Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов клинические рекомендации

Введение

Хронический болевой синдром (ХБС) – это состояние, которое выходит за рамки простого симптома заболевания и представляет собой сложный психофизиологический феномен. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет боль как "неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения". Хроническая боль, в отличие от острой, теряет свою сигнальную функцию и становится самостоятельным заболеванием, характеризующимся длительностью более трех месяцев. Современное понимание ХБС подчеркивает его отличие от острой боли не только по продолжительности, но и по механизмам формирования и воздействия на организм.

Этиология и патогенез

Хронический болевой синдром рассматривается как самостоятельная нозологическая единица, утратившая защитную функцию, присущую острой боли. В основе патогенеза лежит трансформация острой боли в хроническую, обусловленная стойкими изменениями в периферической и центральной нервной системе. Длительная ноцицептивная стимуляция приводит к формированию очагов гипервозбудимости нейронов на различных уровнях ЦНС. Этот процесс включает в себя нарушение механизмов нейронального торможения, повышение возбудимости нейронов и активацию "молчащих" синапсов, что способствует формированию устойчивого очага патологической активности. В результате возникают функциональные, структурные и нейропластические изменения в головном и спинном мозге, поддерживающие болевой синдром даже после устранения первоначальной причины.

Особое место занимает боль, обусловленная злокачественными новообразованиями (ЗНО). Опухолевый рост вызывает компрессию и инфильтрацию окружающих тканей, включая нервные структуры, что приводит к ноцицептивной (висцеральной и соматической) и нейропатической боли. Опухолевые клетки продуцируют алгогенные вещества, такие как эндотелин, простагландины и фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α), повышающие чувствительность ноцицепторов. Местный ацидоз, вызванный выделением ионов водорода, и протеолитические ферменты, также способствуют развитию болевого синдрома. Метастатическое поражение костей вызывает деструкцию костной ткани, патологические переломы и микропереломы, что также является источником интенсивной боли.

В зависимости от механизма возникновения выделяют несколько типов боли:

• Ноцицептивная боль возникает в результате активации ноцицепторов при повреждении тканей (кожи, костей, мышц, внутренних органов) или воздействии болезненных стимулов. Она хорошо локализована и может быть описана как острая, тупая, пульсирующая, давящая и т.д. Различают соматическую (поверхностную и глубокую) и висцеральную ноцицептивную боль.
• Нейропатическая боль обусловлена повреждением или заболеванием соматосенсорной нервной системы на любом уровне (периферическом или центральном). Характеризуется жгучим, стреляющим характером, ощущением "удара током", часто сопровождается нарушениями чувствительности в зоне боли (онемение, гиперестезия, аллодиния).
• Ноципластическая (дисфункциональная) боль возникает при отсутствии явного повреждения тканей или нервной системы. В основе лежит нарушение процессов обработки болевой информации в ЦНС. Типичные примеры – фибромиалгия, головная боль напряжения, некоторые виды психогенной боли.

Эпидемиология

Хроническая боль является распространенной проблемой здравоохранения, затрагивающей значительную часть населения. Распространенность ХБС варьирует в зависимости от популяции и используемых критериев диагностики, но в целом оценивается на уровне 20-30% взрослого населения. Хроническая боль может быть следствием различных заболеваний, включая:

• Хронические неинфекционные заболевания: онкологические, сердечно-сосудистые, неврологические, эндокринные, ревматические, психиатрические и другие.
• Заболевания, угрожающие жизни: злокачественные новообразования, ВИЧ/СПИД, где боль может быть как острой, так и хронической.

По данным ВОЗ, распространенность боли при различных заболеваниях весьма высока:

• Онкологические заболевания: 35–96%
• Сердечно-сосудистые заболевания: 41–77%
• Почечная недостаточность: 47–50%
• Хронические обструктивные болезни легких: 34–77%
• ВИЧ/СПИД: 63–80%
• Цирроз печени: 67%
• Рассеянный склероз: 43%
• Болезнь Паркинсона: 82%
• Болезнь Альцгеймера и другие деменции: 47%
• Ревматоидный артрит: 89%
• Сахарный диабет: 64%
• Мультирезистентный туберкулез: 90%

Особую группу составляют онкологические пациенты, среди которых ХБС является одним из наиболее частых и мучительных симптомов. Прогнозируется увеличение заболеваемости и смертности от ЗНО в будущем, что приведет к росту числа пациентов, нуждающихся в эффективном обезболивании.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) боль, не классифицированная в других рубриках, кодируется как R52:

• R52.1 – Постоянная некупирующаяся боль
• R52.2 – Другая постоянная боль

Важно отметить, что код R52 используется как дополнительный к коду основного заболевания, вызвавшего болевой синдром. При оказании паллиативной помощи (код Z51.5) допускается назначение лекарственных препаратов off-label, что расширяет возможности терапии ХБС у данной категории пациентов.

