Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия клинические рекомендации

Введение

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия (ХВДП) представляет собой гетерогенную группу приобретенных иммуноопосредованных невропатий, характеризующихся хроническим прогрессирующим или рецидивирующим течением. В основе заболевания лежит демиелинизация периферических нервов, приводящая к нарушению проводимости нервного импульса. ХВДП является важной проблемой в неврологии из-за своей потенциальной инвалидизации и необходимости длительного лечения. Своевременная диагностика и адекватная терапия играют ключевую роль в улучшении прогноза и качества жизни пациентов.

Этиология и патогенез

Этиология ХВДП до конца не выяснена, однако ведущая роль отводится дизиммунным механизмам. Патогенез заболевания включает как клеточно-опосредованные, так и гуморальные иммунные реакции, направленные против миелина периферических нервов. Клеточный иммунитет проявляется инфильтрацией нервов Т-лимфоцитами и макрофагами, а также продукцией провоспалительных цитокинов. Гуморальный иммунитет характеризуется отложением иммуноглобулинов и комплемента на шванновских клетках и миелине, а также наличием аутоантител, в том числе к нодальным и паранодальным белкам, таким как нейрофасцин-140, 155, 186, контактин-1 и контактин-ассоциированный белок 1. Выявление антител к паранодальным белкам может указывать на более тяжелое течение заболевания и худший ответ на стандартную иммунотерапию.

Эпидемиология

ХВДП относится к редким (орфанным) заболеваниям. Распространенность в мире варьируется от 1 до 9 случаев на 100 000 населения. Средний возраст начала заболевания составляет около 50 лет, но ХВДП может развиться в любом возрасте. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 2:1. В Российской Федерации, по различным оценкам, распространенность ХВДП колеблется от 1 до 3 случаев на 100 000 населения, хотя некоторые региональные исследования указывают на более высокие показатели, особенно при учете сенсорных вариантов заболевания. Необходимы дальнейшие эпидемиологические исследования для уточнения распространенности ХВДП в России.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ХВДП кодируется следующим образом:

• G61.8 - Другие воспалительные полиневропатии
• G61.9 - Воспалительная полиневропатия неуточненная
• G62.8 - Другие уточненные полиневропатии
• G62.9 - Полиневропатия неуточненная

Эти коды охватывают различные формы воспалительных полиневропатий, включая ХВДП, и используются для статистического учета и классификации заболеваний.

Классификация заболевания или состояния

Клинические варианты ХВДП разнообразны, что отражает гетерогенность заболевания. Основные клинические формы включают:

1. Типичная ХВДП: Наиболее распространенная форма, характеризующаяся симметричным вялым тетрапарезом и сенсорными нарушениями.
2. Мультифокальная ХВДП (синдром Льюиса-Самнера): Асимметричное поражение нервов, часто с преимущественным вовлечением верхних конечностей, имитирующее множественную мононейропатию.
3. Сенсорная ХВДП: Преимущественное поражение чувствительных волокон, проявляющееся сенсорной атаксией и полиневритическими нарушениями чувствительности при минимальной мышечной слабости.
4. Дистальная ХВДП: Поражение преимущественно дистальных отделов конечностей (кистей и стоп) с симметричным сенсомоторным дефицитом.
5. Моторная ХВДП: Преимущественное поражение двигательных волокон с минимальными сенсорными нарушениями.
6. Фокальная ХВДП: Ограниченное поражение плечевого или пояснично-крестцового сплетения или отдельных периферических нервов.

Выделение клинических вариантов ХВДП имеет важное значение для определения тактики лечения и прогноза, поскольку различные формы могут отличаться по иммунопатогенезу и ответу на терапию.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ХВДП варьирует в зависимости от клинической формы, но общими признаками являются:

• Моторные нарушения: Симметричная или асимметричная мышечная слабость, преимущественно в проксимальных и дистальных отделах конечностей, приводящая к вялому тетрапарезу.
• Сенсорные нарушения: Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности по полиневритическому типу ("перчатки и носки"), сенситивная атаксия, тремор.
• Рефлексы: Снижение или выпадение сухожильных рефлексов.

Для типичной ХВДП характерно симметричное поражение, в то время как мультифокальная форма проявляется асимметрично. Сенсорные варианты характеризуются преимущественно чувствительными нарушениями. В тяжелых случаях возможно вовлечение дыхательной мускулатуры и черепных нервов. Вегетативные нарушения и нейропатическая боль не являются типичными для ХВДП, но могут присутствовать в некоторых случаях. Течение заболевания может быть прогрессирующим или рецидивирующим, с нарастанием симптомов более 8 недель. Острое начало, имитирующее синдром Гийена-Барре (СГБ), также возможно, но диагноз ХВДП устанавливается при хроническом течении более 8 недель или при рецидивирующем течении.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ХВДП основывается на сочетании клинических, электрофизиологических, лабораторных и инструментальных данных.

Основные методы диагностики:

• Анамнез и физикальное обследование: Выявление прогрессирующей мышечной слабости и сенсорных нарушений более 8 недель, оценка неврологического статуса.
• Электронейромиография (ЭНМГ): Ключевой метод, выявляющий признаки демиелинизации периферических нервов: снижение скорости распространения возбуждения, увеличение дистальных латентностей, блокады проведения.
• Анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ): Характерно повышение уровня белка в ЦСЖ при нормальном или незначительно повышенном цитозе (белково-клеточная диссоциация).
• Лабораторные исследования: Общий и биохимический анализ крови, исключение других причин полинейропатии (диабет, дефицит витаминов, инфекции, парапротеинемии). Исследование на моноклональность легких цепей иммуноглобулинов.
• Инструментальные методы:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических нервов: Выявление увеличения размеров нервов, что является поддерживающим диагностическим критерием.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) сплетений: Визуализация утолщения и усиления сигнала от нервных сплетений, также является поддерживающим критерием.
  • Биопсия периферического нерва: В редких случаях для подтверждения диагноза и исключения других заболеваний, выявляет демиелинизацию, ремиелинизацию, "луковичные головки" и воспалительные инфильтраты.

