Хроническая обструктивная болезнь легких клинические рекомендации

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой распространенное и инвалидизирующее заболевание дыхательной системы, характеризующееся персистирующими респираторными симптомами и ограничением воздушного потока. В основе патологии лежит комплексное поражение дыхательных путей и легочной паренхимы, включающее хронический бронхит и эмфизему. Ключевыми клиническими проявлениями ХОБЛ являются одышка, хронический кашель и продукция мокроты, а также периодические обострения, существенно влияющие на качество жизни и прогноз пациентов. ХОБЛ является гетерогенным заболеванием, в развитии которого играют роль как генетические факторы, так и факторы внешней среды, что требует персонализированного подхода к диагностике и лечению.

Этиология и патогенез

В развитии ХОБЛ ключевую роль играют факторы риска, воздействие которых приводит к хроническому воспалению в дыхательных путях и легких. Курение табака остается ведущей причиной заболевания в большинстве стран мира. Другими значимыми этиологическими факторами являются профессиональные вредности, включая воздействие пыли, химических веществ, дымов и газов на рабочем месте, а также загрязнение атмосферного воздуха и пассивное курение. В развивающихся странах существенную роль играет сжигание биомассы для отопления и приготовления пищи.

Среди эндогенных факторов риска выделяют генетическую предрасположенность, в частности, дефицит альфа-1-антитрипсина, хотя его распространенность невелика. Также к факторам риска относят бронхиальную гиперреактивность, бронхиальную астму в анамнезе и тяжелые респираторные инфекции в детском возрасте.

Патогенез ХОБЛ характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей, в котором участвуют нейтрофилы, макрофаги и Т-лимфоциты. Оксидативный стресс и дисбаланс протеиназ и антипротеиназ играют ключевую роль в повреждении структурных компонентов легких. Эти процессы приводят к ограничению воздушного потока вследствие фиброза и сужения дыхательных путей, деструкции альвеол (эмфиземе) и потери эластической тяги легких. Легочная гиперинфляция, как статическая, так и динамическая, усугубляет одышку и ограничивает физическую активность.

Нарушения газообмена при ХОБЛ включают гипоксемию, обусловленную нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, и в тяжелых случаях гиперкапнию. Легочная гипертензия может развиваться на поздних стадиях заболевания вследствие гипоксической вазоконстрикции и структурных изменений сосудов легких, приводя к формированию легочного сердца.

ХОБЛ также характеризуется системными эффектами, такими как системное воспаление, кахексия, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания и депрессия, что подчеркивает многогранность патологии.

Эпидемиология

ХОБЛ является значимой проблемой общественного здравоохранения в мировом масштабе. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сотни миллионов людей в мире страдают ХОБЛ. Заболевание входит в число ведущих причин смерти, уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. Распространенность и смертность от ХОБЛ продолжают расти, что связано с продолжающимся воздействием факторов риска, таких как курение и загрязнение воздуха.

В Российской Федерации, по официальным данным, зарегистрированы миллионы пациентов с ХОБЛ, однако эпидемиологические исследования указывают на значительно большее число, включая недиагностированные случаи. ХОБЛ является существенной причиной заболеваемости, инвалидизации и смертности в России, создавая значительную нагрузку на систему здравоохранения. Высокая смертность от ХОБЛ обусловлена прогрессированием основного заболевания, обострениями и развитием сопутствующих патологий.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) Хроническая обструктивная болезнь легких кодируется в рубрике J44:

• J44.0 - Хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей.
• J44.1 - Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная.
• J44.8 - Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких (включает хронический бронхит: астматический, эмфизематозный, обструктивный).
• J44.9 - Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная.

Для профессиональной этиологии ХОБЛ в МКБ-10 предусмотрены коды класса XX "Болезни системы дыхания":

• J67.2 - Неблагоприятное воздействие производственной пыли.
• J67.3 - Неблагоприятное воздействие других производственных загрязнителей воздуха.
• J67.4 - Неблагоприятное воздействие токсичных веществ, используемых в сельском хозяйстве.
• J67.5 - Неблагоприятное воздействие токсичных веществ в других производствах.

Классификация заболевания или состояния

Классификация ХОБЛ основана на комплексной оценке тяжести заболевания, учитывающей как функциональные, так и клинические параметры. Традиционная спирометрическая классификация GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) оценивает степень бронхиальной обструкции на основании постбронходилатационного объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) и отношения ОФВ₁/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ). Выделяют четыре степени тяжести: легкая (GOLD 1), среднетяжелая (GOLD 2), тяжелая (GOLD 3) и крайне тяжелая (GOLD 4).

