Грипп клинические рекомендации

Введение

Грипп — это высококонтагиозное острое респираторное заболевание вирусной природы, протекающее с выраженными симптомами интоксикации и поражением эпителия дыхательных путей. Характерной чертой гриппа является доминирование общего токсического синдрома (высокая температура, мышечные и головные боли, слабость) над местными катаральными явлениями, такими как ринит или фарингит. Заболевание способно вызывать ежегодные эпидемии и периодические пандемии, представляя серьезную угрозу для общественного здоровья.

Этиология и патогенез

Возбудителями гриппа являются РНК-содержащие вирусы семейства Orthomyxoviridae. Выделяют четыре основных рода: Alphainfluenzavirus (грипп А), Betainfluenzavirus (грипп В), Gammainfluenzavirus (грипп С) и Deltainfluenzavirus (грипп D). Наибольшее эпидемическое значение для человека имеют вирусы гриппа А и В. Вирус гриппа А классифицируется по подтипам на основе поверхностных белков — гемагглютинина (H) и нейраминидазы (N).

Патогенетический процесс начинается с адсорбции вируса на клетках эпителия респираторного тракта. Репликация вируса приводит к гибели и отторжению клеток, что открывает ворота для вторичной бактериальной инфекции. Проникновение вируса и продуктов клеточного распада в кровоток (вирусемия) вызывает системный токсический эффект: повреждение эндотелия сосудов, повышение их проницаемости и развитие геморрагического синдрома. Иммунный ответ организма, сопровождающийся выработкой цитокинов, лежит в основе как защитных реакций, так и развития тяжелых осложнений, таких как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).

Эпидемиология

Грипп распространяется преимущественно воздушно-капельным путем, хотя возможен и контактно-бытовой механизм передачи. Источником инфекции является больной человек, который заразен с конца инкубационного периода и в течение всей лихорадочной фазы. Восприимчивость к гриппу всеобщая.

Заболевание характеризуется эпидемическим и пандемическим потенциалом, что обусловлено высокой изменчивостью вирусов. Существует два механизма этой изменчивости:

• Антигенный дрейф — точечные мутации в генах, приводящие к небольшим изменениям вируса и вызывающие ежегодные сезонные эпидемии.
• Антигенный шифт — полный обмен генетическим материалом между различными штаммами (например, человеческим и птичьим), приводящий к появлению нового подтипа вируса, к которому у населения нет иммунитета. Это является причиной пандемий.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) грипп кодируется в зависимости от идентификации вируса:

• J09: Грипп, вызванный идентифицированным зоонозным или пандемическим вирусом.
• J10: Грипп, вызванный идентифицированным сезонным вирусом гриппа.
  • J10.0: с пневмонией.
  • J10.1: с другими респираторными проявлениями.
  • J10.8: с другими проявлениями.
• J11: Грипп, вирус не идентифицирован (диагноз установлен клинически).
  • J11.0: с пневмонией.
  • J11.1: с другими респираторными проявлениями.
  • J11.8: с другими проявлениями.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация гриппа у детей включает несколько критериев:

• По типу возбудителя: Грипп А, грипп В, грипп С.
• По степени тяжести: Легкая, среднетяжелая, тяжелая, гипертоксическая.
• По характеру течения: Гладкое (неосложненное) и негладкое (с осложнениями, наслоением вторичной инфекции).
• По наличию симптомов: Типичный и атипичный (стертый, бессимптомный).

Клиническая картина заболевания или состояния

Заболевание начинается остро, часто внезапно, с резкого подъема температуры до 39–40°C. Интоксикационный синдром является ведущим и включает озноб, сильную головную боль с локализацией в лобно-височной области, боль в глазных яблоках, светобоязнь, миалгии и артралгии. Катаральный синдром выражен слабо: сухость и першение в горле, заложенность носа, сухой, мучительный кашель, связанный с трахеитом.

