Грибковый отит клинические рекомендации

Введение

Грибковый отит, также известный как отомикоз (ОМ), представляет собой инфекционное заболевание уха, вызываемое различными видами плесневых и дрожжеподобных грибов. Этот термин охватывает поражения наружного слухового прохода, барабанной перепонки, барабанной полости и послеоперационной полости среднего уха. Отомикоз является распространенной проблемой в оториноларингологической практике, требующей своевременной диагностики и комплексного подхода к лечению.

Этиология и патогенез

Основными возбудителями отомикоза в умеренном климате являются плесневые грибы рода Aspergillus (наиболее часто Aspergillus niger) и дрожжеподобные грибы рода Candida (преимущественно Candida albicans). Реже встречаются грибы родов Penicillium, Mucor, Alternaria, Geotrichum, Kladosporium и другие. Часто наблюдаются смешанные инфекции, вызванные комбинацией Aspergillus и Candida.

Факторы, способствующие развитию отомикоза, включают нарушение естественной микрофлоры уха, травмы наружного слухового прохода, повышенную влажность, использование слуховых аппаратов или берушей, а также иммуносупрессию, сахарный диабет, и длительную антибиотико- или кортикостероидотерапию. Патогенез отомикоза включает адгезию грибов к эпителию, их колонизацию и инвазивный рост. В послеоперационных полостях, скопление воспалительного экссудата, богатого питательными веществами, создает благоприятную среду для грибковой активности.

Эпидемиология

Отомикоз составляет значительную долю среди хронических отитов, достигая 18.6% у взрослых и 26.3% у детей. По локализации выделяют наружный грибковый отит (около 62%), грибковый мирингит (редко, около 1%), грибковый средний отит (приблизительно 20%) и грибковый отит послеоперационной полости (около 17%). Распространенность может варьироваться в зависимости от климатических условий и географического региона.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) грибковый отит кодируется следующими рубриками:

• H60.8 - Другие наружные отиты
• H66.3 - Другие хронические средние отиты
• H62.2 - Наружный отит при микозах БДУ (без дальнейших уточнений)
  • B44.8 - Другие формы аспергиллеза (включая поверхностный аспергиллез)
  • B37.2 - Кандидоз кожи и подкожной клетчатки
  • B36.9 - Дерматофития неуточненная (Отомикоз БДУ)
• B37.8 - Кандидоз других локализаций
• B44.8 - Другие виды аспергиллеза
• В49 - Микоз неуточненный

Классификация заболевания или состояния

Грибковый отит классифицируется по нескольким критериям:

• По локализации:
  • Наружный грибковый отит
  • Грибковый мирингит
  • Грибковый средний отит
  • Грибковый отит послеоперационной полости
• По этиологии (возбудителю):
  • Плесневой отомикоз (например, аспергиллезный, пенициллиозный)
  • Дрожжеподобный отомикоз (кандидозный)
  • Смешанный отомикоз
• По клиническому течению:
  • Хронический

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина отомикоза варьирует в зависимости от вида гриба и локализации процесса.

Наружный грибковый отит:

• Кандидозный отит: Характеризуется гиперемией, мацерацией и инфильтрацией кожи наружного слухового прохода, часто с распространением на ушную раковину. Выделения обычно жидкие, беловатые, творожистые. Зуд выражен, боль умеренная.
• Аспергиллезный отит: Отличается образованием казеозно-некротических масс в наружном слуховом проходе. Выделения обильные, серовато-белые с черными вкраплениями ("молотый перец" или "промокшая газета"). Зуд и заложенность уха выражены.
• Пенициллиозный отит: Выделения желтоватого цвета, иногда напоминающие ушную серу. Кожа наружного слухового прохода инфильтрирована. Могут присутствовать сухие корочки и пленки.

Грибковый средний отит и микоз послеоперационной полости:

• Проявляются симптомами гнойного воспаления среднего уха: снижение слуха, выделения из уха, зуд, головокружение. Характер выделений зависит от вида гриба. В послеоперационной полости отмечается замедленная эпителизация, гиперемия и инфильтрация стенок, наличие патологического отделяемого и грануляций.

