Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста клинические рекомендации

Введение

Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста – это серьезная медико-социальная проблема, характеризующаяся болевыми ощущениями, персистирующими на протяжении трех и более месяцев. Для гериатрической популяции данное состояние имеет особое значение из-за возрастных физиологических изменений, коморбидности и высокого риска снижения функциональной активности и качества жизни. Понимание особенностей хронической боли в пожилом возрасте, включая ее этиологию, патогенез и клинические проявления, критически важно для эффективной диагностики и разработки оптимальных стратегий лечения и реабилитации.

Этиология и патогенез

Хроническая боль в пожилом возрасте часто имеет мультифакторную этиологию. Среди наиболее распространенных причин выделяют дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательного аппарата, такие как остеоартроз, спондилоартроз, а также ревматоидный артрит и другие воспалительные заболевания суставов. Нейропатическая боль, возникающая вследствие поражения периферической или центральной нервной системы, также играет значительную роль, включая диабетическую нейропатию, постгерпетическую невралгию и постинсультные болевые синдромы. Другие причины включают сердечно-сосудистые заболевания, онкологические процессы, заболевания желудочно-кишечного тракта и эндокринные нарушения.

Патогенез хронической боли у пожилых людей сложен и включает в себя как ноцицептивные, так и нейропатические механизмы, усугубляемые психологическими и социальными факторами. Возрастные изменения в нервной системе, включая снижение количества нейротрансмиттеров и изменение чувствительности рецепторов, способствуют хронизации болевых ощущений. Процессы системного воспаления, характерные для старения, и сопутствующие гериатрические синдромы, такие как саркопения и депрессия, могут усиливать болевой синдром и затруднять его лечение.

Эпидемиология

Распространенность хронической боли среди пожилых людей варьируется в широких пределах, от 27% до 86%, что обусловлено различиями в популяционных исследованиях и критериях диагностики. Скелетно-мышечная и нейропатическая боль являются наиболее распространенными типами хронической боли в этой возрастной группе. Особую проблему представляет остеоартроз, клинические проявления которого встречаются у 30-50% лиц старше 65 лет. Длительность течения хронической боли у пожилых пациентов может достигать десятилетий, что подчеркивает необходимость ранней диагностики и долгосрочного ведения.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) хроническая боль кодируется в рубрике R52 "Боль, не классифицированная в других рубриках", с уточнениями:

• R52.1 Постоянная некупирующаяся боль
• R52.2 Другая постоянная боль
• R52.9 Боль неуточненная

Также используются коды, отражающие локализацию боли:

• M25.5 Боль в суставе
• M54.5 Боль внизу спины
• M54 Дорсалгия
• R10.2 Боли в области таза и промежности

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике хроническую боль классифицируют по различным критериям, включая этиологию (онкологическая, неонкологическая, скелетно-мышечная), патофизиологические механизмы (ноцицептивная, нейропатическая, психогенная), анатомическую локализацию и интенсивность. Патофизиологическая классификация и оценка интенсивности боли являются наиболее важными для выбора лечебной тактики. Однако, хроническая боль часто представляет собой комплексное состояние с переплетением различных механизмов. В гериатрической практике важно учитывать факторы риска персистенции и интенсификации боли, такие как коморбидность и гериатрические синдромы, вместо строгой классификации.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина хронической боли у пожилых людей может быть атипичной. Пациенты могут недооценивать или скрывать боль, считая ее нормальным проявлением старения, или из-за страха стать зависимыми от посторонней помощи. У пациентов с деменцией сообщение о боли может быть затруднено или отсутствовать. Важно активно выявлять болевой синдром путем целенаправленного расспроса.

Хроническая боль часто сопровождается снижением функциональной активности, ограничением подвижности и ухудшением качества жизни. Скелетно-мышечные боли приводят к нарушениям функций опорно-двигательного аппарата, а головные боли могут вызывать тревожно-депрессивные расстройства и когнитивные нарушения. Хроническая боль является независимым фактором риска развития депрессии и увеличивает смертность.

Наличие хронической боли способствует развитию и утяжелению гериатрических синдромов, таких как старческая астения, нарушения сна, когнитивные расстройства, депрессия, головокружения, падения, саркопения и мальнутриция. Наиболее частыми локализациями боли являются суставы, нижняя часть спины и шейный отдел позвоночника.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика хронической боли основывается на наличии болевого синдрома, персистирующего более 3 месяцев. Оценка боли является субъективной, однако для объективизации используются шкалы оценки боли, такие как визуально-аналоговая шкала (ВАШ), цифровая рейтинговая шкала боли (NRS) и шкала лиц (FSP). Для пациентов с деменцией рекомендована шкала PAINAD.

