бронхов, не связанное с другими патологиями, и проявляющееся персистирующим кашлем с выделением мокроты на протяжении как минимум трех месяцев в году, в течение двух и более лет подряд. Это распространенное состояние, особенно среди определенных групп населения, требующее внимания медицинских специалистов для своевременной диагностики и эффективного лечения.

Этиология и патогенез

Основным фактором, провоцирующим развитие хронического бронхита, является длительное воздействие раздражающих веществ на слизистую оболочку бронхов. Ключевую роль играет табачный дым, как активное, так и пассивное курение. Загрязнение атмосферного воздуха, включая промышленные выбросы и бытовые поллютанты, а также профессиональные вредности (пыль, химические вещества) также существенно повышают риск развития заболевания. Неблагоприятные климатические условия, такие как холодный и сырой климат, и сезонные факторы, включая осенне-зимний период, могут способствовать обострениям. Вклад вносят и эндогенные факторы, такие как патология носоглотки, нарушения носового дыхания, частые респираторные инфекции, снижение местного иммунитета и генетическая предрасположенность.

Патогенез хронического бронхита характеризуется воспалительной реакцией в бронхиальном дереве, которая приводит к гиперплазии бокаловидных клеток и бронхиальных желез, усилению секреции слизи и изменению ее реологических свойств. Слизь становится более вязкой, что нарушает мукоцилиарный клиренс – естественный механизм очищения дыхательных путей. Воспаление и повреждение слизистой оболочки бронхов также приводят к отеку, нарушению барьерной функции и, в дальнейшем, к метаплазии эпителия. Нарушение дренажной функции бронхов обусловлено спазмом гладкой мускулатуры, гиперсекрецией и изменением свойств слизи, метаплазией эпителия, воспалительным отеком и аллергическими реакциями.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные о распространенности хронического бронхита варьируют в зависимости от региона и методологии исследований. В различных популяционных исследованиях отмечается значительный разброс показателей распространенности кашля и продукции мокроты, которые являются основными симптомами хронического бронхита. В Российской Федерации, по данным отдельных исследований, распространенность хронического бронхита может достигать 10-20%. Важно учитывать, что многие эпидемиологические исследования фокусируются на симптомах, а не на верифицированном диагнозе хронического бронхита, что может влиять на точность статистики.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) хронический бронхит кодируется в рубрике J40-J42:

• J40 Бронхит, не уточненный как острый или хронический
• J41 Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
  • J41.0 Простой хронический бронхит
  • J41.1 Слизисто-гнойный хронический бронхит
  • J41.8 Смешанный простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
• J42 Хронический бронхит неуточненный

Классификация заболевания или состояния

Хронический бронхит классифицируется по нескольким критериям:

I. Функциональная характеристика:

• Необструктивный хронический бронхит (без признаков обструкции дыхательных путей).
• Обструктивный хронический бронхит (с наличием бронхообструктивного синдрома).

II. Характер воспаления:

• Катаральный хронический бронхит (преобладание серозного воспаления).
• Слизисто-гнойный хронический бронхит (наличие слизистого и гнойного компонента в мокроте).
• Гнойный хронический бронхит (преобладание гнойного воспаления).

III. Степень тяжести течения:

• Легкая степень.
• Средняя степень.
• Тяжелая степень.

IV. Фаза заболевания:

• Фаза обострения.
• Фаза нестойкой ремиссии (стихающее обострение).
• Фаза клинической ремиссии.

Клиническая картина заболевания или состояния

Ключевым клиническим проявлением хронического бронхита является кашель с продукцией мокроты. Характер кашля может варьироваться по времени возникновения (утро, день, ночь), периодичности, характеру (продуктивный или непродуктивный), интенсивности, звучности и продолжительности. Для хронического бронхита типичен хронический продуктивный кашель, продолжающийся не менее 3 месяцев в году, в течение двух и более лет.

Важно отметить, что хронический бронхит может сочетаться с другими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы и почек, что необходимо учитывать при диагностике и лечении. В некоторых случаях пациенты могут проглатывать мокроту, затрудняя оценку ее объема и характера. В таких ситуациях важно тщательно собирать анамнез.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика хронического бронхита основывается на следующих критериях:

1. Кашлевой анамнез: Наличие продуктивного или малопродуктивного кашля в течение не менее 3 месяцев в году, на протяжении 2 и более лет.
2. Исключение других заболеваний бронхолегочной системы: Важно исключить туберкулез, бронхоэктатическую болезнь, пневмонию, бронхиальную астму, рак легкого и другие заболевания, которые могут быть причиной хронического кашля.
3. Оценка функции внешнего дыхания (ФВД): Спирометрия проводится для исключения обструкции дыхательных путей, характерной для хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). При хроническом бронхите вне обострения показатели ФВД, как правило, в пределах нормы или незначительно изменены, в отличие от ХОБЛ, где отмечается стойкое ограничение воздушного потока.

