Хроническая сердечная недостаточность клинические рекомендации

Введение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это клинический синдром, характеризующийся комплексом симптомов и признаков, возникающих вследствие структурных или функциональных нарушений сердца, приводящих к неспособности сердца обеспечивать адекватный кровоток для удовлетворения потребностей организма в покое или при физической нагрузке. Ключевые проявления ХСН включают одышку, повышенную утомляемость, отеки и снижение толерантности к физической нагрузке.

Этиология и патогенез

ХСН развивается в результате различных заболеваний и состояний, повреждающих миокард или увеличивающих нагрузку на сердце. Наиболее частые причины ХСН:

• Ишемическая болезнь сердца (ИБС): Ограничение кровотока в коронарных артериях приводит к повреждению и гибели кардиомиоцитов.
• Артериальная гипертензия (АГ): Хронически повышенное артериальное давление (АД) вызывает гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) и диастолическую дисфункцию.
• Кардиомиопатии: Группа заболеваний, поражающих сердечную мышцу, включая дилатационную, гипертрофическую и рестриктивную кардиомиопатии.
• Пороки сердца: Врожденные или приобретенные дефекты клапанов сердца или других структур.
• Миокардиты: Воспаление сердечной мышцы, часто вызванное вирусными инфекциями.

Патогенез ХСН сложен и включает несколько взаимосвязанных механизмов:

• Повреждение кардиомиоцитов: Гибель клеток миокарда в результате ИМ, миокардита или других причин.
• Ремоделирование сердца: Изменение размеров, формы и структуры сердца в ответ на повреждение или увеличение нагрузки.
• Нейрогуморальная активация: Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и симпатической нервной системы, приводящая к вазоконстрикции, задержке натрия и жидкости, и дальнейшему ремоделированию сердца.
• Эндотелиальная дисфункция: Нарушение функции эндотелия сосудов, способствующее вазоконстрикции и воспалению.
• Диастолическая дисфункция: Нарушение способности левого желудочка расслабляться и наполняться кровью.

Эпидемиология

Распространенность ХСН увеличивается с возрастом. Основные факторы риска развития ХСН включают АГ, ИБС, сахарный диабет (СД), ожирение и злоупотребление алкоголем. ХСН является значимой причиной госпитализаций и смертности.

МКБ

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), ХСН кодируется следующим образом:

• I50.0 - Застойная сердечная недостаточность
• I50.1 - Левожелудочковая недостаточность
• I50.9 - Сердечная недостаточность неуточненная

Классификация заболевания или состояния

ХСН классифицируется по нескольким параметрам:

• По фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ):
  • ХСН со сниженной ФВ (ХСНнФВ): ФВ ЛЖ ≤ 40%
  • ХСН с умеренно сниженной ФВ (ХСНунФВ): ФВ ЛЖ 41-49%
  • ХСН с сохраненной ФВ (ХСНсФВ): ФВ ЛЖ ≥ 50%
• По стадиям (классификация экспертов Российского кардиологического общества):
  • Предстадия сердечной недостаточности: Отсутствие симптомов и признаков ХСН, но признаки структурного или функционального поражения сердца.
  • Стадия 1: Наличие симптомов и признаков ХСН.
  • Стадия 2: Тяжелые симптомы и признаки ХСН, повторные госпитализации.
• По функциональному классу (NYHA):
  • I ФК: Отсутствие ограничений физической активности.
  • II ФК: Незначительное ограничение физической активности.
  • III ФК: Заметное ограничение физической активности.
  • IV ФК: Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без дискомфорта; симптомы ХСН присутствуют в покое.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ХСН включает:

• Одышку: Учащенное и затрудненное дыхание, особенно при физической нагрузке или в положении лежа (ортопноэ).
• Утомляемость: Чувство усталости и слабости.
• Отеки: Накопление жидкости в тканях, особенно в нижних конечностях.
• Сердцебиение: Ощущение учащенного или нерегулярного сердцебиения.
• Кашель: Сухой или влажный кашель, особенно ночью.
• Снижение толерантности к физической нагрузке.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ХСН включает:

• Сбор анамнеза и физикальное обследование: Оценка симптомов, факторов риска и признаков ХСН, таких как отеки, набухание яремных вен и хрипы в легких.
• Электрокардиография (ЭКГ): Оценка сердечного ритма и выявление признаков повреждения миокарда или гипертрофии.
• Эхокардиография (ЭхоКГ): Оценка структуры и функции сердца, включая ФВ ЛЖ, размеры камер сердца и функцию клапанов.
• Анализы крови: Определение уровня натрийуретических пептидов (BNP или NT-proBNP), которые повышаются при ХСН. Также проводятся общий и биохимический анализы крови для оценки функции почек, печени и других органов.
• Рентгенография грудной клетки: Выявление кардиомегалии (увеличения размеров сердца) и признаков застоя в легких.
• Коронарография: Проводится при подозрении на ИБС для оценки состояния коронарных артерий.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца: Для более детальной оценки структуры и функции миокарда, особенно при кардиомиопатиях.
• Катетеризация правых отделов сердца: Для измерения давления в легочной артерии и оценки функции правого желудочка.

Лечение заболевания

Лечение ХСН направлено на уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и увеличение продолжительности жизни. Основные методы лечения включают:

• Медикаментозная терапия:
  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) или валсартан+сакубитрил**: Снижают артериальное давление и уменьшают ремоделирование сердца.
  • Бета-адреноблокаторы (β-АБ): Улучшают функцию сердца и снижают риск внезапной смерти.
  • Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР): Блокируют действие альдостерона, уменьшая задержку жидкости и ремоделирование сердца.
  • Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2): Снижают риск госпитализации и смерти у пациентов с ХСН, независимо от наличия СД.
  • Диуретики: Уменьшают задержку жидкости и отеки.
  • Дигоксин**: Улучшает симптомы ХСН и снижает частоту госпитализаций, особенно при фибрилляции предсердий.
• Хирургическое лечение:
  • Коронарное шунтирование или стентирование: Для восстановления кровотока в коронарных артериях при ИБС.
  • Замена или пластика клапанов сердца: При пороках сердца.
  • Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД): Для предотвращения внезапной сердечной смерти.
  • Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ): Для улучшения координации сокращений желудочков при блокаде левой ножки пучка Гиса.
  • Трансплантация сердца: В тяжелых случаях ХСН, когда другие методы лечения неэффективны.
• Изменение образа жизни:
  • Ограничение потребления соли и жидкости.
  • Отказ от курения и алкоголя.
  • Регулярные физические упражнения.
  • Контроль веса.
  • Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.

Медицинская реабилитация

Реабилитация играет важную роль в улучшении функционального состояния и качества жизни пациентов с ХСН. Программы реабилитации включают:

• Физические тренировки: Аэробные упражнения и силовые тренировки для улучшения физической выносливости и силы.
• Образование: Обучение пациентов управлению своим состоянием, включая прием лекарств, диету и мониторинг симптомов.
• Психологическая поддержка: Помощь в преодолении тревоги, депрессии и других психологических проблем.

Профилактика Хронической сердечной недостаточности

Профилактика ХСН включает:

• Контроль артериального давления.
• Лечение ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний.
• Контроль уровня холестерина и глюкозы в крови.
• Поддержание здорового веса.
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
• Регулярные физические упражнения.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с ХСН включает:

• Регулярные визиты к кардиологу для мониторинга состояния и коррекции лечения.
• Обучение пациентов управлению своим состоянием и распознаванию признаков ухудшения.
• Доступ к специализированным центрам ХСН для проведения сложных диагностических процедур и лечения.
• Программы реабилитации для улучшения функционального состояния и качества жизни.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с ХСН включают:

• Своевременную диагностику и начало лечения.
• Назначение оптимальной медикаментозной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями.
• Регулярный мониторинг состояния и коррекцию лечения.
• Обучение пациентов управлению своим состоянием.
• Снижение частоты госпитализаций и смертности.
• Улучшение качества жизни пациентов.