Грыжи передней брюшной стенки клинические рекомендации

Введение

Грыжи передней брюшной стенки у детей представляют собой распространенную хирургическую патологию, характеризующуюся выходом внутренних органов или тканей за пределы брюшной полости через естественные или приобретенные дефекты в мышечно-апоневротическом слое. В детской практике наиболее часто встречаются паховые, пупочные грыжи и грыжи белой линии живота. Своевременная диагностика и адекватное лечение этих состояний играют ключевую роль в предотвращении осложнений, таких как ущемление, и обеспечении благоприятного исхода для маленьких пациентов. Данный обзор предназначен для медицинских работников и представляет собой современный взгляд на этиологию, патогенез, диагностику и лечение различных видов грыж передней брюшной стенки у детей.

Этиология и патогенез

Паховая грыжа

В подавляющем большинстве случаев паховые грыжи у детей являются врожденными. Основным этиологическим фактором косой паховой грыжи выступает незаращение влагалищного отростка брюшины, который в норме облитерируется к определенному возрасту. Этот отросток формируется в эмбриогенезе и сопровождает яичко при его опускании в мошонку у мальчиков, или соответствует дивертикулу Нукка у девочек. Сохранение сообщения между брюшной полостью и влагалищным отростком создает потенциальный грыжевой канал, через который органы брюшной полости могут выходить в паховую область. Прямые паховые грыжи встречаются значительно реже и обусловлены врожденной слабостью задней стенки пахового канала.

Пупочная грыжа

Пупочные грыжи возникают вследствие незаращения пупочного кольца после рождения. Процесс закрытия пупочного кольца является сложным и многофакторным, включающим взаимодействие различных тканей и структур. Нарушения в этом процессе, обусловленные генетической предрасположенностью или внешними факторами, могут привести к формированию дефекта, через который выпячивается брюшина, образуя грыжевой мешок.

Грыжа белой линии живота

Грыжи белой линии живота у детей также чаще всего являются врожденными. Белая линия живота представляет собой фиброзную структуру, образованную переплетением сухожилий мышц брюшного пресса. Дефекты в этой структуре могут возникать из-за врожденной слабости, особенностей расположения коллагеновых волокон или нарушения процессов формирования белой линии в эмбриогенезе.

Эпидемиология

Паховая грыжа

Паховая грыжа – наиболее распространенный тип грыж у детей, встречающийся у 1-5% новорожденных и до 9-11% у недоношенных. Заболеваемость у мальчиков в 3-4 раза выше, чем у девочек. Правосторонние грыжи встречаются чаще, что связывают с более поздним опущением правого яичка и облитерацией влагалищного отростка. Двусторонние грыжи наблюдаются примерно в 10% случаев у доношенных и до 50% у недоношенных и детей с низкой массой тела при рождении. Ущемление паховой грыжи происходит в 14-31% случаев, чаще у детей до года и при правосторонней локализации. У девочек при ущемлении в грыжевом мешке чаще обнаруживается яичник. Прямые паховые грыжи встречаются редко, около 0.5% случаев.

Пупочная грыжа

Пупочные грыжи также достаточно распространены, их частота составляет 15-30% у детей. Особенно часто они встречаются у недоношенных, новорожденных с низкой массой тела и детей с определенными синдромами и заболеваниями, такими как синдром Беквита-Видеманна, болезнь Гурлера, трисомии и врожденный гипотиреоз.

Грыжа белой линии живота

Грыжи белой линии живота встречаются реже, составляя 1-4% от всех детских грыж. Средний возраст проявления составляет 4.3 года, а множественные дефекты белой линии живота обнаруживаются в 13% случаев.