При тяжелом течении возможно развитие геморрагического синдрома (носовые кровотечения, петехиальная сыпь) и поражение нервной системы (бред, судороги, менингеальные симптомы). Наиболее грозными осложнениями являются первичная вирусная пневмония с развитием ОРДС, вторичная бактериальная пневмония, миокардит, отит, синусит и обострение хронических патологий.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика гриппа является комплексной и включает:

1. Клинико-эпидемиологические данные: острое начало, характерные симптомы, эпидемиологический анамнез.
2. Лабораторная диагностика:
   • Экспресс-методы (ИХГ): иммунохроматографические тесты для быстрого выявления антигенов вируса гриппа А и В в мазках из носоглотки.
   • Молекулярно-биологические методы (ПЦР): «Золотой стандарт» диагностики, позволяющий выявить РНК вируса в респираторных мазках. Проводится также для дифференциальной диагностики с другими ОРВИ (SARS-CoV-2, парагрипп, аденовирусы и др.).
   • Общий анализ крови: характерна лейкопения или нормоцитоз. Лейкоцитоз со сдвигом влево указывает на присоединение бактериальной инфекции.
   • Биохимический анализ крови: повышение С-реактивного белка и прокальцитонина свидетельствует о бактериальных осложнениях.
3. Инструментальная диагностика:
   • Пульсоксиметрия: для оценки сатурации кислорода и раннего выявления дыхательной недостаточности.
   • Рентгенография или КТ органов грудной клетки: при подозрении на пневмонию.
   • ЭКГ: при подозрении на вовлечение в процесс сердечно-сосудистой системы.

Лечение заболевания

Подход к лечению гриппа должен быть комплексным.

• Этиотропная терапия: Ключевым аспектом является начало приема противовирусных препаратов в первые 48 часов от появления симптомов.
  • Ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир): препараты выбора при тяжелом и осложненном течении, а также у пациентов из групп риска.
  • Ингибитор кэп-зависимой эндонуклеазы (балоксавир марбоксил): эффективен при неосложненном гриппе, назначается однократно.
  • Другие противовирусные препараты (умифеновир, имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты, кагоцел): применяются при легких и среднетяжелых формах у пациентов без факторов риска.
• Патогенетическая и симптоматическая терапия:
  • Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен): при лихорадке выше 38,5°C.
  • Дезинтоксикация: обильное питье, при тяжелом течении — инфузионная терапия.
  • Симптоматические средства: сосудосуживающие капли при рините, противокашлевые или отхаркивающие средства в зависимости от характера кашля.
  • Антибиотики: назначаются строго по показаниям при доказанных бактериальных осложнениях.

Медицинская реабилитация

Специфическая программа медицинской реабилитации после неосложненного гриппа не разработана. После перенесенных осложнений (пневмония, миокардит) реабилитационные мероприятия проводятся под наблюдением соответствующих специалистов (пульмонолога, кардиолога) и направлены на восстановление функций пораженных органов.

Профилактика Гриппа

Профилактика гриппа делится на специфическую и неспецифическую.

• Специфическая профилактика (вакцинация): является наиболее эффективным методом защиты. Вакцинация проводится ежегодно в предэпидемический сезон (осенью) инактивированными или живыми вакцинами, состав которых обновляется в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Вакцинация показана всем группам населения, особенно детям с 6 месяцев, пожилым людям и лицам с хроническими заболеваниями.
• Экстренная химиопрофилактика: прием противовирусных препаратов (осельтамивир, умифеновир, балоксавир) после контакта с больным. Показана непривитым лицам из групп высокого риска.
• Неспецифическая профилактика: соблюдение правил личной гигиены (мытье рук), использование масок в общественных местах в период эпидемии, проветривание помещений и изоляция больных.

Организация медицинской помощи

Лечение гриппа может проводиться амбулаторно или в стационаре. Госпитализации подлежат пациенты при наличии следующих показаний:

• Тяжелые и гипертоксические формы.
• Развитие осложнений (пневмония, ОРДС, энцефалопатия).
• Выраженный геморрагический синдром.
• Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.
• Дети раннего возраста.

Пациенты госпитализируются в инфекционные отделения, при развитии жизнеугрожающих состояний — в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Оценка качества оказанной медицинской помощи при гриппе базируется на выполнении следующих ключевых критериев:

1. Проведено лабораторное подтверждение диагноза методом ПЦР или экспресс-тестом.
2. Назначена этиотропная противовирусная терапия в первые 48 часов заболевания (при наличии показаний).
3. Проведена рентгенография или КТ органов грудной клетки при подозрении на пневмонию.
4. Проведена регистрация ЭКГ при подозрении на поражение сердца.
5. Назначены антибактериальные препараты системного действия только при наличии подтвержденных бактериальных осложнений.
6. Осуществлен своевременный перевод пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии при развитии тяжелых осложнений.