Хламидийная лимфогранулёма венерическая клинические рекомендации

Введение

Венерическая лимфогранулема (ВЛГ), также известная как болезнь Дюрана–Никола–Фавра, — это системное инфекционное заболевание, передаваемое половым путем. Его возбудителем являются инвазивные серовары L1, L2 и L3 бактерии Chlamydia trachomatis. В отличие от более распространенных урогенитальных хламидийных инфекций, вызываемых сероварами D-K, ВЛГ характеризуется способностью проникать за пределы слизистых оболочек, поражая лимфатическую систему и вызывая тяжелые осложнения при отсутствии своевременного лечения.

Этиология и патогенез

Возбудитель ВЛГ, C. trachomatis (серовары L1-L3), является облигатной внутриклеточной бактерией. Инфицирование происходит при прямом контакте слизистых оболочек во время анальных, вагинальных или оральных сексуальных контактов. Ключевая особенность этих сероваров — их высокая инвазивность. После проникновения через микротравмы кожи или слизистых оболочек бактерии мигрируют в регионарные лимфатические узлы. Там они активно размножаются, вызывая выраженный воспалительный ответ, который приводит к некрозу, формированию абсцессов (бубонов) и последующему фиброзу. Заболевание не формирует стойкого иммунитета, что делает возможным повторное инфицирование.

Эпидемиология

Исторически ВЛГ считалась эндемичным заболеванием для стран с тропическим и субтропическим климатом. Однако с начала 2000-х годов наблюдается рост заболеваемости в странах Европы и Северной Америки, преимущественно среди мужчин, имеющих сексуальные контакты с мужчинами (МСМ). Наиболее уязвимой группой являются ВИЧ-инфицированные МСМ. В этой популяции аноректальная форма ВЛГ встречается значительно чаще генитальной, что связано как с особенностями сексуальных практик, так и с более яркой клинической манифестацией при поражении прямой кишки. Основные факторы риска включают принадлежность к группе МСМ, возраст 25-35 лет, наличие ВИЧ-инфекции и других ИППП, а также незащищенные сексуальные контакты.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) венерическая лимфогранулема кодируется под шифром А55.

Классификация заболевания или состояния

Клиническое течение ВЛГ принято разделять на три последовательные стадии, отражающие прогрессирование патологического процесса:

1. Первичная стадия (стадия первичного аффекта).
2. Вторичная стадия (стадия регионарного лимфаденита).
3. Третичная стадия (стадия поздних осложнений, генито-аноректальный синдром).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления ВЛГ зависят от места инокуляции возбудителя и стадии заболевания.

Аноректальный синдром (наиболее частая форма у МСМ):

• Первичная стадия: Проявляется в виде тяжелого проктита или проктоколита. Пациенты жалуются на выраженную боль в прямой кишке, тенезмы (ложные позывы к дефекации), запоры, а также гнойные или кровянистые выделения из ануса. При аноскопии выявляется отечная, гиперемированная, легкоранимая слизистая, эрозии, язвы и грануляции. Симптоматика может напоминать воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит).
• Вторичная и третичная стадии: Без лечения процесс прогрессирует с формированием периректальных абсцессов, свищей и стриктур прямой кишки, что может привести к кишечной непроходимости.

Генитальный синдром:

• Первичная стадия: Через 1-4 недели после инфицирования в месте внедрения возбудителя (на половых органах) появляется небольшая, безболезненная папула или язвочка, которая быстро заживает и часто остается незамеченной.
• Вторичная стадия: Через 2-6 недель развивается односторонний болезненный паховый лимфаденит — формирование бубонов. Лимфоузлы увеличиваются, спаиваются между собой и с кожей. Они могут вскрываться с образованием свищевых ходов.
• Третичная стадия: Хронический воспалительный процесс приводит к фиброзу и нарушению лимфооттока, что вызывает стойкий отек (лимфедему) и слоновость (элефантиаз) наружных половых органов.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз ВЛГ устанавливается на основе совокупности анамнестических данных (принадлежность к группе риска), клинической картины и результатов лабораторных исследований.

