Хроническая сердечная недостаточность клинические рекомендации

Введение: Хроническая сердечная недостаточность – определение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это клинический синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердца, при котором сердце не способно обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей в соответствии с метаболическими потребностями организма в покое или при физической нагрузке. Это состояние характеризуется комплексом симптомов, таких как одышка, утомляемость и отеки, и часто сопровождается снижением качества жизни и сокращением продолжительности жизни пациентов. ХСН – серьезная медико-социальная проблема, требующая комплексного подхода к диагностике и лечению.

Этиология и патогенез хронической сердечной недостаточности

Развитие ХСН является сложным процессом, обусловленным взаимодействием множества этиологических факторов и патофизиологических механизмов.

Основные этиологические факторы ХСН включают:

• Ишемическая болезнь сердца (ИБС): Инфаркт миокарда и хроническая ишемия миокарда являются наиболее частыми причинами развития ХСН, приводя к повреждению и дисфункции миокарда.
• Артериальная гипертензия: Длительная повышенная нагрузка на сердце приводит к гипертрофии левого желудочка, а затем к его диастолической и систолической дисфункции.
• Кардиомиопатии: Различные формы кардиомиопатий (дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная) первично поражают миокард, нарушая его сократительную способность.
• Пороки сердца: Врожденные и приобретенные пороки клапанов сердца создают гемодинамическую перегрузку, приводя к развитию ХСН.
• Миокардиты: Воспалительные заболевания миокарда, вызванные инфекционными агентами или аутоиммунными процессами, могут вызвать повреждение и дисфункцию сердечной мышцы.
• Нарушения ритма сердца: Тахиаритмии и брадиаритмии могут способствовать развитию или усугублению ХСН.
• Другие факторы: Сахарный диабет, ожирение, хроническая болезнь почек, злоупотребление алкоголем, токсическое воздействие лекарственных препаратов и другие факторы могут играть роль в развитии ХСН.

Патогенез ХСН многофакторный и включает в себя следующие ключевые механизмы:

• Систолическая дисфункция: Снижение сократительной способности миокарда, приводящее к уменьшению сердечного выброса и неадекватному кровоснабжению органов.
• Диастолическая дисфункция: Нарушение расслабления и наполнения левого желудочка, приводящее к повышению давления наполнения и застою в малом круге кровообращения.
• Нейрогуморальная активация: Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), симпатоадреналовой системы (САС) и эндотелиальной дисфункции. Эти системы, изначально направленные на поддержание гемодинамики, при хронической активации становятся дезадаптивными и способствуют прогрессированию ХСН.
• Ре́моделирование сердца: Изменения в структуре и функции сердца, включая гипертрофию, дилатацию и фиброз миокарда, которые усугубляют дисфункцию сердца и прогрессирование ХСН.

Эпидемиология хронической сердечной недостаточности

ХСН является распространенным заболеванием с высокой медико-социальной значимостью.

• Распространенность: По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в общей популяции составляет 1-2%, увеличиваясь до 10% и более среди лиц старше 70 лет. В России распространенность ХСН также соответствует мировым тенденциям.
• Заболеваемость: Ежегодно регистрируется значительное количество новых случаев ХСН, что связано со старением населения и ростом факторов риска, таких как артериальная гипертензия, ИБС и сахарный диабет.
• Прогноз: ХСН характеризуется неблагоприятным прогнозом. Пятилетняя выживаемость пациентов с ХСН остается низкой, несмотря на достижения современной медицины. ХСН является частой причиной госпитализаций и инвалидизации.
• Экономическое бремя: ХСН создает значительное экономическое бремя для систем здравоохранения, связанное с высокими затратами на госпитализации, лекарственное обеспечение и социальную поддержку пациентов.

МКБ-10: Кодирование хронической сердечной недостаточности

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) хроническая сердечная недостаточность кодируется в рубрике I50 "Сердечная недостаточность".

• I50.0 Застойная сердечная недостаточность: Включает в себя сердечную недостаточность с задержкой жидкости, отеками, асцитом и другими признаками застоя.
• I50.1 Левожелудочковая недостаточность: Описывает недостаточность функции левого желудочка сердца.
• I50.9 Сердечная недостаточность неуточненная: Используется в случаях, когда невозможно более точно классифицировать тип сердечной недостаточности.

Важно точно указывать код МКБ-10 для стандартизации медицинской документации, учета заболеваемости и смертности, а также для статистического анализа.

Классификация хронической сердечной недостаточности

Существует несколько классификаций ХСН, которые используются в клинической практике для определения тяжести заболевания, выбора тактики лечения и оценки прогноза.

1. Классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA): Функциональная классификация, основанная на выраженности симптомов и ограничении физической активности.

• I класс: Отсутствие ограничений физической активности. Обычная физическая нагрузка не вызывает усталости, одышки или сердцебиения.
• II класс: Незначительное ограничение физической активности. Комфортно в покое, но обычная физическая нагрузка вызывает усталость, одышку или сердцебиение.
• III класс: Выраженное ограничение физической активности. Комфортно в покое, но незначительная физическая нагрузка вызывает усталость, одышку или сердцебиение.
• IV класс: Симптомы сердечной недостаточности в покое. Любая физическая нагрузка усиливает дискомфорт.

2. Классификация по фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ): Основана на величине ФВ ЛЖ, которая является важным показателем систолической функции сердца.

• ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (ХСНнФВ): ФВ ЛЖ ≤ 40%. Ранее называлась систолической сердечной недостаточностью.
• ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (ХСНусФВ): ФВ ЛЖ 41-49%. Промежуточная категория с характеристиками, сходными как с ХСНнФВ, так и с ХСНсФВ.
• ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (ХСНсФВ): ФВ ЛЖ ≥ 50%. Ранее называлась диастолической сердечной недостаточностью.

3. Классификация по стадиям ХСН (ACC/AHA): Основана на прогрессировании заболевания и факторах риска.

• Стадия А: Пациенты с высоким риском развития ХСН, но без структурных изменений сердца или симптомов ХСН.
• Стадия B: Пациенты со структурными изменениями сердца (например, гипертрофия левого желудочка или перенесенный инфаркт миокарда), но без текущих или прошлых симптомов ХСН.
• Стадия C: Пациенты с текущими или прошлыми симптомами ХСН, связанными со структурными изменениями сердца.
• Стадия D: Рефрактерная ХСН, требующая специализированного лечения, такого как трансплантация сердца или механическая поддержка кровообращения.

Выбор классификации зависит от клинической ситуации и целей оценки состояния пациента.

Клиническая картина хронической сердечной недостаточности

Клинические проявления ХСН разнообразны и зависят от стадии заболевания, типа сердечной недостаточности (систолическая или диастолическая), ведущего поражения сердца и сопутствующих заболеваний.

Основные симптомы ХСН:

• Одышка: Чувство нехватки воздуха, усиливающееся при физической нагрузке и в положении лежа (ортопноэ). Пароксизмальная ночная одышка – внезапные приступы удушья ночью.
• Утомляемость и слабость: Быстрая утомляемость даже при незначительной физической нагрузке, общая слабость, снижение работоспособности.
• Отеки: Периферические отеки (стопы, голени, бедра), могут распространяться на переднюю брюшную стенку (анасарка). Отеки могут усиливаться к вечеру и уменьшаться утром.
• Сердцебиение и перебои в работе сердца: Ощущение учащенного или нерегулярного сердцебиения.
• Кашель: Сухой или с небольшим количеством мокроты, может усиливаться в положении лежа, особенно ночью. При отеке легких кашель может быть с пенистой розовой мокротой.
• Никтурия: Учащенное мочеиспускание ночью.
• Боли в животе и диспепсия: Связанные с застоем крови в печени и желудочно-кишечном тракте.
• Симптомы церебральной гипоперфузии: Головокружение, обмороки, снижение когнитивных функций.

Физикальное обследование при ХСН может выявить:

• Тахикардия или брадикардия, аритмия.
• Повышение или снижение артериального давления.
• Признаки застоя в легких: Влажные хрипы в нижних отделах легких.
• Увеличение печени (гепатомегалия).
• Асцит.
• Периферические отеки.
• Набухание шейных вен.
• Симптом Плеша (гепатоюгулярный рефлюкс).
• Изменения сердечных тонов: Приглушение тонов сердца, ритм галопа, патологические шумы.

Клиническая картина ХСН может варьировать и требует тщательной оценки для установления диагноза и определения тактики лечения.

Диагностика хронической сердечной недостаточности

Диагностика ХСН основывается на комплексной оценке клинических данных, результатов инструментальных и лабораторных исследований.