Важным этапом диагностики является скрининг на старческую астению с использованием опросника "Возраст не помеха" и оценка риска падений. Рекомендуется скрининг саркопении для оптимизации плана лечения и реабилитации. Дифференциальная диагностика ноцицептивной и нейропатической боли проводится с использованием опросников DN4 и painDETECT. Оценка болевого поведения и влияния боли на функциональное состояние и качество жизни является ключевой для разработки индивидуального плана ведения пациента. Оценка когнитивного статуса с помощью MMSE позволяет выявить психогенный компонент боли и когнитивные нарушения.

Физикальное обследование включает визуальную и пальпаторную оценку локальных изменений, оценку функций суставов и позвоночника, измерение антропометрических данных и термометрию. Лабораторные исследования включают общий анализ крови, биохимический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка и витамина D. В отдельных случаях показано исследование уровня парапротеинов при болях в спине и патологических переломах позвонков для исключения миеломной болезни. Инструментальные методы диагностики, такие как рентгенография позвоночника, проводятся при подозрении на патологические переломы. В зависимости от клинической ситуации могут потребоваться консультации узких специалистов (ревматолога, невролога, ортопеда). Диагностика остеопороза и остеоартроза проводится в соответствии с клиническими рекомендациями.

Лечение заболевания

Лечение хронической боли у пожилых людей должно быть комплексным и мультимодальным, с акцентом на немедикаментозные методы. Барьерами для эффективного лечения являются возрастные физиологические изменения, коморбидность, полипрагмазия, когнитивные нарушения и ограниченная доказательная база. Индивидуальный план лечения должен учитывать всестороннюю клиническую оценку болевого синдрома и гериатрический статус пациента.

Немедикаментозные методы включают лечебную физкультуру (особенно Тай-Чи и аквааэробика), психотерапию (когнитивно-поведенческую терапию), консультирование по вопросам питания и образа жизни, а также ортопедические приспособления и средства малой адаптации. Медикаментозное лечение начинается с парацетамола при слабой и умеренной боли. НПВП следует применять ограниченно, короткими курсами и с учетом рисков и противопоказаний. Ингибиторы протонной помпы рекомендованы для профилактики НПВП-гастропатии. При нейропатической боли применяют противоэпилептические препараты (прегабалин, габапентин) и антидепрессанты (дулоксетин). Местные формы НПВП и лидокаин могут быть эффективны при локализованной боли. Колекальциферол назначают при дефиците витамина D. Хондроитин сульфат и глюкозамин могут использоваться при остеоартрозе. Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов и гиалуроновой кислоты применяют при неэффективности консервативной терапии остеоартроза коленного сустава. Хирургическое лечение (эндопротезирование суставов) рассматривается при неэффективности консервативных методов в течение 6 и более месяцев. Малоинвазивные вмешательства (денервация фасеточных суставов) могут быть альтернативой консервативной терапии в отдельных случаях. Опиоидные анальгетики не рекомендуются для лечения хронической боли неонкологического происхождения.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является продолжением немедикаментозного лечения и играет ключевую роль в восстановлении функций и профилактике рецидивов боли, особенно после эндопротезирования суставов. Реабилитационные мероприятия должны быть этапными и продолжительными (не менее 12 месяцев после эндопротезирования). Ранняя мобилизация и адекватная физическая реабилитация являются важными компонентами послеоперационного ведения.

Профилактика Хронической боли у пациентов пожилого возраста

Профилактика хронической боли включает регулярную физическую активность (структурированные комплексы упражнений, аквааэробика, йога, Тай-Чи), модификацию образа жизни, отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем) и поддержание здорового веса. Диспансерное наблюдение проводится по основному заболеванию, приведшему к хронической боли.

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации в плановом порядке включают диагностически неясную хроническую боль и необходимость инвазивных вмешательств. Экстренная госпитализация показана при интенсивной боли, требующей коррекции обезболивания, при сочетании боли с тревожными симптомами (лихорадка, потеря веса) и при развитии осложнений, связанных с болевым синдромом или лечением. Паллиативная медицинская помощь в стационарных условиях оказывается пациентам с интенсивной хронической болью при наличии медицинских показаний. Сроки госпитализации должны быть минимизированы из-за риска инфекционных осложнений, депрессии и делирия.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают проведение скрининга хронической боли у пожилых пациентов, оценку интенсивности боли, скрининг старческой астении, оценку риска падений и саркопении, диагностику нейропатического компонента боли, выполнение лабораторных исследований, диагностику остеопороза, рекомендации по лечебной физкультуре, назначение парацетамола, НПВП, хондроитина сульфата, глюкозамина, противоэпилептических препаратов, антидепрессантов, колекальциферола, внутрисуставное введение глюкокортикостероидов, направление на консультацию к травматологу-ортопеду при неэффективности консервативного лечения остеоартроза, и консультацию медицинской сестры медико-социальной помощи пациентам с старческой астенией и ограничением мобильности.