Диагноз ХВДП устанавливается на основании критериев Европейской академии неврологии/Общества периферических нервов (EAN/PNS). Важно проводить дифференциальную диагностику с другими неврологическими заболеваниями, включая другие полинейропатии, миопатии и заболевания центральной нервной системы.

Лечение заболевания

Лечение ХВДП направлено на иммуномодуляцию и иммуносупрессию для снижения активности аутоиммунного процесса и восстановления функции нервов.

Патогенетическая терапия первой линии:

• Внутривенная высокодозная иммунотерапия (ВВИТ) иммуноглобулином человека нормальным: Препарат выбора для многих пациентов, особенно при сахарном диабете и различных клинических вариантах ХВДП. Эффективен и относительно безопасен.
• Глюкокортикоиды (ГК): Также эффективны, но имеют больший спектр побочных эффектов при длительном применении. Предпочтительны пероральные формы преднизолона или пульс-терапия метилпреднизолоном. Не рекомендуются при моторной форме ХВДП.
• Плазмаферез: Эффективен в краткосрочной перспективе, особенно при остром дебюте или быстром прогрессировании заболевания. Часто используется как терапия "моста" перед началом длительной иммунотерапии.

При неэффективности одного метода первой линии возможен переход на другой или комбинированная терапия.

Патогенетическая терапия второй линии:

• Ритуксимаб: Рассматривается при рефрактерных формах ХВДП к терапии первой линии.

Другие иммуносупрессивные препараты (азатиоприн, циклоспорин, циклофосфамид, метотрексат, микофенолата мофетил, интерферон бета-1а) могут быть использованы в отдельных случаях, но доказательная база для их применения менее убедительна.

Симптоматическая терапия:

• Обезболивание: Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) при ноцицептивной боли. При нейропатической боли - антиконвульсанты (габапентин, прегабалин), антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин).
• Уход за малоподвижными пациентами: Профилактика пролежней, пневмонии, контрактур, тромбозов.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является неотъемлемой частью комплексного лечения ХВДП и направлена на восстановление двигательных функций, улучшение качества жизни и адаптацию пациентов к повседневной жизни.

Основные методы медицинской реабилитации:

• Лечебная физкультура (ЛФК): Индивидуальные и групповые занятия, направленные на укрепление мышц, улучшение координации и баланса. Аэробные и силовые упражнения.
• Физиотерапия: Электростимуляция, магнитотерапия, массаж.
• Адаптация к условиям макросреды: Использование вспомогательных устройств (ортезы, трости, инвалидные коляски), обучение навыкам самообслуживания.
• Клинико-психологическая адаптация: Психологическая поддержка, коррекция депрессии и тревоги, связанных с хроническим заболеванием и инвалидизацией.

Реабилитация должна быть непрерывной и поддерживающей на протяжении всего течения заболевания. Санаторно-курортное лечение при ХВДП не разработано, но медицинская реабилитация в санаторных условиях при наличии лицензии может быть полезна.

Профилактика Хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии

Специфических методов профилактики ХВДП не существует, поскольку этиология заболевания до конца не известна. Ранняя диагностика и своевременное начало патогенетической терапии являются ключевыми факторами, позволяющими замедлить прогрессирование заболевания и предотвратить развитие инвалидизации.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с ХВДП включает:

• Диагностика и лечение: В неврологических отделениях стационаров и дневных стационарах.
• Медицинская реабилитация: В реабилитационных центрах, отделениях восстановительного лечения, санаторно-курортных организациях (при наличии лицензии).
• Диспансерное наблюдение: Регулярные осмотры врача-невролога для оценки динамики заболевания, коррекции терапии и реабилитационных мероприятий.
• Экспертиза трудоспособности: Направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ) для определения группы инвалидности при стойкой утрате трудоспособности.
• Госпитализация: Экстренная - при остром или подостром дебюте, быстром прогрессировании, дыхательной недостаточности. Плановая - для диагностики, начала или коррекции патогенетической терапии, реабилитации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ХВДП включают:

1. Сопоставление результатов опроса и физикального обследования с диагностическими критериями ХВДП EAN/PNS, 2021.
2. Проведение лабораторных исследований для дифференциальной диагностики.
3. Исследование моноклональности легких цепей иммуноглобулинов.
4. Выполнение общего анализа спинномозговой жидкости (при необходимости).
5. Проведение электронейромиографии стимуляционной.
6. Сопоставление результатов ЭНМГ с электродиагностическими критериями ХВДП EAN/PNS, 2021.
7. Выполнение УЗИ периферических нервов (при необходимости).
8. Выполнение МРТ сплетений (при необходимости).
9. Выполнение биопсии периферического нерва (в отдельных случаях).
10. Установление диагноза ХВДП согласно критериям EAN/PNS с указанием категории диагноза.
11. Проведение дифференциальной диагностики с другими неврологическими заболеваниями.
12. Назначение патогенетической терапии первой линии (ВВИТ или ГК).
13. Проведение плазмафереза при неэффективности ВВИТ или ГК.
14. Назначение препаратов патогенетической терапии второй линии при неэффективности первой линии.
15. Оценка эффективности патогенетической терапии с применением шкал NIS, INCAT, I-RODS и CDAS.
16. Назначение симптоматической и немедикаментозной терапии при необходимости.
17. Проведение медицинской реабилитации.
18. Проведение диспансерного наблюдения у врача-невролога.