Дифференциальная диагностика хронического бронхита проводится с широким спектром заболеваний, сопровождающихся хроническим кашлем, включая бронхиальную астму, туберкулез, рак легкого, сердечную недостаточность, ХОБЛ, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), постинфекционный кашель и другие состояния. Тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, рентгенография органов грудной клетки и, при необходимости, дополнительные исследования (КТ ОГК, исследование ФВД с бронхолитическим тестом, эзофагогастроскопия и др.) позволяют установить правильный диагноз.

Особое внимание следует уделять дифференциации хронического бронхита и ХОБЛ, учитывая схожесть факторов риска и клинических проявлений. Спирометрия с бронхолитической пробой является ключевым методом для разграничения этих состояний.

Лечение заболевания

Лечение хронического бронхита направлено на уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и предотвращение обострений. Основные направления терапии включают:

1. Немедикаментозная терапия:

   • Отказ от курения: Крайне важная мера, приводящая к значительному улучшению симптомов и замедлению прогрессирования заболевания.
   • Избегание аэроирритантов: Устранение или минимизация воздействия профессиональных и бытовых раздражающих веществ.

2. Медикаментозная терапия:

   • Муколитические препараты: Применяются для разжижения мокроты и облегчения ее отхождения (амброксол, бромгексин, карбоцистеин, ацетилцистеин, эрдостеин). Также могут использоваться комбинированные растительные препараты.
   • Противокашлевые препараты: В отдельных случаях, при выраженном непродуктивном кашле, могут быть назначены противокашлевые средства центрального действия.
   • Бронходилататоры: В стабильном состоянии бронходилататоры (бета2-агонисты, антихолинергические средства) могут применяться для облегчения кашля и улучшения отхождения мокроты. Однако, рутинное использование теофиллина и системных глюкокортикостероидов не рекомендуется в стабильной фазе.
   • Антибиотики: Антибактериальная терапия не показана при стабильном течении хронического бронхита. Антибиотики назначаются при обострениях, связанных с бактериальной инфекцией, на основании критериев Анthonisen. Препаратами выбора являются амоксициллин, пероральные цефалоспорины III поколения, амоксициллин/клавуланат, "респираторные" фторхинолоны.

3. Лечение обострений: Обострения хронического бронхита требуют комплексного подхода, включающего антибиотикотерапию (при наличии бактериальной инфекции), бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, ипратропия бромид), и в отдельных случаях - короткий курс системных глюкокортикостероидов (при наличии бронхообструктивного синдрома). Кислородотерапия при неосложненном обострении хронического бронхита, как правило, не требуется.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль в улучшении состояния пациентов с хроническим бронхитом, особенно для физически неактивных пациентов с частыми обострениями. Программы реабилитации могут включать:

• Физические тренировки: Улучшение переносимости физической нагрузки, уменьшение одышки. Рекомендуются занятия на беговой дорожке, велоэргометре, скандинавская ходьба.
• Тренировка дыхательной мускулатуры: Использование дыхательных тренажеров.
• Обучение пациентов: Предоставление информации о заболевании, методах самопомощи, важности отказа от курения.
• Психологическая поддержка: Коррекция тревоги и депрессии, связанных с заболеванием.
• Нутритивная поддержка: Оценка и коррекция питания.

Профилактика Хронического бронхита

Профилактика хронического бронхита включает первичные и вторичные меры.

• Первичная профилактика: Направлена на предотвращение развития заболевания. Ключевым моментом является исключение воздействия факторов риска, в первую очередь, отказ от курения и избегание пассивного курения, снижение воздействия промышленных и бытовых поллютантов, использование средств индивидуальной защиты на вредных производствах.
• Вторичная профилактика: Направлена на предотвращение прогрессирования заболевания и обострений у пациентов с установленным диагнозом. Включает те же меры, что и первичная профилактика, а также своевременное лечение обострений, санацию очагов хронической инфекции, и вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции. Вакцинация снижает риск респираторных инфекций и их осложнений, включая обострения хронического бронхита.

Организация медицинской помощи

Диагностика и лечение хронического бронхита осуществляются врачами-терапевтами, врачами общей практики (семейными врачами). При необходимости привлекаются врачи-пульмонологи и другие специалисты для консультаций и дифференциальной диагностики. Лечение обострений, как правило, проводится в амбулаторных условиях. Госпитализация в дневной стационар может быть показана для проведения дополнительных обследований, при неэффективности амбулаторной терапии или обострении сопутствующих заболеваний. Плановая и неотложная госпитализация в круглосуточный стационар для пациентов с хроническим бронхитом не предусмотрена.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при хроническом бронхите включают оценку выполнения ключевых диагностических и лечебных мероприятий на этапах постановки диагноза и лечения обострения. К таким критериям относятся:

• Проведение физикального осмотра.
• Оценка индекса курящего человека.
• Оценка характера кашля.
• Оценка частоты обострений.
• Пульсоксиметрия.
• Исследование ФВД (спирометрия).
• Рентгенография легких.
• Электрокардиограмма (по показаниям).
• Рекомендации по отказу от курения.
• Назначение бронходилататоров и муколитиков.
• Рекомендация вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции.
• Выполнение общего анализа крови и С-реактивного белка при обострении.
• Проведение антибактериальной терапии при обострении по показаниям.