Классификация

Существует несколько классификаций боли, используемых в клинической практике:

• По патофизиологическому механизму:
  • Ноцицептивная (соматическая, висцеральная)
  • Нейропатическая (периферическая, центральная)
  • Ноципластическая (дисфункциональная)
• По временному фактору:
  • Острая
  • Хроническая (или персистирующая)
  • Прорывная боль (эпизоды усиления боли на фоне контролируемой хронической боли)
• По этиологии:
  • Онкологическая
  • Неонкологическая (значение для выбора терапии ограничено при паллиативной помощи)
• По анатомической локализации: (головная боль, боль в спине, и т.д.) - классификация по локализации не всегда определяет тактику лечения.

Наиболее важной для выбора лечебной стратегии является классификация по патофизиологическому механизму.

Клиническая картина

Хронический болевой синдром оказывает системное воздействие на организм, вызывая ряд патологических реакций. Хроническая боль приводит к хроническому стрессу, активации симпатоадреналовой системы, что проявляется выбросом катехоламинов, тахикардией, артериальной гипертензией, тахипноэ, повышением тонуса скелетных мышц. Длительное существование боли ведет к дезадаптации организма, нарушению сна, снижению аппетита, развитию депрессии, психосоматических расстройств и нутритивной недостаточности. В результате формируется синдром системной воспалительной реакции, угнетается иммунитет, нарушается нейро-эндокринно-иммунное взаимодействие, что усугубляет течение основного заболевания и снижает качество жизни пациентов, вплоть до суицидальных мыслей.

Диагностика

Диагностика хронического болевого синдрома основывается на комплексной оценке жалоб пациента, анамнеза заболевания и физикального обследования. Субъективный характер боли требует применения специальных шкал для оценки интенсивности болевых ощущений.

Критерии установления диагноза ХБС:

• Жалобы пациента на боль.
• Подтверждение наличия боли по шкалам оценки.
• Длительность боли более 3 месяцев.
• Наличие эмоционального дистресса и/или нарушений функциональной активности, связанных с болью.

Методы диагностики:

• Сбор анамнеза: Выяснение локализации, характера, интенсивности, продолжительности боли, факторов, усиливающих и облегчающих боль, эффективности ранее проводимого лечения, влияния боли на сон, активность и аппетит.
• Физикальное обследование: Оценка интенсивности боли с использованием шкал (Визуальная Аналоговая Шкала – ВАШ, Нумерологическая Оценочная Шкала – НОШ, шкала лиц Wong-Baker для пациентов с когнитивными нарушениями). Оценка локализации, характера и типа боли (ноцицептивная, нейропатическая, ноципластическая, смешанная). Регулярная оценка боли в динамике при каждом осмотре.
• Скрининговые опросники: Для выявления нейропатической боли используется диагностический опросник DN4 (Diagnostic Neuropathic 4 questions). Сумма баллов ≥ 4 свидетельствует о высокой вероятности нейропатической боли.
• Инструментальные и лабораторные исследования: Не имеют решающего значения в диагностике ХБС и выборе обезболивающей терапии у паллиативных пациентов. Используются для выявления основного заболевания, являющегося источником боли, и исключения других причин боли.

Лечение

Лечение хронического болевого синдрома носит комплексный и мультидисциплинарный характер. Основная цель - достижение адекватного обезболивания, улучшение качества жизни пациента и минимизация побочных эффектов терапии.

Основные принципы фармакотерапии ХБС:

• Индивидуальный подход: Выбор анальгетика, дозы и пути введения определяется интенсивностью боли, патофизиологическим механизмом, сопутствующими заболеваниями и индивидуальными особенностями пациента.
• Своевременность: Обезболивание следует начинать как можно раньше, не дожидаясь усиления боли.
• Регулярность: Анальгетики назначаются регулярно, "по часам", с учетом периода полувыведения препарата.
• Постепенное повышение дозы ("по восходящей"): Начинают с наименее сильных анальгетиков, постепенно переходя к более сильным при неэффективности предыдущей ступени. Однако, при сильной боли возможно немедленное назначение сильных опиоидов, начиная с низких доз и титруя до эффективной.
• Неинвазивность: Предпочтение отдается неинвазивным путям введения (пероральный, трансдермальный). Инъекции ограничиваются случаями, когда пероральный прием невозможен или требуется быстрое обезболивание.
• Детализация: Тщательный мониторинг эффективности и безопасности терапии, ведение дневника боли пациентом.