• Золотой стандарт диагностики — молекулярно-биологические методы (МАНК), в частности полимеразная цепная реакция (ПЦР). Используются тест-системы, способные не только выявить ДНК C. trachomatis, но и идентифицировать специфические для ВЛГ серовары L1-L3.
• Биологический материал для исследования: мазки из прямой кишки, отделяемое язв и эрозий, аспират из бубонов, соскоб из уретры, влагалища, образцы первой порции мочи (у мужчин).
• Инструментальные методы: При подозрении на аноректальную форму обязательна аноскопия или ректороманоскопия для визуальной оценки состояния слизистой прямой кишки.
• Комплексное обследование: Всем пациентам с подозрением на ВЛГ рекомендуется обследование на другие ИППП, включая сифилис, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты B и C.
• Серологические методы (ИФА): Имеют ограниченную ценность из-за перекрестных реакций с другими сероварами хламидий и не используются для скрининга или контроля излеченности.

Лечение заболевания

Целью терапии является эрадикация возбудителя и предотвращение развития поздних осложнений.

• Препарат выбора:
  • Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день курсом 21 день. Это основная и наиболее эффективная схема лечения.
• Альтернативные схемы:
  • Эритромицин 500 мг перорально 4 раза в день курсом 21 день (может применяться у беременных и при непереносимости доксициклина).
  • Азитромицин 1,0 г перорально 1 раз в неделю в течение 3 недель (off-label, но показал высокую эффективность в исследованиях у ВИЧ-инфицированных МСМ).
• Хирургическое вмешательство: Применяется для дренирования флюктуирующих бубонов путем игольной аспирации. Хирургическое иссечение бубонов не рекомендуется из-за высокого риска формирования свищей. При развитии стриктур и фистул могут потребоваться реконструктивные операции.

Медицинская реабилитация

Специализированные программы медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения для пациентов с ВЛГ, как правило, не требуются. Ведение пациентов с поздними осложнениями (стриктуры, слоновость) осуществляется в рамках хирургического или проктологического профиля.

Профилактика Хламидийной лимфогранулёмы венерической

Профилактические мероприятия играют ключевую роль в контроле распространения ВЛГ.

• Первичная профилактика: Использование барьерных методов контрацепции (презервативов) при всех видах сексуальных контактов, сокращение числа половых партнеров.
• Скрининг: Регулярное обследование на ВЛГ и другие ИППП в группах высокого риска, в первую очередь среди МСМ.
• Управление контактами: Обследование и лечение всех сексуальных партнеров пациента за последние 6 месяцев.
• Постлечебный период: Пациентам следует воздерживаться от сексуальных контактов до завершения курса лечения и исчезновения симптомов у них и их партнеров. Контрольное ПЦР-исследование для подтверждения излеченности проводится через 3-4 недели после окончания терапии. Рекомендуется повторное тестирование через 3-6 месяцев для исключения реинфекции.

Организация оказания медицинской помощи

Амбулаторное лечение возможно при неосложненных формах ВЛГ. Показаниями для госпитализации в стационар (дерматовенерологический, инфекционный, проктологический) являются:

• Тяжелое течение заболевания (некротический проктит, абсцессы).
• Развитие осложнений (стриктуры, свищи).
• Необходимость проведения инвазивных диагностических или лечебных процедур.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Оценка качества оказания медицинской помощи при ВЛГ базируется на выполнении ключевых диагностических и лечебных мероприятий. К ним относятся:

1. Проведение первичного осмотра и консультации врачом-дерматовенерологом.
2. Выполнение молекулярно-биологического исследования (ПЦР) из соответствующего очага поражения для верификации диагноза.
3. Назначение адекватной антибактериальной терапии препаратами системного действия (преимущественно доксициклином) с соблюдением рекомендованной дозировки и длительности курса.