Химический ожог пищевода клинические рекомендации

Введение

Химический ожог пищевода (ХОП) представляет собой локальное повреждение стенки пищевода, возникающее в результате случайного или преднамеренного приема внутрь химических веществ прижигающего действия. Это серьезное состояние, требующее немедленной медицинской помощи и комплексного подхода к лечению и реабилитации. Химические ожоги пищевода являются актуальной проблемой в медицинской практике, особенно в детской и взрослой токсикологии, и требуют от медицинских работников глубоких знаний в вопросах диагностики, лечения и профилактики.

Этиология и патогенез

Основной причиной химического ожога пищевода является пероральное употребление химических веществ прижигающего действия (ВПД). К таким веществам относятся:

• Щелочи: Встречаются в составе бытовых моющих средств (для прочистки труб, удаления жира), электролитах батареек, удобрениях. Щелочи вызывают колликвационный некроз тканей, характеризующийся глубоким проникновением и потенциальной перфорацией стенки пищевода.
• Кислоты: Содержатся в бытовых консервантах, отбеливателях, средствах для удаления накипи, а также в промышленных лаках и красках. Кислоты вызывают коагуляционный некроз, формируя плотный струп и приводя к денатурации белков. Токсины могут всасываться в системный кровоток.
• Сильные окислители: Кристаллы перманганата калия, перекись водорода и другие окислители, входящие в состав современных чистящих и отбеливающих средств. Особую опасность представляют кристаллы перманганата калия, вызывающие выраженное местное прижигающее действие.
• Дисковые батарейки: Проглатывание дисковых батареек вызывает химическое и механическое повреждение пищевода. Первичным механизмом является электролиз, приводящий к образованию щелочей и кислот в тканях. Вторично возможно выделение щелочного электролита и тяжелых металлов из батарейки.

Степень тяжести ожога пищевода определяется природой, концентрацией, объемом ВПД и временем его контакта со слизистой оболочкой. В случае дисковых батареек также важен тип батарейки.

Эпидемиология

Ожоги пищевода наиболее часто встречаются в детском возрасте, особенно у детей от 1 до 3 лет (около 80% случаев), что связано с непреднамеренным приемом бытовой химии из-за недостаточного контроля со стороны взрослых. У взрослых химические ожоги пищевода чаще встречаются в возрасте 30-40 лет, причем в большинстве случаев (85-87%) носят непреднамеренный характер и связаны с ошибочным употреблением токсичных жидкостей в состоянии алкогольного опьянения. Суицидальные попытки преобладают среди женщин молодого возраста и могут иметь сезонный характер. Тяжесть ожога пищевода и желудка часто коррелирует с объемом выпитой жидкости.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) химические ожоги пищевода кодируются следующим образом:

• T28.5 Химический ожог рта и глотки
• T28.6 Химический ожог пищевода
• T28.7 Химический ожог других отделов пищеварительного тракта

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике используется несколько классификаций химических ожогов пищевода, основанных на различных критериях:

По этиологии:

• Ожоги кислотами
• Ожоги щелочами
• Прочие

По глубине ожога:

• I степень (катаральное поражение): отек и гиперемия слизистой оболочки.
• II степень (эрозивное поражение): эрозии, не выходящие за пределы собственной мышечной пластинки слизистой оболочки.
• III степень (язвенное поражение): язвы слизистой оболочки и подслизистого слоя.
• IV степень (язвенно-некротическое поражение): поражение слизистого, подслизистого и мышечного слоев пищевода.

По времени развития непроходимости:

• Ранняя (до 3-4 недель)
• Поздняя (позже 1 месяца)

По степени сужения:

• Первая (избирательная)
• Вторая (компенсированная)
• Третья (субкомпенсированная)
• Четвертая (обратимая)
• Пятая (полная облитерация)

По протяженности:

• Короткие (мембранозные или плёнчатые)
• Циркулярные
• Трубчатые
• Чёткообразные
• Тотальное поражение пищевода

По локализации:

• Высокие стриктуры (область входа в пищевод и шейный отдел)
• Срединные стриктуры (нижняя часть шейного отдела, область дуги аорты и бифуркации трахеи)
• Низкие стриктуры (кардиальные)
• Комбинированные стриктуры

По наличию осложнений:

• Ложные дивертикулы
• Ложные ходы
• Рубцовое укорочение
• Свищи (пищеводно-бронхиальные, пищеводно-трахеальные)