Фармакологические группы препаратов для лечения ХБС:

• Неопиоидные анальгетики: Парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Эффективны при слабой и умеренной боли. НПВП следует применять с осторожностью, учитывая риск побочных эффектов (ЖКТ, сердечно-сосудистые, почечные).
• Опиоидные анальгетики: Основная группа препаратов для лечения умеренной и сильной хронической боли. Различают слабые (трамадол, кодеин) и сильные опиоиды (морфин, оксикодон, фентанил, тапентадол, бупренорфин). Выбор опиоида зависит от интенсивности боли и предыдущего опыта опиоидной терапии. Начинают с титрования дозы, добиваясь адекватного обезболивания с минимальными побочными эффектами. Возможна ротация опиоидов при неэффективности или плохой переносимости препарата. Опиоиды применяются как для базисной терапии, так и для купирования прорывной боли (эпизодов усиления боли).
• Адъювантные анальгетики: Препараты различных фармакологических групп, усиливающие обезболивающий эффект основных анальгетиков или воздействующие на патогенетические механизмы боли. К ним относятся:
  • Противоэпилептические препараты (габапентин, прегабалин, карбамазепин) – первая линия терапии нейропатической боли.
  • Антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин) – первая линия терапии нейропатической боли, особенно при наличии депрессивных расстройств.
  • Глюкокортикостероиды – при компрессионных болевых синдромах, перитуморальном отеке.
  • Миорелаксанты центрального действия – при мышечных спазмах.
  • Анксиолитики, снотворные, антигистаминные препараты – для симптоматической терапии, улучшения сна, уменьшения тревоги.
  • Бисфосфонаты – при костных метастазах.

Лечение осложнений опиоидной терапии:

• Запор: Обязательное назначение слабительных средств (осмотических, контактных, размягчающих каловые массы) на весь период опиоидной терапии.
• Тошнота и рвота: Противорвотные препараты (метоклопрамид, галоперидол) назначаются при необходимости, обычно в начале терапии опиоидами.
• Сонливость, когнитивные нарушения: Снижение дозы опиоида или ротация опиоида при сохранении адекватного обезболивания или недостаточном контроле боли.

Терапия нейропатической боли:

• Первая линия: Противоэпилептические препараты (габапентин, прегабалин, карбамазепин), антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин).
• Вторая линия: Опиоиды (трамадол, тапентадол, оксикодон, морфин).
• Третья линия: Местные анестетики (пластырь с лидокаином), ботулинический токсин типа А (ограниченно).
• Дополнительные средства: Клонидин, клоназепам (при Z51.5).

Обезболивание в последние часы жизни:

В терминальной стадии заболевания важно продолжать обезболивание, не снижая дозу опиоидов без необходимости. При рефрактерной боли рассматривается вопрос о медикаментозной седации с использованием нейролептиков, бензодиазепинов, барбитуратов, пропофола (при Z51.5) по решению врачебной комиссии.

Немедикаментозное лечение:

• Физическая активность: Умеренные физические нагрузки, движение, смена деятельности.
• Релаксация: Техники релаксации, психологическая разгрузка, хобби.
• Психотерапия: Когнитивно-поведенческая терапия, обучение стратегиям преодоления боли.

Сочетание фармакологических и немедикаментозных методов (мультимодальная терапия) является наиболее эффективным подходом к лечению хронической боли.

Медицинская реабилитация

Реабилитация при ХБС направлена на восстановление функциональной активности, улучшение психоэмоционального состояния и повышение качества жизни. Включает в себя физическую терапию, лечебную физкультуру, психологическую помощь и социальную поддержку. Санаторно-курортное лечение может быть рассмотрено на этапе реабилитации, при отсутствии противопоказаний.

Профилактика Хронического болевого синдрома

Профилактика хронического болевого синдрома заключается в своевременном и адекватном лечении острой боли, активном выявлении и лечении заболеваний, способных привести к хронизации боли, а также психологической поддержке пациентов, склонных к развитию хронической боли.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи пациентам с ХБС осуществляется на различных уровнях системы здравоохранения: первичная медико-санитарная помощь, специализированная, паллиативная, скорая медицинская помощь. Назначение лекарственных препаратов, включая наркотические и психотропные вещества, регламентируется действующими нормативными актами. Обеспечена доступность обезболивающей терапии на дому и в стационарных условиях. Рецепты на наркотические препараты могут быть оформлены на дому, количество выписываемых препаратов для паллиативных пациентов может быть увеличено. Предусмотрен контроль качества оказания медицинской помощи пациентам с ХБС. Госпитализация в отделения паллиативной помощи и хосписы осуществляется по показаниям, таким как некупируемый болевой синдром, необходимость подбора схемы обезболивания.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ХБС включают:

1. Динамическая оценка интенсивности боли по шкалам оценки (ежедневно в стационаре, при каждом посещении в амбулаторных условиях).
2. Регулярное введение обезболивающего препарата с учетом фармакокинетики.
3. Назначение обезболивающих препаратов в неинвазивных формах (при возможности).
4. Назначение слабительных средств при приеме опиоидов (при отсутствии противопоказаний).
5. Назначение противорвотных препаратов при тошноте и рвоте на фоне опиоидной терапии.