МКБ-10

• K40 Паховая грыжа
  • K40.0 Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
  • K40.1 Двусторонняя паховая грыжа с гангреной
  • K40.2 Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены
  • K40.3 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
  • K40.4 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной
  • K40.9 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены
• K42 Пупочная грыжа
  • K42.0 Пупочная грыжа с непроходимостью без гангрены
  • K42.1 Пупочная грыжа с гангреной
  • K42.9 Пупочная грыжа без непроходимости или гангрены
• K43 Другие грыжи передней брюшной стенки
  • K43.6 Другая и неуточненная грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены (включает грыжу белой линии живота)
  • K43.7 Другая и неуточненная грыжа передней брюшной стенки с гангреной (включает грыжу белой линии живота)
  • K43.9 Другая и неуточненная грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены (включает грыжу белой линии живота)

Классификация заболевания

Паховая грыжа

• По происхождению:
  • Врожденные (все паховые грыжи у детей)
    • Косые (связанные с незаращением влагалищного отростка брюшины)
    • Прямые (обусловленные дефектом задней стенки пахового канала)
• По клиническим формам (у мальчиков):
  • Канатиковая паховая грыжа
  • Пахово-мошоночная грыжа
  • Сообщающаяся водянка оболочек яичка
  • Прямая паховая грыжа
• По клиническим формам (у девочек):
  • Косая паховая грыжа
  • Прямая паховая грыжа
  • Киста Нуккова дивертикула
• По клиническому течению:
  • Вправимые
  • Невправимые
  • Ущемленные

Грыжа белой линии живота

• По локализации:
  • Эпигастральные (выше пупка)
  • Параумбиликальные (околопупочные, непосредственно выше пупка)

Клиническая картина заболевания

Паховая грыжа

Неосложненная паховая грыжа проявляется наличием опухолевидного образования в паховой области, мягко-эластичной консистенции, безболезненного при пальпации и свободно вправляющегося в брюшную полость. Выпячивание может увеличиваться при напряжении, плаче или беспокойстве ребенка. При прямой грыже выпячивание определяется только в паховой области. Невправимая грыжа не вправляется в брюшную полость, но остается безболезненной, без отека и гиперемии. У девочек невправимая грыжа часто содержит яичник, консистенция при этом плотноэластичная.

Ущемленная паховая грыжа характеризуется острым болевым синдромом, беспокойством ребенка, плачем. Грыжевое выпячивание становится плотным, резко болезненным и невправимым. Возможна рвота, сначала рефлекторная, затем стойкая, с признаками кишечной непроходимости. При отсутствии лечения развивается отек, гиперемия тканей в области грыжи, интоксикация и некроз ущемленного органа.

Пупочная грыжа

Пупочная грыжа проявляется выпячиванием в области пупочного кольца, округлой или овальной формы, мягко-эластичной консистенции, свободно вправляющимся в брюшную полость. Размеры выпячивания могут варьировать. В положении лежа грыжа легко вправляется, пальпируется незамкнутое пупочное кольцо. Важно оценить размер фасциального дефекта путем пальпации после вправления грыжи.

Грыжа белой линии живота

Грыжа белой линии живота проявляется выпячиванием по средней линии живота, мягко-эластичной консистенции, безболезненным при пальпации и часто невправимым. В 30% случаев может отмечаться болевой синдром, локальная или разлитая болезненность передней брюшной стенки.

Диагностика заболевания

Диагноз грыж передней брюшной стенки у детей устанавливается на основании клинических данных: анамнеза и физикального обследования.

Анамнез

Важно выяснить наличие опухолевидного образования в паховой или пупочной области, или по белой линии живота, время его появления, динамику размеров, связь с физической нагрузкой, плачем, беспокойством ребенка.

Физикальное обследование

Осмотр проводится в вертикальном положении ребенка, для уточнения диагноза предлагается натужиться. При паховой грыже пальпируется мягко-эластичное, безболезненное, вправимое образование в паховой области. При ущемленной грыже образование плотное, болезненное, невправимое. При пупочной грыже выявляется выпячивание в области пупка, мягко-эластичное, вправимое. При грыже белой линии живота – выпячивание по средней линии, мягко-эластичное, часто невправимое.

Инструментальные диагностические исследования

В большинстве случаев инструментальные исследования не требуются для диагностики грыж передней брюшной стенки у детей при наличии ясной клинической картины.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мошонки рекомендуется при неясном диагнозе паховой грыжи, для исключения других заболеваний, а также для диагностики скрытых паховых грыж. УЗИ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике паховых грыж и позволяет оценить содержимое грыжевого мешка. При ущемленной грыже УЗИ может выявить дилатированные петли кишечника и отсутствие перистальтики.

