Грипп у взрослых клинические рекомендации

Введение

Грипп – это острое инфекционное заболевание дыхательных путей, характеризующееся высокой контагиозностью и способностью к быстрому распространению в виде эпидемий и пандемий. Возбудителями являются вирусы гриппа, поражающие преимущественно верхние и нижние дыхательные пути. Заболевание проявляется лихорадкой, интоксикационным синдромом и респираторными симптомами, варьирующими по тяжести от легких форм до тяжелых, потенциально жизнеугрожающих состояний. Грипп представляет собой значимую проблему общественного здравоохранения ввиду широкой распространенности, высокой заболеваемости и потенциальных осложнений, особенно у групп риска.

Этиология и патогенез

Грипп вызывается РНК-вирусами семейства Orthomyxoviridae, включающего роды Influenzavirus A, B и C. Вирусы гриппа А отличаются наибольшей изменчивостью и ответственны за большинство эпидемий и пандемий. Изменчивость антигенной структуры вирусов гриппа А обусловлена дрейфом (точечными мутациями) и шифтом (реассортацией генов), что позволяет вирусам уклоняться от иммунного ответа переболевших и вакцинированных лиц. Вирусы гриппа B подвержены только антигенному дрейфу и вызывают преимущественно эпидемии. Вирусы гриппа C вызывают спорадические заболевания и локальные вспышки, чаще у детей.

Патогенез гриппа связан с поражением эпителиальных клеток дыхательных путей, в первую очередь трахеи. Вирус обладает эпителиотропными и токсическими свойствами. Проникновение вируса в клетки сопровождается их разрушением, что ведет к воспалительной реакции и нарушению функций респираторного тракта. В патогенезе также играет роль интоксикация продуктами вирусной репликации и распада клеток, а также иммунопатологические реакции. У пациентов с тяжелым течением гриппа может развиваться поражение нижних дыхательных путей, вплоть до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).

Эпидемиология

Грипп является антропонозной инфекцией. Источником инфекции служит больной человек, наиболее заразный в первые дни болезни. Пути передачи гриппа – воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Контактно-бытовой путь передачи имеет меньшее значение. Восприимчивость к гриппу всеобщая, однако тяжесть заболевания и риск осложнений зависят от возраста, состояния здоровья и наличия сопутствующих заболеваний.

Грипп характеризуется сезонностью с подъемом заболеваемости в холодное время года. Эпидемии гриппа регистрируются ежегодно, а пандемии возникают периодически, как правило, в связи с появлением новых антигенных вариантов вируса гриппа А. По данным ВОЗ, ежегодные эпидемии гриппа приводят к миллионам случаев тяжелых заболеваний и сотням тысяч смертей в мире. Особую опасность грипп представляет для групп риска, включая детей младшего возраста, пожилых людей, беременных женщин и лиц с хроническими заболеваниями.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) грипп кодируется следующим образом:

• J09 - Грипп, вызванный выявленным новым подтипом вируса гриппа.
• J10 - Грипп, вызванный идентифицированным вирусом сезонного гриппа.
• J11 - Грипп, вирус не идентифицирован.

Классификация заболевания

Грипп классифицируют по нескольким критериям:

По течению:

• Типичный (манифестный) грипп – характеризуется выраженной клинической картиной.
• Атипичный грипп – включает бессимптомные и стертые формы, которые могут быть трудны для диагностики.

По тяжести:

• Легкая степень тяжести – характеризуется умеренной интоксикацией и катаральными явлениями.
• Средняя степень тяжести – выраженная интоксикация, лихорадка, респираторные симптомы.
• Тяжелая степень тяжести – выраженная интоксикация, высокая лихорадка, поражение нижних дыхательных путей, возможны осложнения.
• Крайне тяжелая (гипертоксическая) степень тяжести – молниеносное течение, выраженный интоксикационный синдром, тяжелые осложнения, высокий риск летального исхода.

По наличию осложнений:

• Неосложненный грипп – течение без развития осложнений.
• Осложненный грипп – развитие специфических (вирус-ассоциированных) или неспецифических осложнений (бактериальных, обострение хронических заболеваний).