В пересмотре GOLD 2023 года предложена обновленная категоризация ХОБЛ (ABCDE), которая интегрирует спирометрическую оценку с клиническими данными, включая выраженность симптомов (одышка по шкале mMRC или тесту CAT) и частоту обострений в анамнезе. Категории A, B и E определяют группы пациентов с различным риском обострений и выраженностью симптомов, что позволяет индивидуализировать терапевтический подход. Категория E объединяет ранее выделенные группы C и D, акцентируя внимание на риске обострений как ключевом факторе при выборе стартовой терапии.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ХОБЛ характеризуется хроническими респираторными симптомами, такими как одышка, хронический кашель и продукция мокроты. Одышка, как правило, прогрессирующая, усиливается при физической нагрузке и является персистирующей. Кашель может быть как продуктивным, так и непродуктивным, часто сопровождается рецидивирующими хрипами. Хроническая продукция мокроты, даже в небольшом количестве, может быть признаком ХОБЛ. Также для ХОБЛ характерны рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей.

Обострения ХОБЛ являются ключевым аспектом течения заболевания и определяются как эпизоды усиления респираторных симптомов (одышки, кашля, увеличения количества и/или гнойности мокроты), выходящие за рамки обычной суточной вариабельности и требующие изменения регулярной терапии. Обострения могут быть спровоцированы респираторными инфекциями, загрязнением воздуха, или другими факторами, и характеризуются усилением воспаления в дыхательных путях и системным воспалением. Тяжесть обострений варьирует от легких, купируемых амбулаторно, до тяжелых, требующих госпитализации и интенсивной терапии. Частые обострения ассоциированы с ухудшением качества жизни, ускоренным снижением функции легких и повышенной смертностью.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ХОБЛ основывается на комплексной оценке клинических данных, анамнеза, факторов риска и результатов инструментальных исследований. Ключевым методом диагностики является спирометрия с обязательным проведением бронходилатационного теста. Постбронходилатационное отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ < 0,7 подтверждает наличие необратимого ограничения воздушного потока, характерного для ХОБЛ.

Рентгенография органов грудной клетки проводится для исключения других заболеваний легких, а также для выявления признаков эмфиземы и легочной гиперинфляции. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, особенно КТ высокого разрешения (КТВР), более чувствительна в выявлении эмфиземы и изменений дыхательных путей, и может быть показана в сложных диагностических случаях, а также для оценки возможности хирургического лечения.

Пульсоксиметрия используется для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SpO₂). При SpO₂ < 92% показано исследование газов артериальной крови для определения парциального давления кислорода (PaO₂) и углекислого газа (PaCO₂). Определение диффузионной способности легких (DLCO) позволяет оценить степень эмфиземы и газообменную функцию легких. В отдельных случаях, особенно у пациентов моложе 45 лет или с эмфиземой в нижних долях легких, показано определение уровня альфа-1-антитрипсина в крови для исключения генетического дефицита.

Дифференциальная диагностика ХОБЛ проводится с бронхиальной астмой, хроническим бронхитом, бронхоэктазами, туберкулезом, облитерирующим бронхиолитом, сердечной недостаточностью и другими заболеваниями легких. Важным аспектом дифференциальной диагностики является тщательный сбор анамнеза, оценка факторов риска, клинической картины и функциональных характеристик заболевания.

Лечение заболевания

Лечение ХОБЛ направлено на уменьшение симптомов, улучшение качества жизни, снижение частоты и тяжести обострений, замедление прогрессирования заболевания и снижение смертности. Терапия включает как немедикаментозные, так и медикаментозные подходы.

Немедикаментозные методы включают отказ от курения, который является наиболее эффективным вмешательством для замедления прогрессирования ХОБЛ. Легочная реабилитация является неотъемлемой частью лечения ХОБЛ и включает физические тренировки, образовательные программы и психологическую поддержку, направленные на улучшение переносимости физических нагрузок, уменьшение одышки и улучшение качества жизни. Вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции и опоясывающего герпеса рекомендована для снижения риска респираторных инфекций и обострений ХОБЛ.

