Холецистит клинические рекомендации

Введение

Холецистит, или воспаление желчного пузыря, является распространенным заболеванием, требующим пристального внимания со стороны медицинских работников. В клинической практике выделяют острый холецистит, характеризующийся внезапным началом и выраженной воспалительной реакцией, и хронический холецистит, развивающийся постепенно и часто протекающий с менее выраженными симптомами. Особое место занимает острый акалькулезный холецистит, при котором воспаление не связано с наличием камней в желчном пузыре, и который чаще встречается у пациентов в тяжелом состоянии. Понимание различных форм холецистита, их этиологии, патогенеза, клинических проявлений и современных методов диагностики и лечения имеет решающее значение для своевременной и эффективной медицинской помощи.

Этиология и патогенез

Острый акалькулезный холецистит (ОАХ) развивается под воздействием факторов, повреждающих стенку желчного пузыря, но не связанных с желчными камнями. Ключевую роль играют нарушения микроциркуляции в стенке желчного пузыря, обусловленные различными критическими состояниями, такими как сепсис, шок, тяжелые травмы, ожоги, и послеоперационные осложнения. Стаз желчи, вызванный угнетением моторики желчного пузыря на фоне приема опиоидов, парентерального питания или электролитных нарушений, также способствует развитию воспаления. В этих условиях активизируется условно-патогенная микрофлора или происходит гематогенное инфицирование. Инфекционные агенты, включая бактерии (например, Salmonella, E. coli), вирусы (гепатит А, В) и паразиты (Opisthorchis, Ascaris), могут быть причиной ОАХ, особенно при наличии иммунодефицитных состояний. Структурные аномалии желчевыводящих путей, такие как кисты холедоха и стриктуры, также предрасполагают к развитию ОАХ.

Хронический холецистит чаще всего является следствием повторных эпизодов острого воспаления или длительного воздействия повреждающих факторов. Это приводит к хроническим воспалительным изменениям в слизистой оболочке, фиброзу стенки желчного пузыря и, в конечном итоге, к атрофии. Патогенез хронического холецистита изучен менее детально, однако ключевую роль играют хроническое воспаление и фиброз. В большинстве случаев хронический холецистит связан с желчнокаменной болезнью, но может встречаться и акалькулезная форма.

Эпидемиология

На острый акалькулезный холецистит приходится 5-10% всех случаев острого холецистита. Он чаще встречается у пожилых пациентов, в среднем на 10 лет старше, чем пациенты с острым калькулезным холециститом, и преобладает у мужчин. Риск развития ОАХ значительно повышен у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии, особенно после кардиохирургических вмешательств, сосудистых реконструкций и трансплантации костного мозга. Прогноз при ОАХ серьезнее, чем при калькулезном холецистите, с более высокой частотой гангренозных форм и летальности.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) холецистит кодируется рубрикой K81.

• K81.0 - Острый холецистит: включает острый абсцесс желчного пузыря без камней, ангиохолецистит без камней, эмфизематозный, гангренозный, гнойный холецистит без камней, эмпиему и гангрену желчного пузыря без камней.
• K81.1 - Хронический холецистит
• K81.8 - Другие формы холецистита
• K81.9 - Холецистит неуточненный

Важно отметить, что при наличии холелитиаза (желчных камней) холецистит классифицируется в рубрике K80.-.

Классификация заболевания

Холецистит классифицируется по нескольким критериям:

• По течению: острый и хронический.
• По этиологии: калькулезный (связанный с камнями), акалькулезный (бескаменный), паразитарный.
• По патогенезу: обтурационный, ферментативный, сосудистый.
• Клинико-морфологические формы острого холецистита:
  • Катаральная форма
  • Деструктивные формы: флегмонозный, гангренозный, перфоративный.
• По тяжести острого холецистита (Tokyo Guidelines 2018):
  • Легкое течение (Grade I)
  • Среднетяжелое течение (Grade II)
  • Тяжелое течение (Grade III)

К осложнениям острого холецистита относятся перивезикальный инфильтрат, абсцесс, перфорация, перитонит, желчные свищи и синдром Мириззи.

Клиническая картина заболевания

Клинические проявления острого холецистита, включая акалькулезную форму, схожи с симптомами острого калькулезного холецистита. Ведущим симптомом является боль в правом подреберье и эпигастрии, часто иррадиирующая в правую лопатку, плечо, межлопаточную область. Боль может быть постоянной, тупой или мучительной. Характерны тошнота и рвота. При осмотре выявляются признаки раздражения брюшины, локальная болезненность при пальпации, симптом Мерфи положительный. Для ОАХ более характерно развитие динамической кишечной непроходимости (илеуса), проявляющейся вздутием живота, ослаблением перистальтики, анорексией. Возможно повышение температуры тела, хотя у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями лихорадка может отсутствовать. В ряде случаев развивается желтуха.

Хронический холецистит может проявляться рецидивирующими болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями (изжога, горечь во рту, тошнота, тяжесть после еды), нарушениями стула. Однако, в отличие от острого холецистита, признаки раздражения брюшины и острые воспалительные изменения в лабораторных анализах обычно отсутствуют. Хронический холецистит может протекать малосимптомно или бессимптомно, выявляясь при визуализации или развитии осложнений.