Клиническая картина заболевания

Инкубационный период гриппа составляет от 1 до 4 дней, в среднем около 2 суток. Начало заболевания острое, часто внезапное. Симптомы гриппа включают:

• Интоксикационный синдром: озноб, повышение температуры тела (до высоких цифр), общая слабость, ломота в теле, головная боль, боли в мышцах и суставах, снижение аппетита.
• Респираторный синдром: сухой кашель, боль в горле, першение, заложенность носа или насморк. На ранних стадиях респираторные симптомы могут быть незначительными, но затем усиливаются.
• В тяжелых случаях могут наблюдаться желудочно-кишечные симптомы: тошнота, рвота, диарея, особенно у детей и при пандемических штаммах.

Продолжительность острого периода гриппа составляет в среднем 5-7 дней, однако слабость и утомляемость могут сохраняться дольше. Группы высокого риска по развитию осложнений включают детей, пожилых людей, беременных, лиц с хроническими заболеваниями (сердечно-сосудистыми, легочными, эндокринными, иммунодефицитами). Осложнения гриппа могут быть разнообразными, включая пневмонию (вирусную, бактериальную или смешанную), отит, синусит, миокардит, энцефалит, менингит, обострение хронических заболеваний.

Диагностика заболевания

Диагностика гриппа основывается на комплексе данных, включающих:

• Эпидемиологический анамнез: учет сезонности, наличие эпидемического подъема заболеваемости, контакт с больными гриппоподобными заболеваниями.
• Клинические данные: характерные симптомы, острое начало, выраженный интоксикационный синдром, респираторные проявления.
• Физикальное обследование: оценка общего состояния, температуры тела, частоты дыхания, артериального давления, аускультация легких для выявления признаков пневмонии или бронхита.
• Лабораторная диагностика:
  • Неспецифическая: общий анализ крови (лейкопения или нормоцитоз, нейтропения, лимфоцитоз), общий анализ мочи (изменения при выраженной интоксикации).
  • Специфическая:
    • Экспресс-тесты на антигены вирусов гриппа А и В (иммунохроматографический анализ мазка из носоглотки) – для быстрой диагностики, особенно в амбулаторных условиях.
    • Молекулярно-биологические методы (ПЦР) – высокочувствительный метод для идентификации РНК вирусов гриппа в мазках из носоглотки, бронхоальвеолярном лаваже, мокроте.
    • Серологические методы (РТГА, ИФА) – ретроспективная диагностика, выявление нарастания титра антител в парных сыворотках.
• Инструментальная диагностика:
  • Пульсоксиметрия – обязательна для оценки насыщения крови кислородом (SpO2).
  • Рентгенография органов грудной клетки – при подозрении на пневмонию.
  • ЭКГ – при осложненном течении, для исключения поражения сердца.
  • Рентгенография придаточных пазух носа – при подозрении на синусит.
  • Спинномозговая пункция – при менингеальных симптомах, для дифференциальной диагностики с менингитом.

Дифференциальная диагностика гриппа проводится с другими острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) негриппозной этиологии, а также с заболеваниями, начинающимися с лихорадки и интоксикации.

Лечение заболевания

Лечение гриппа должно быть комплексным и направлено на элиминацию вируса, уменьшение интоксикации, облегчение симптомов и предотвращение осложнений.

Основные направления лечения:

• Этиотропная терапия: противовирусные препараты прямого действия, наиболее эффективные при назначении в первые 48 часов от начала заболевания:

  • Ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир) – блокируют высвобождение вирионов из инфицированных клеток.
  • Ингибиторы М-каналов (амантадин, римантадин) – в настоящее время не рекомендуются из-за высокой резистентности вирусов.
  • Ингибиторы кэп-зависимой эндонуклеазы (балоксавир марбоксил) – ингибирует репликацию вируса.
  • Умифеновир, риамиловир, энисамия йодид – препараты с противовирусной активностью.