По сочетанности повреждения верхних отделов ЖКТ:

• Изолированный ожог пищевода
• Сочетанный ожог пищевода и желудка/двенадцатиперстной кишки

По стадиям клинического течения:

• Острая (токсикогенная) стадия
• Стадия отторжения некротических тканей
• Стадия формирования послеожоговых рубцовых изменений
• Отдаленные сроки после ожога пищевода

Эндоскопическая классификация Zargar S.A. является наиболее распространенной в мировой практике и позволяет прогнозировать развитие послеожоговых стриктур:

• 0 степень: Нормальная слизистая оболочка
• I степень: Отек и эритема слизистой оболочки
• IIA степень: Кровоизлияния, эрозии, волдыри, поверхностные язвы
• IIB степень: Глубокие и циркулярные язвы
• IIIA степень: Очаговые темно-серые или коричневато-черные язвы
• IIIB степень: Обширные темно-серые или коричневато-черные язвы
• IV степень: Перфорация

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления химического ожога пищевода зависят от типа и концентрации химического агента, объема и продолжительности воздействия. Тяжесть состояния может варьировать от среднетяжелого до крайне тяжелого. Выделяют следующие стадии течения ожогов пищевода:

а) Острая токсикогенная стадия (первые 3-7 суток):

Характеризуется местными и общесоматическими проявлениями:

• Болевой синдром, осиплость голоса, гиперсаливация, дисфагия.
• Беспокойство (у детей), лихорадка.
• Возможны ожоги кожи лица, шеи, грудной клетки.
• Синдромы: экзотоксический шок (ЭТШ), дыхательная недостаточность, острый гемолиз (особенно при ожогах уксусной кислотой), токсическая коагуло- и нефропатия, печеночная недостаточность.

б) Стадия отторжения некротических масс или стадия мнимого благополучия (1-3 недели):

Характеризуется уменьшением клинических проявлений и стабилизацией состояния. Важно не пропустить тяжесть повреждения в этот период.

• Уменьшение отека и гиперсаливации, улучшение глотания.
• Нормализация температуры тела (при отсутствии осложнений).
• Возможность приема пищи.
• Стадия мнимого благополучия может отсутствовать при тяжелых ожогах или осложнениях.

в) Стадия формирования послеожоговых рубцовых изменений (4-6 недель):

Проявляется постепенным развитием нарушения проходимости пищевода из-за рубцовых стриктур.

• Нарастающая дисфагия (от твердой до жидкой пищи).
• Пищеводная рвота (некислым содержимым).
• Потеря массы тела, дегидратация, электролитные нарушения.

г) Отдаленные сроки после химического ожога пищевода:

В рубцовых тканях и супрастенотическом отделе пищевода через 15-20 лет повышается риск развития плоскоклеточного рака.

Особенности клинической картины при ожоге пищевода дисковой батарейкой и кристаллами перманганата калия:

• Дисковая батарейка: Острая стадия кратковременная, дисфагия может быть слабо выражена. Стадия мнимого благополучия часто отсутствует. Возможные осложнения: стеноз, парез гортани, перфорация, медиастинит, свищи.
• Кристаллы перманганата калия: Характерно окрашивание слизистых в темно-фиолетовый цвет. Возможны стенозы глотки и гортани.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз химического ожога пищевода устанавливается на основании:

• Анамнеза: Факт приема химического вещества, обстоятельства отравления.
• Жалоб: Боль в ротовой полости, животе, дисфагия, гиперсаливация.
• Физикального осмотра: Ожоги в области рта, специфический запах, оценка общего состояния (пульс, АД).

• Инструментальных методов исследования:

  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): Золотой стандарт диагностики ожогов пищевода. Позволяет оценить степень и распространенность поражения, используя классификацию Zargar или Волкова-Песни-Просоловой. Проводится в первые 12-48 часов, но безопасно до 96 часов. Противопоказания: нестабильная гемодинамика, признаки перфорации, медиастинит, ожог надгортанника/гортани 3 степени, ожог дыхательных путей. Контрольная ЭГДС показана при 2-3 степенях ожога через 4-6 недель.
  • Рентгенологическое исследование:
    • Обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости: для исключения перфорации (свободный воздух в средостении или под диафрагмой).
    • Рентгеноконтрастное исследование пищевода: для оценки распространенности и глубины поражения. Водорастворимый контраст при подозрении на перфорацию, барий сульфат для лучшей детализации в более поздние сроки. Противопоказано при ЭТШ и нарушении глотания из-за риска аспирации.
  • Компьютерная томография (КТ): МСКТ с внутривенным контрастированием для взрослых. Преимущества перед ЭГДС: неинвазивность, оценка кровоснабжения, состояния окружающих тканей, трансмурального повреждения. Ограничения: противопоказания при почечной недостаточности и не рекомендуется детям рутинно из-за радиации.
  • Диагностическая лапароскопия: При высоком риске перфорации желудка по данным ЭГДС, для исключения перитонита.

  Лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимия, анализ мочи, токсикологические тесты) проводятся для оценки общего состояния и выявления осложнений.

Лечение заболевания

Лечение химического ожога пищевода комплексное и зависит от стадии и тяжести поражения.

3.1. Лечение в острой стадии отравления ВПД:

3.1.1. Консервативное лечение:

• Обезболивание: Опиоиды, НПВС, спазмолитики.
• Удаление токсиканта: Промывание желудка через зонд (эффективно в первые 2-3 часа, неэффективно через 12 часов). Противопоказано искусственное вызывание рвоты.
• Нейтрализация: Не рекомендуется применение нейтрализаторов. Для ожогов перманганатом калия – слабые растворы кислот (аскорбиновая кислота).
• Купирование отека дыхательных путей: Интубация трахеи или трахеостомия при угрозе асфиксии. Глюкокортикоиды (внутривенно и ингаляционно), холинолитики (атропин).
• Инфузионная терапия: Сбалансированные электролитные растворы, растворы декстрозы, коллоидные растворы (при ЭТШ). Инотропная поддержка (добутамин) при сердечной недостаточности. Коррекция метаболического ацидоза (4% раствор натрия гидрокарбоната).
• Лечение кровотечений:
  • Ранние кровотечения: усиление гемостаза, угнетение внутрисосудистой коагуляции (гепарин - с осторожностью, только после остановки кровотечения). Локальная гипотермия пищевода и желудка.
  • Поздние кровотечения: стандартная гемостатическая терапия (переливание эритроцитов, плазмы, фибриногена), эндоскопический гемостаз (электрокоагуляция). Профилактика поздних кровотечений: ингибиторы протонного насоса, антациды.
• Антибактериальная терапия: Антибиотики широкого спектра действия для профилактики инфекционных осложнений.
• Нутритивная поддержка: Раннее энтеральное питание (щадящая диета), при невозможности – парентеральное питание, гастростомия.
• Профилактика рефлюкс-эзофагита: Ингибиторы протонного насоса, обволакивающие препараты (облепиховое масло), антациды.
• Профилактика рубцового сужения: Глюкокортикоиды (длительность курса зависит от тяжести ожога).

3.1.2. Хирургическое лечение:

• Экстренные мероприятия при перфорации пищевода и/или желудка: Объем зависит от локализации, размеров перфорации, осложнений. Возможные операции: ушивание перфорации, эзофагостомия, гастростомия, дренирование средостения/плевральной полости, эзофагэктомия (в редких случаях, при необратимых изменениях пищевода). Эндоскопическая вакуумная терапия при перфорации пищевода.

3.2. Лечение в стадии формирования рубцовых стриктур (до 4 недель):

• Профилактическое бужирование пищевода: При выраженной дисфагии и быстро формирующихся рубцовых изменениях. Бужирование по струне-проводнику, 3 раза в неделю в стационаре.

3.3. Лечение в стадии сформированных рубцовых стриктур:

• Поддерживающее бужирование пищевода: В течение 12 (до 24) месяцев, при неэффективности – реконструктивная операция. Бужирование по струне-проводнику, бужирование за нить (при протяженных стриктурах, ожогах щелочами/кислотами, у детей с ожогами глотки перманганатом калия). Критерии неэффективности бужирования: невозможность расширения до нужного размера, рецидив стеноза, нарастание дисфагии после курса.
• Рентгенассистированная гидростатическая баллонная дилатация: Альтернативный метод для стриктур до 5 см.
• Стентирование пищевода: Не рекомендуется из-за высокого риска осложнений.