Этапы диагностики ХСН:

1. Сбор анамнеза и жалоб: Выявление характерных симптомов ХСН, факторов риска, сопутствующих заболеваний, оценка функционального класса NYHA.
2. Физикальное обследование: Оценка общего состояния, выявление признаков застоя, оценка сердечно-сосудистой системы.
3. Лабораторные исследования:
   • Общий анализ крови и мочи: Для оценки общего состояния и выявления сопутствующих заболеваний.
   • Биохимический анализ крови: Оценка функции почек (креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации), печени (АЛТ, АСТ, билирубин), электролитов (натрий, калий), глюкозы.
   • Натрийуретические пептиды (НП): Измерение уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-терминального фрагмента pro-BNP (NT-proBNP). Повышенные уровни НП подтверждают наличие сердечной недостаточности и используются для оценки тяжести и прогноза.
   • Тропонины: Для исключения острого коронарного синдрома как причины декомпенсации ХСН.
   • Другие биомаркеры: По показаниям могут исследоваться другие биомаркеры, такие как альдостерон, ренин, маркеры воспаления и фиброза.
4. Инструментальные исследования:
   • Электрокардиография (ЭКГ): Для выявления нарушений ритма и проводимости, признаков ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка.
   • Эхокардиография (ЭхоКГ): Ключевой метод диагностики ХСН. Позволяет оценить размеры камер сердца, толщину стенок, сократительную функцию (фракцию выброса), диастолическую функцию, состояние клапанов, наличие внутрисердечных тромбов и другие параметры. Оценка ФВ ЛЖ важна для классификации ХСН.
   • Рентгенография органов грудной клетки: Для выявления кардиомегалии, признаков застоя в легких (отек легких, линии Керли), плеврального выпота.
   • Коронарография: По показаниям, для исключения или подтверждения ИБС как причины ХСН, особенно у пациентов с ХСНнФВ и подозрением на ишемическую этиологию.
   • Радионуклидная диагностика (сцинтиграфия миокарда, вентрикулография): Для оценки перфузии миокарда, сократительной функции, жизнеспособности миокарда.
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца: Для уточнения этиологии кардиомиопатии, оценки структуры и функции сердца, выявления воспалительных изменений, оценки фиброза миокарда.
   • Компьютерная томография (КТ) сердца: КТ-коронарография для исключения ИБС, оценка кальциноза коронарных артерий.
   • Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ): Для более детальной визуализации структур сердца, особенно при подозрении на тромбы в левом предсердии, инфекционный эндокардит, заболевания аорты.
   • Катетеризация правых отделов сердца: В сложных диагностических случаях, для оценки давления в легочной артерии, давления заклинивания легочных капилляров, сердечного выброса.
   • Эндомиокардиальная биопсия: В редких случаях, при подозрении на специфические кардиомиопатии (например, амилоидоз, гигантоклеточный миокардит), для морфологической верификации диагноза.
   • Нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест, спировелоэргометрия): Для оценки функционального класса, толерантности к физической нагрузке, выявления ишемии миокарда, нарушений ритма, оценки прогноза.

Диагностический алгоритм определяется клинической ситуацией и должен быть направлен на установление диагноза ХСН, определение ее этиологии, типа и тяжести, а также выявление сопутствующих заболеваний.

Лечение хронической сердечной недостаточности

Лечение ХСН является комплексным и направлено на уменьшение симптомов, улучшение качества жизни, замедление прогрессирования заболевания, снижение частоты госпитализаций и увеличение продолжительности жизни пациентов.

Основные направления лечения ХСН:

1. Немедикаментозное лечение:

   • Модификация образа жизни: Ограничение потребления соли и жидкости, отказ от курения и алкоголя, умеренная регулярная физическая активность, контроль массы тела, диета, богатая фруктами, овощами и цельными зернами.
   • Реабилитационные программы: Кардиореабилитация для улучшения физической выносливости и качества жизни.
   • Психологическая поддержка: Улучшение психоэмоционального состояния, снижение тревожности и депрессии.
   • Обучение пациентов: Информирование пациентов о заболевании, методах лечения, самоконтроле, важности соблюдения рекомендаций врача.

2. Медикаментозное лечение:

   • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) или антагонисты рецепторов ангиотензина и неприлизина (АРНИ): Препараты первой линии для ХСНнФВ. Улучшают прогноз, снижают смертность и госпитализации. АРНИ (сакубитрил/валсартан) предпочтительнее иАПФ и БРА у пациентов с ХСНнФВ.
   • Бета-адреноблокаторы (БАБ): Препараты первой линии для ХСНнФВ. Улучшают прогноз, снижают смертность и госпитализации. Используются кардиоселективные БАБ с доказанной эффективностью при ХСН (бисопролол, карведилол, метопролол сукцинат).
   • Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР): Спиронолактон или эплеренон. Добавляются к иАПФ/БРА/АРНИ и БАБ у пациентов с ХСНнФВ для улучшения прогноза.
   • Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2): Дапаглифлозин, эмпаглифлозин. Рекомендованы для пациентов с ХСНнФВ и ХСНсФВ независимо от наличия сахарного диабета. Улучшают прогноз, снижают госпитализации.
   • Диуретики: Для уменьшения задержки жидкости и симптомов застоя. Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) – препараты выбора при выраженных отеках. Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид) могут использоваться в комбинации с петлевыми или самостоятельно при умеренной задержке жидкости.
   • Сердечные гликозиды (дигоксин): Используются для контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий и для улучшения симптомов ХСН, но не влияют на прогноз.
   • Ивабрадин: Ингибитор If-каналов синусового узла. Используется у пациентов с ХСНнФВ и синусовым ритмом с ЧСС ≥ 70 уд/мин, несмотря на терапию БАБ, или при противопоказаниях к БАБ.
   • Верицигуат: Стимулятор растворимой гуанилатциклазы. Рассматривается у пациентов с ХСНнФВ, перенесших госпитализацию по поводу ХСН или нуждающихся в амбулаторном внутривенном введении диуретиков.
   • Гидралазин и изосорбид динитрат: Комбинация для пациентов с ХСНнФВ, особенно африканского происхождения, при непереносимости иАПФ/БРА/АРНИ.

3. Хирургическое лечение и имплантируемые устройства:

   • Коронарное шунтирование или чрескожная коронарная ангиопластика: При ИБС как причине ХСН.
   • Хирургическая коррекция пороков сердца: При клапанных пороках сердца.
   • Трансплантация сердца: При рефрактерной ХСН IV функционального класса NYHA.
   • Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ): Имплантация электрокардиостимулятора с бивентрикулярной стимуляцией у пациентов с ХСНнФВ, блокадой левой ножки пучка Гиса и расширением комплекса QRS на ЭКГ.
   • Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД): Для первичной и вторичной профилактики внезапной сердечной смерти у пациентов с ХСНнФВ и высоким риском жизнеугрожающих аритмий.
   • Вспомогательное кровообращение (ВК): Механические устройства для поддержания кровообращения у пациентов с тяжелой ХСН, в том числе в качестве "моста" к трансплантации сердца.

Выбор тактики лечения ХСН индивидуален и зависит от этиологии, типа, тяжести ХСН, сопутствующих заболеваний и клинического состояния пациента. Лечение должно быть комплексным и непрерывным.

Медицинская реабилитация при хронической сердечной недостаточности

Медицинская реабилитация является важной частью комплексного лечения ХСН. Целью реабилитации является улучшение функционального состояния, физической выносливости, качества жизни, снижение симптомов ХСН и улучшение прогноза.

Основные компоненты медицинской реабилитации при ХСН:

• Физические тренировки: Регулярные аэробные упражнения (ходьба, велосипед, плавание) под контролем специалистов. Упражнения способствуют улучшению функции сердечно-сосудистой системы, повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению одышки и утомляемости.
• Обучение пациентов: Информирование пациентов о заболевании, методах лечения, принципах самоконтроля, важности соблюдения режима приема лекарств и рекомендаций по образу жизни.
• Психологическая поддержка: Работа с психологом или психотерапевтом для снижения тревожности, депрессии, улучшения эмоционального состояния и адаптации к жизни с хроническим заболеванием.
• Нутриционная поддержка: Разработка индивидуального плана питания с ограничением соли и жидкости, сбалансированным содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенного витаминами и минералами.
• Социальная реабилитация: Помощь в адаптации к повседневной жизни, восстановлении трудоспособности, решении социальных проблем.
• Санаторно-курортное лечение: В фазе стабилизации состояния, при отсутствии противопоказаний, санаторно-курортное лечение может быть полезным для улучшения общего состояния и качества жизни. Рекомендуются санатории кардиологического профиля с программами реабилитации для пациентов с ХСН.

Реабилитационные программы должны быть индивидуализированы и адаптированы к функциональному классу NYHA, сопутствующим заболеваниям и возможностям пациента. Раннее начало реабилитации и ее непрерывность способствуют достижению наилучших результатов.

Профилактика хронической сердечной недостаточности

Профилактика ХСН включает в себя первичную и вторичную профилактику.

Первичная профилактика ХСН: Направлена на предотвращение развития заболеваний, которые могут привести к ХСН.

• Контроль артериальной гипертензии: Своевременная диагностика и эффективное лечение артериальной гипертензии – ключевой момент первичной профилактики ХСН.
• Профилактика и лечение ИБС: Контроль факторов риска ИБС (курение, дислипидемия, ожирение, сахарный диабет), здоровый образ жизни, своевременное лечение стенокардии и инфаркта миокарда.
• Лечение клапанных пороков сердца: Своевременное выявление и хирургическое лечение пороков сердца.
• Профилактика и лечение миокардитов: Своевременное лечение инфекционных заболеваний, избегание токсического воздействия на сердце (алкоголь, наркотики, некоторые лекарственные препараты).
• Контроль сахарного диабета: Поддержание нормального уровня глюкозы в крови.
• Здоровый образ жизни: Отказ от курения, умеренное потребление алкоголя, сбалансированное питание, регулярная физическая активность, поддержание нормальной массы тела.