УЗИ мягких тканей белой линии живота может быть рекомендовано при неясном диагнозе грыжи белой линии живота, для визуализации дефекта и предоперационной маркировки.

Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные исследования не имеют диагностического значения при грыжах передней брюшной стенки у детей.

Лечение заболевания

Паховая грыжа

Единственным эффективным методом лечения паховых грыж является хирургическое вмешательство. Операция показана всем детям с паховыми грыжами для предотвращения ущемления. Плановое оперативное лечение рекомендуется проводить как можно раньше после постановки диагноза, оптимально в течение 30 дней, а в идеале – в течение 2 недель для снижения риска ущемления. Новорожденным без тенденции к ущемлению операция может быть отложена до 6 месяцев. Исключение составляют недоношенные с частыми ущемлениями, большими грыжами, выраженным беспокойством, которым операция может быть показана ранее.

Хирургическое лечение:

• Открытая герниотомия (традиционный доступ) – стандартный метод, особенно при ущемленных грыжах. При ущемлении рассекается ущемляющее кольцо, оценивается жизнеспособность ущемленных органов. Пластика пахового канала минимальна для предотвращения ишемии яичка.
• Лапароскопическая герниотомия и видеоассистированная герниотомия – миниинвазивные методы, могут использоваться при неосложненных косых паховых грыжах. Видеоассистированная техника (PIRS) технически проще и доступнее. При лапароскопии возможно выявление и устранение контралатеральной грыжи.

При ущемленной паховой грыже, при отсутствии воспалительных изменений и осложнений, возможна попытка консервативного вправления. Эффективность консервативной терапии выше у детей младшего возраста и при меньшем сроке ущемления. При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи показано срочно-плановое оперативное лечение в течение 24 часов – 5 дней для исключения повторного ущемления.

Пупочная грыжа

Пупочные грыжи часто закрываются спонтанно, до 93% к 1-2 годам, и даже сохраняющиеся грыжи могут закрыться к 11 годам. Оперативное лечение показано после 5 лет, если грыжа сохраняется, или при ущемлении.

Консервативное лечение: Применяются детский бандаж для пупочной грыжи и пластырная давящая повязка. Эффективность пластырной повязки в ускорении закрытия дефекта дискуссионна, высок риск раздражения кожи.

Хирургическое лечение: Плановое оперативное лечение пупочной грыжи рекомендуется после 5 лет (ушивание дефекта пупочного кольца). При ущемлении пупочной грыжи показана экстренная операция.

Грыжа белой линии живота

Хирургическое лечение грыж белой линии живота показано в плановом порядке после постановки диагноза.

Антибиотикопрофилактика

Периоперационная антибиотикопрофилактика (например, Цефазолин) рекомендуется при операциях по поводу грыж передней брюшной стенки для снижения риска инфекционных осложнений, при отсутствии противопоказаний.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после операций по поводу грыж передней брюшной стенки у детей, как правило, не требуется.

Профилактика Грыж передней брюшной стенки

Специфической профилактики паховых грыж у детей не существует, так как они являются врожденными. Профилактика пупочных грыж и грыж белой линии живота также не разработана.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь детям с грыжами передней брюшной стенки оказывается в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю "Детская хирургия".

Показания для плановой госпитализации: Диагноз неосложненной грыжи передней брюшной стенки для планового хирургического лечения.

Показания для экстренной госпитализации: Диагноз ущемленной паховой, пупочной грыжи или грыжи белой линии живота для экстренного хирургического лечения.

Критерии выписки: Активизация пациента после операции, отсутствие осложнений со стороны послеоперационной раны и внутренних органов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Паховая грыжа:

1. При затруднении в диагностике паховой грыжи назначено УЗИ паховой области.
2. При ущемлении косой паховой грыжи выполнена экстренная операция.
3. Выполнено оперативное лечение паховой грыжи.

Пупочная грыжа:

4. При ущемлении пупочной грыжи выполнена экстренная операция.
5. Выполнено оперативное лечение пупочной грыжи.

Грыжа белой линии живота:

6. Выполнено грыжесечение при грыже белой линии живота.