• Патогенетическая и симптоматическая терапия:

  • Дезинтоксикационная терапия: обильное питье (вода, чай, компоты, морсы).
  • Жаропонижающие и обезболивающие препараты: парацетамол, ибупрофен (при температуре выше 38°C, мышечных и суставных болях). Салицилаты не рекомендуются из-за риска синдрома Рея у детей и подростков.
  • Муколитические и отхаркивающие препараты: ацетилцистеин, амброксол, бромгексин (при влажном кашле).
  • Противокашлевые препараты: бутамират, препараты на основе декстрометорфана (при сухом, непродуктивном кашле). Не рекомендуется одновременное применение отхаркивающих и противокашлевых средств.
  • Сосудосуживающие капли в нос (деконгестанты): ксилометазолин, оксиметазолин (при заложенности носа, не более 5 дней).
  • Ингаляция кислорода: при гипоксемии.
  • ИВЛ, ЭКМО: в тяжелых случаях ОРДС.
  • Глюкокортикостероиды: в стрессовых дозах при рефрактерном септическом шоке и ранней фазе ОРДС, с осторожностью и по показаниям.
  • Легочные сурфактанты: при ОРДС.
  • Антибактериальная терапия: при развитии бактериальных осложнений (пневмония, синусит и др.) – антибиотики широкого спектра действия, с учетом региональной резистентности.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после гриппа направлена на восстановление функционального состояния организма, снижение астенического синдрома и предотвращение последствий заболевания. Реабилитационные мероприятия включают:

• Лечебная физкультура (ЛФК): постепенное увеличение физической активности.
• Дыхательная гимнастика: для восстановления функции легких.
• Массаж: для улучшения кровообращения и уменьшения мышечного напряжения.
• Физиотерапия: УВЧ, магнитотерапия, электрофорез и др.
• Санаторно-курортное лечение: в периоде реконвалесценции, при отсутствии противопоказаний.

Реабилитация должна быть комплексной, индивидуализированной и проводиться под контролем медицинского персонала.

Профилактика Гриппа у взрослых

Профилактика гриппа включает специфические и неспецифические методы.

Специфическая профилактика:

• Вакцинация против гриппа: ежегодная вакцинация является наиболее эффективным методом профилактики. Используются инактивированные и живые вакцины, содержащие актуальные штаммы вирусов гриппа А и В, рекомендованные ВОЗ. Вакцинация особенно важна для групп риска.

Неспецифическая профилактика:

• Мероприятия, направленные на источник инфекции: своевременная диагностика и изоляция больных, лечение противовирусными препаратами.
• Мероприятия, направленные на механизмы и пути передачи: использование масок, частое мытье рук, проветривание помещений, влажная уборка, дезинфекция.
• Мероприятия, направленные на восприимчивый организм:
  • Укрепление иммунитета: здоровый образ жизни, полноценное питание, витаминотерапия, закаливание.
  • Химиопрофилактика: при контакте с больным гриппом или в период эпидемии – противовирусные препараты (осельтамивир, занамивир, балоксавир марбоксил, умифеновир), интерфероны, индукторы интерферона. Химиопрофилактика не заменяет вакцинацию.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь больным гриппом оказывается амбулаторно и стационарно. При легком и среднетяжелом течении лечение проводится амбулаторно. Госпитализация показана пациентам с тяжелым течением, осложнениями, а также лицам из групп риска, проживающим в неблагоприятных социальных условиях.

Медицинская помощь включает первичную медико-санитарную помощь (фельдшерские пункты, участковые врачи, врачи общей практики), скорую медицинскую помощь, специализированную медицинскую помощь (врачи-инфекционисты, специалисты стационаров). При ухудшении состояния пациента необходима срочная коррекция схемы лечения и, при необходимости, госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при гриппе включают:

1. Выполнение общего осмотра и оценки жизненно-важных показателей.
2. Выполнение общего (клинического) анализа крови.
3. Проведение лабораторной диагностики гриппа (экспресс-тесты или ПЦР).
4. Проведение дифференциальной диагностики с другими ОРВИ (тесты на COVID-19, другие респираторные вирусы).
5. Выполнение пульсоксиметрии.
6. Проведение рентгенографии органов грудной клетки при наличии показаний.
7. Консультации смежных специалистов при подозрении на осложнения.
8. Консультация врача анестезиолога-реаниматолога и перевод в ОРИТ при показаниях.
9. Проведение ингаляционной кислородотерапии при гипоксемии.
10. Назначение этиотропной терапии противовирусными препаратами в первые 48 часов.
11. Проведение патогенетической и симптоматической терапии.
12. Назначение антибактериальной терапии при развитии бактериальных осложнений.
13. Выписка из стационара при стойком улучшении клинической картины и нормализации лабораторных показателей.