Диагностика заболевания

Диагностика холецистита основывается на комплексе клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Клиническая оценка включает сбор анамнеза и физикальное обследование. Важно выявить характерные жалобы и симптомы, включая боль, тошноту, рвоту, и признаки раздражения брюшины. Симптом Мерфи является важным, но неспецифичным признаком.

Лабораторные исследования включают общий анализ крови (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом), биохимический анализ крови (повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ, С-реактивного белка). Эти изменения не являются специфичными для холецистита, но помогают оценить тяжесть воспаления и исключить другие заболевания. Также исследуют амилазу крови для исключения билиарного панкреатита.

Инструментальные методы диагностики играют ключевую роль:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) является методом первой линии. Признаки острого холецистита на УЗИ включают увеличение размеров желчного пузыря, утолщение стенки (>3 мм), отек стенки, перивезикальное скопление жидкости, положительный ультразвуковой симптом Мерфи. УЗИ позволяет выявить камни в желчном пузыре (при калькулезном холецистите), но их отсутствие не исключает острый акалькулезный холецистит.
• Компьютерная томография (КТ) с контрастированием используется при неясной клинической картине, недостаточной информативности УЗИ и для диагностики осложнений. КТ позволяет визуализировать признаки воспаления, абсцессы, газ в желчном пузыре.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть применена в сложных диагностических случаях, особенно для визуализации перфорации, абсцессов и свищей. МРТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике острого холецистита.
• Гепатобилисцинтиграфия (HIDA-сканирование) может быть использована для подтверждения диагноза острого холецистита при неясных результатах других методов. Задержка заполнения желчного пузыря радиофармпрепаратом является характерным признаком.
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) и эндосонография панкреатобилиарной зоны используются для исключения холедохолитиаза при расширении общего желчного протока.
• Диагностическая лапароскопия применяется в диагностически сложных случаях, когда неинвазивные методы не позволяют установить диагноз.

Лечение заболевания

Лечение холецистита зависит от формы и тяжести заболевания.

Консервативное лечение применяется при хроническом холецистите в стадии обострения и как начальный этап лечения острого холецистита, особенно акалькулезного. Оно включает:

• Спазмолитики для купирования болевого синдрома.
• Инфузионная терапия для коррекции водно-электролитных нарушений и гемодинамических расстройств при остром холецистите.
• Антибиотикотерапия при остром холецистите для предотвращения прогрессирования инфекции и развития осложнений. Предпочтение отдается препаратам с хорошей пенетрацией в желчные пути (цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы).

Хирургическое лечение является основным методом лечения острого холецистита, особенно при неэффективности консервативной терапии. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от тяжести состояния пациента и формы холецистита.

• Холецистэктомия (удаление желчного пузыря) является "золотым стандартом" лечения острого холецистита. Предпочтительным является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), которая обладает меньшей травматичностью и более быстрым периодом восстановления. Ранняя холецистэктомия (в течение 72 часов от начала заболевания) рекомендуется для предотвращения осложнений. При осложненных формах или невозможности ЛХЭ выполняется открытая холецистэктомия.
• Чрескожная чреспеченочная холецистостомия (ЧЧХЦС) под контролем УЗИ может быть методом выбора у пациентов с высоким операционным риском (тяжелое состояние, сопутствующие заболевания) как временная мера для декомпрессии желчного пузыря и купирования воспаления. В дальнейшем может быть выполнена холецистэктомия или, в ряде случаев, ЧЧХЦС может быть окончательным методом лечения.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация направлена на восстановление функций организма после перенесенного холецистита и хирургического лечения. Реабилитация начинается на ранних этапах после операции и включает:

• Раннюю активизацию пациента.
• Лечебную физкультуру.
• Диетотерапию.
• Психологическую поддержку.

Санаторно-курортное лечение рекомендуется пациентам с хроническим холециститом в стадии ремиссии и после холецистэктомии для восстановления функций пищеварительной системы. Используются минеральные воды, физиотерапевтические процедуры, диетическое питание.

Профилактика Холецистита

Профилактика острого акалькулезного холецистита затруднена, так как причины его многообразны. Общие меры профилактики включают:

• Своевременное лечение заболеваний, предрасполагающих к развитию холецистита (инфекции, системные заболевания).
• Контроль за приемом лекарственных препаратов, влияющих на моторику желчного пузыря.
• Рациональное питание и поддержание здорового образа жизни для снижения риска желчнокаменной болезни, которая является фактором риска хронического холецистита.

Организация медицинской помощи

Пациенты с подозрением на острый холецистит нуждаются в срочной консультации хирурга и госпитализации в хирургическое отделение. При неэффективности консервативного лечения в течение 24-48 часов пациент должен быть переведен в медицинскую организацию более высокого уровня для проведения хирургического лечения. Пациенты с тяжелым острым холециститом должны быть госпитализированы в отделения II или III уровня.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при холецистите включают выполнение необходимых диагностических исследований (общий и биохимический анализ крови, УЗИ, КТ при необходимости), назначение адекватной инфузионной и антибактериальной терапии при остром холецистите, своевременное хирургическое лечение (холецистэктомия или холецистостомия), динамическое наблюдение за лабораторными показателями и инструментальными данными в послеоперационном периоде для раннего выявления осложнений.