3.4. Реконструктивно-пластические операции при осложнениях ХОП:

Показания: полная облитерация пищевода, сложные стриктуры, свищи, перфорация в анамнезе, высокий риск малигнизации, рубцовое укорочение пищевода.

• Пластика глотки свободным сегментом кишки: При изолированных рубцовых стенозах глотки (после ожогов кристаллами марганца).
• Пластика глотки и шейного отдела пищевода свободным сегментом кишки или толстой кишкой: При рубцовых стенозах глотки и шейного отдела пищевода, субтотальном поражении глотки и пищевода.
• Пластика пищевода толстой кишкой (колоэзофагопластика) или желудком: При протяженных и/или множественных рубцовых стенозах пищевода. Загрудинное проведение трансплантата (колоэзофагопластика) предпочтительнее. Резекция пищевода с одномоментной пластикой или раздельно.
• Хирургическое или эндоскопическое лечение стеноза привратника: Задний гастроэнтероанастомоз, баллонная дилатация. Резекция желудка не рекомендуется.
• Сдерживающая тактика при трахеопищеводном соустье: Фундопликация, гастростомия, консервативная терапия. Пластика трахеи пищеводным лоскутом с экстирпацией пищевода (при больших свищах и дыхательной недостаточности).
• Экстренное хирургическое вмешательство при аорто-эзофагеальной фистуле: Разобщение фистулы, реконструкция пищевода и аорты.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация начинается как можно раньше, одновременно с лечением. Включает физиотерапевтические методы:

• Индуктотермия, цинк-электрофорез (в острой стадии).
• Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ).
• Магнитотерапия (в стадии формирования рубцов, после бужирования).

Пациентам с I степенью ожога показано раннее кормление и выписка через 24-48 часов. Пациентам с суицидальными попытками необходима психиатрическая консультация перед выпиской.

Профилактика Химического ожога пищевода

Профилактика химических ожогов пищевода включает:

• Программы общественного здравоохранения по просвещению населения.
• Ограничение доступа к агрессивным химическим веществам.
• Использование защитных крышек на бутылках.
• Надлежащая маркировка и упаковка химических веществ.
• Информирование в СМИ о рисках и последствиях.

Диспансерное наблюдение после выписки:

• Всем пациентам с химическим ожогом пищевода – диспансерное наблюдение у хирурга в течение 3 лет.
• Плановая ЭГДС через 1, 3 и 6 месяцев после выписки для пациентов с III степенью ожога.
• Дальнейшее наблюдение каждые 6 месяцев (при отсутствии дисфагии) или при появлении дисфагии – госпитализация для ЭГДС.
• ЭГДС каждые 3 года пациентам с рубцовой деформацией пищевода (риск малигнизации).

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации:

• Клинико-анамнестические признаки химического ожога ЖКТ.

Показания к выписке:

• Клинико-лабораторная нормализация состояния.
• Эндоскопическое отсутствие признаков эрозивно-язвенного эзофагита.
• Отсутствие осложнений.
• Нормализация нутритивного статуса.
• Возможность энтерального питания.

Диетическое питание в стационаре – согласно приказу Минздрава России № 1008н.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи оценивается по следующим критериям:

1. Ранняя диагностика ожога пищевода на основании анамнеза и симптомов.
2. Проведение общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови.
3. Дополнительные биохимические исследования при нефропатии, гепатопатии.
4. Определение уровня свободного гемоглобина (при ожоге уксусной кислотой).
5. Выполнение ЭГДС с использованием эндоскопической классификации.
6. Обзорная рентгенография грудной и брюшной полости.
7. Рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом при подозрении на перфорацию.
8. Своевременные экстренные хирургические мероприятия при перфорации.
9. Контрольная ЭГДС для пациентов со II-III степенью ожога через 4-6 недель.
10. Комплексная терапия отравления ВПД.
11. Назначение анальгетической терапии.
12. Интубация трахеи/трахеостомия при угрозе асфиксии.
13. Антибактериальная терапия (по показаниям).
14. Назначение ингибиторов протонного насоса, обволакивающих препаратов, антацидов.
15. Рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка и ДПК в стадии рубцовых изменений.
16. Бужирование пищевода при сформированной рубцовой стриктуре.
17. Направление на реконструктивно-пластические операции при неэффективности бужирования (более 24 месяцев).
18. Диспансерное наблюдение в зависимости от степени ожога и осложнений.