Вторичная профилактика ХСН: Направлена на предотвращение прогрессирования уже имеющейся сердечной недостаточности и снижение риска осложнений.

• Соблюдение всех рекомендаций врача: Регулярный прием лекарственных препаратов, контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, массы тела, ограничение соли и жидкости.
• Регулярное наблюдение врача-кардиолога: Контрольные осмотры, лабораторные и инструментальные исследования для оценки состояния и коррекции лечения.
• Кардиореабилитация: После перенесенного инфаркта миокарда, операций на сердце и при установленном диагнозе ХСН.
• Своевременное лечение сопутствующих заболеваний: Сахарный диабет, хроническая болезнь почек, анемия и др.
• Вакцинация: Ежегодная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции для снижения риска инфекционных осложнений.

Эффективная профилактика ХСН требует комплексного подхода, включающего как меры первичной, так и вторичной профилактики, а также активное участие пациента в процессе лечения и самоконтроля.

Организация медицинской помощи при хронической сердечной недостаточности

Организация медицинской помощи пациентам с ХСН должна быть комплексной, многоуровневой и ориентированной на пациента.

• Первичное звено здравоохранения: Врачи общей практики, терапевты, фельдшеры должны уметь выявлять пациентов с факторами риска и первыми признаками ХСН, проводить первичное обследование и направлять к кардиологу.
• Специализированная кардиологическая помощь: Врач-кардиолог проводит углубленную диагностику, устанавливает диагноз ХСН, определяет тактику лечения, контролирует состояние пациента, назначает медикаментозную терапию, направляет на реабилитацию и хирургическое лечение при необходимости.
• Стационарная помощь: Госпитализация необходима при декомпенсации ХСН, для проведения интенсивной терапии, стабилизации состояния, подбора медикаментозной терапии, проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур.
• Диспансерное наблюдение: Все пациенты с ХСН должны находиться под диспансерным наблюдением врача-кардиолога или врача общей практики. Регулярные осмотры, контроль показателей, коррекция лечения, обучение пациентов.
• Центры сердечной недостаточности: В крупных медицинских центрах могут создаваться специализированные центры сердечной недостаточности, обеспечивающие мультидисциплинарный подход к лечению ХСН, включающий кардиологов, врачей-реабилитологов, психологов, социальных работников, медицинских сестер, обученных ведению пациентов с ХСН.
• Телемедицина: Использование телемедицинских технологий для дистанционного мониторинга состояния пациентов, консультаций, коррекции лечения, обучения пациентов.
• Паллиативная помощь: Пациентам с терминальной стадией ХСН должна быть обеспечена паллиативная помощь, направленная на облегчение симптомов, улучшение качества жизни и психологическую поддержку.

Эффективная организация медицинской помощи при ХСН требует взаимодействия всех уровней здравоохранения, мультидисциплинарного подхода, активного участия пациента и его семьи, а также использования современных технологий и методов лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи при хронической сердечной недостаточности

Оценка качества медицинской помощи при ХСН проводится с целью улучшения результатов лечения и повышения удовлетворенности пациентов. Критерии оценки качества могут включать:

• Своевременная диагностика ХСН: Процент пациентов с ХСН, у которых диагноз был установлен на ранней стадии заболевания.
• Назначение рекомендованной медикаментозной терапии: Процент пациентов с ХСНнФВ, получающих иАПФ/БРА/АРНИ, БАБ, АМКР, иНГЛТ-2 в соответствии с клиническими рекомендациями.
• Достижение целевых показателей артериального давления и частоты сердечных сокращений.
• Снижение частоты госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН.
• Улучшение функционального класса NYHA.
• Улучшение качества жизни пациентов (по данным опросников).
• Снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
• Удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи.
• Приверженность пациентов к лечению и рекомендациям врача.
• Охват пациентов программами кардиореабилитации.

Мониторинг и анализ критериев качества медицинской помощи позволяют выявлять проблемные области и разрабатывать мероприятия по улучшению оказания медицинской помощи пациентам с ХСН. Внедрение клинических рекомендаций, стандартов лечения, обучение медицинских работников, активное вовлечение пациентов в процесс лечения – важные составляющие повышения качества медицинской помощи при ХСН.