Общие симптомы отомикоза включают зуд, боль в ухе, чувство заложенности, выделения из уха различного характера, снижение слуха (чаще кондуктивного типа), иногда головную боль и головокружение.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика отомикоза основывается на комплексном обследовании, включающем:

• Анамнез и жалобы: Сбор информации о начале и течении заболевания, предшествующих отитах, лечении антибиотиками или кортикостероидами, условиях труда и быта, аллергическом анамнезе.
• Физикальное обследование (отоскопия, микроотоскопия): Осмотр наружного слухового прохода, барабанной перепонки и барабанной полости с использованием увеличительной оптики для выявления характерных признаков: цвет и консистенция выделений, наличие грибковых масс, состояние кожи и слизистой оболочки.
• Лабораторные исследования:
  • Микроскопическое исследование отделяемого: Быстрая идентификация грибковых элементов (мицелия, спор) в нативных препаратах.
  • Микробиологическое (культуральное) исследование: Посев отделяемого на питательные среды для идентификации вида гриба и определения его чувствительности к антимикотическим препаратам. Титр грибов более 10⁴ КОЕ/мл считается диагностически значимым.
  • Общеклинические исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, тесты на ВИЧ, сифилис, гепатиты): Для исключения сопутствующих заболеваний и факторов, предрасполагающих к отомикозу, особенно при рецидивирующем течении.
• Инструментальные исследования: Микроотоскопия является основным методом визуализации.

Лечение заболевания

Лечение отомикоза направлено на элиминацию возбудителя и устранение симптомов. Основные принципы лечения включают:

• Тщательный туалет уха: Регулярное удаление грибковых масс, экссудата и детрита из наружного слухового прохода и барабанной полости врачом.
• Местная антимикотическая терапия: Применение противогрибковых препаратов в виде капель, мазей, аппликаций. Препараты выбора зависят от вида гриба.
  • Кандидозный отит: Клотримазол, нафтифин, миконазол, натамицин, эконазол. Комбинация 1% раствора клотримазола и 1% раствора нафтифина эффективна.
  • Плесневой отит: Хлорнитрофенол, нафтифин. Комбинация 1% раствора хлорнитрофенола и 1% раствора нафтифина рекомендуется.
  • Смешанный грибково-бактериальный отит: Комбинированные препараты, содержащие антимикотики, антибиотики и кортикостероиды (например, хлорамфеникол + беклометазон + клотримазол + лидокаин).
• Системная антимикотическая терапия: Назначается при грибковом среднем отите и микозе послеоперационной полости, особенно при кандидозной этиологии.
  • Кандидозный средний отит: Флуконазол.
  • Плесневой средний отит: Итраконазол, тербинафин.
• Хирургическое лечение: Удаление полипов и грануляций при их наличии, с последующим тушированием 10% раствором нитрата серебра и местной антимикотической обработкой.

Критерием эффективности лечения является клиническое выздоровление и отрицательные результаты повторных микологических исследований. Продолжительность лечения может составлять несколько недель и требует контроля врача.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация как таковая при неосложненном отомикозе обычно не требуется. Важно обеспечить динамическое наблюдение для предотвращения рецидивов и своевременного лечения.

Профилактика Грибкового отита

Профилактика отомикоза включает:

• Правильный туалет уха: Избегать чрезмерной гигиены наружного слухового прохода, чтобы не нарушить естественный защитный барьер ушной серы.
• Предотвращение травм наружного слухового прохода.
• Ограничение использования антибиотиков и кортикостероидов без строгих показаний.
• Контроль уровня глюкозы крови у пациентов с сахарным диабетом.
• Общеукрепляющие мероприятия для повышения иммунитета.
• Избегать попадания воды в уши.
• Диспансерное наблюдение: Регулярные осмотры у оториноларинголога для пациентов с рецидивирующим отомикозом. Профилактическое применение местных антимикотиков (нафтифин или хлорнитрофенол) может быть рекомендовано для предотвращения рецидивов.

Организация медицинской помощи

Первичная медицинская помощь при отомикозе оказывается врачами общей практики и оториноларингологами первичного звена. При осложненных формах или неэффективности амбулаторного лечения может потребоваться консультация и лечение в специализированных оториноларингологических отделениях.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при отомикозе включают:

1. Выполнение микологического исследования отделяемого из уха (Да/Нет).
2. Проведение терапии противогрибковыми препаратами местного и/или системного действия в течение не менее 28 дней (при отсутствии противопоказаний и по показаниям) (Да/Нет).
3. Достижение элиминации возбудителя микоза (подтверждено микробиологически) (Да/Нет).