Медикаментозная терапия является основой лечения ХОБЛ и включает различные классы препаратов. Бронходилататоры (β₂-агонисты и антихолинергические средства) являются препаратами первой линии для симптоматического лечения ХОБЛ. Они доступны в коротко- и длительнодействующих формах, и могут использоваться как в виде монотерапии, так и в комбинации. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в комбинации с длительнодействующими β₂-агонистами (ДДБА) или тройные комбинации (ИГКС/ДДБА/длительнодействующие антихолинергические средства (ДДАХ)) применяются у пациентов с частыми обострениями и/или эозинофильным воспалением. Рофлумиласт (ингибитор фосфодиэстеразы-4) может быть добавлен к терапии у пациентов с тяжелой ХОБЛ и частыми обострениями. Муколитические препараты могут быть полезны для пациентов с продуктивным кашлем. Антибиотики применяются для лечения обострений ХОБЛ при наличии признаков бактериальной инфекции. Длительная кислородотерапия (ДКТ) показана пациентам с хронической дыхательной недостаточностью и гипоксемией. Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ) может быть рассмотрена у пациентов с гиперкапнией.

В тяжелых случаях ХОБЛ может быть рассмотрено хирургическое лечение, включая операции по уменьшению объема легких и трансплантацию легких.

Лечение обострений ХОБЛ включает усиление бронхолитической терапии, применение системных или ингаляционных глюкокортикостероидов, антибиотикотерапию при наличии показаний, кислородотерапию и, в тяжелых случаях, неинвазивную или инвазивную вентиляцию легких.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль в комплексном ведении пациентов с ХОБЛ. Легочная реабилитация является многокомпонентной программой, включающей физические тренировки, образовательные занятия и психологическую поддержку. Целью реабилитации является улучшение переносимости физических нагрузок, уменьшение одышки, улучшение качества жизни и снижение частоты госпитализаций. Индивидуальные занятия лечебной физкультурой (физические тренировки) являются ключевым компонентом легочной реабилитации и включают аэробные тренировки, силовые тренировки и тренировки дыхательных мышц. Обучение пациентов является важной частью реабилитационной программы и направлено на повышение осведомленности о заболевании, методах самопомощи и правильном использовании ингаляторов. Психологическая поддержка помогает пациентам справиться с тревогой и депрессией, часто сопровождающими ХОБЛ.

Профилактика Хронической обструктивной болезни легких

Профилактика ХОБЛ направлена на снижение воздействия факторов риска. Первичная профилактика включает меры по предотвращению начала курения, снижению воздействия профессиональных вредностей и загрязнения атмосферного воздуха. Отказ от курения является наиболее эффективной мерой первичной профилактики ХОБЛ. Контроль за условиями труда и соблюдение гигиенических нормативов на рабочих местах, а также меры по снижению загрязнения атмосферного воздуха также играют важную роль.

Вторичная профилактика направлена на замедление прогрессирования заболевания у пациентов с установленным диагнозом ХОБЛ. Отказ от курения, легочная реабилитация и вакцинация являются ключевыми компонентами вторичной профилактики. Диспансерное наблюдение за пациентами с ХОБЛ позволяет своевременно выявлять обострения, контролировать течение заболевания и корректировать лечение.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с ХОБЛ оказывается на различных уровнях системы здравоохранения. Первичное звено (врачи общей практики, терапевты) играет ключевую роль в ранней диагностике, диспансерном наблюдении и лечении стабильной ХОБЛ. Врач-пульмонолог осуществляет специализированную помощь, включая диагностику сложных случаев, подбор терапии, проведение легочной реабилитации и ведение пациентов с тяжелой ХОБЛ и обострениями. Госпитализация в стационар показана при тяжелых обострениях, неэффективности амбулаторного лечения, а также для проведения диагностических и лечебных процедур, требующих стационарных условий. Дневной стационар может быть использован для проведения интенсивной терапии обострений легкой и средней степени тяжести, а также для проведения реабилитационных мероприятий.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ХОБЛ включают оценку выполнения диагностических и лечебных мероприятий на различных этапах оказания медицинской помощи. На этапе постановки диагноза оценивается проведение физикального осмотра, сбор анамнеза, оценка симптомов, факторов риска, проведение пульсоксиметрии, спирометрии с бронходилатационным тестом, рентгенографии легких и общего анализа крови. При лечении стабильной ХОБЛ оценивается назначение короткодействующих бронходилататоров, рекомендации по отказу от курения, обучение правильному использованию ингаляторов, назначение терапии в соответствии с клиническими рекомендациями, рекомендации по ДКТ при гипоксемии и вакцинации. При лечении обострений ХОБЛ оценивается своевременность обращения к врачу, проведение пульсоксиметрии, общего анализа крови, С-реактивного белка, рентгенографии легких, бронхолитической и антибактериальной терапии. Оценка качества медицинской помощи направлена на обеспечение своевременной диагностики, адекватного лечения и реабилитации пациентов с ХОБЛ, что способствует улучшению прогноза и качества их жизни.