Гонококковая инфекция клинические рекомендации

Введение

Гонококковая инфекция – это распространенное инфекционное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем и вызываемое бактерией Neisseria gonorrhoeae. Этот грамотрицательный диплококк является возбудителем, поражающим слизистые оболочки различных органов, представляя значимую проблему в области общественного здравоохранения и венерологии. Данная статья представляет собой современный обзор гонококковой инфекции, ориентированный на медицинских специалистов, ищущих актуальную и практически значимую информацию.

Этиология и патогенез

Возбудителем гонореи является Neisseria gonorrhoeae – бактерия, обладающая рядом факторов вирулентности, способствующих ее адгезии, колонизации и инвазии в ткани человека. Ключевую роль в патогенезе играют пили, обеспечивающие прикрепление гонококков к эпителиальным клеткам слизистых оболочек. Помимо пилей, поверхностные белки, такие как протеин I, II и III, участвуют в иммуномодуляции, взаимодействии с клетками хозяина и устойчивости к антибактериальным препаратам.

Инфекционный процесс начинается с адгезии N. gonorrhoeae к цилиндрическому эпителию уретры, цервикального канала, конъюнктивы, ротоглотки или прямой кишки. Бактерии проникают в межклеточное пространство, вызывая воспалительную реакцию, характеризующуюся инфильтрацией нейтрофилами и обильным гнойным экссудатом. В хронических случаях воспаление может приводить к фиброзу и рубцеванию тканей. Возможна диссеминация инфекции с поражением суставов, кожи, сердца и других органов.

Эпидемиология

Гонококковая инфекция остается одной из самых распространенных бактериальных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно регистрируется около 60 миллионов новых случаев гонореи. Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости в Российской Федерации в последние годы, проблема остается актуальной. В 2022 году показатель заболеваемости составил 8,1 на 100 тысяч населения, подчеркивая необходимость постоянного мониторинга и эффективных профилактических мер. Распространение гонококковой инфекции обусловлено преимущественно половым путем передачи, реже – вертикальным путем от матери к ребенку во время родов.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) гонококковая инфекция кодируется рубрикой A54 Гонококковая инфекция. Внутри данной рубрики выделяют различные клинические формы и локализации заболевания, включая:

• A54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез (уретрит, цервицит, цистит, вульвовагинит).
• A54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез (абсцесс больших вестибулярных желез).
• A54.2+ Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов (эпидидимит, орхит, простатит, сальпингоофорит, эндометрит, пельвиоперитонит).
• A54.3 Гонококковая инфекция глаз (конъюнктивит, иридоциклит, офтальмия новорожденных).
• A54.4 Гонококковая инфекция костно-мышечной системы (артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит).
• A54.5 Гонококковый фарингит.
• A54.6 Гонококковая инфекция аноректальной области.
• A54.8 Другие гонококковые инфекции (абсцесс мозга, эндокардит, менингит, миокардит, перикардит, перитонит, пневмония, сепсис, поражение кожи).
• A54.9 Гонококковая инфекция неуточненная.

Классификация заболевания

Клиническая классификация гонококковой инфекции основана на анатомической локализации патологического процесса, что позволяет стратифицировать заболевание и оптимизировать лечебный подход:

1. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта:
   • Без абсцедирования парауретральных и придаточных желез (уретрит, цервицит, цистит, вульвовагинит).
   • С абсцедированием парауретральных и придаточных желез (абсцесс больших вестибулярных желез, парауретрит, вестибулит).
2. Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов: (эпидидимит, орхит, простатит, сальпингоофорит, эндометрит, пельвиоперитонит).
3. Гонококковая инфекция глаз: (конъюнктивит, иридоциклит, офтальмия новорожденных).
4. Гонококковая инфекция костно-мышечной системы: (артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит).
5. Гонококковый фарингит.
6. Гонококковая инфекция аноректальной области.
7. Другие гонококковые инфекции: (абсцесс мозга, эндокардит, менингит, миокардит, перикардит, пневмония, сепсис, поражение кожи).

Клиническая картина заболевания

Клинические проявления гонококковой инфекции варьируют в зависимости от локализации процесса, пола и возраста пациента. Важно отметить, что у значительной части женщин (более 70%) заболевание может протекать бессимптомно, что способствует распространению инфекции.

У женщин при наличии симптомов могут наблюдаться:

• Гнойные или слизисто-гнойные выделения из уретры и/или влагалища.
• Зуд, жжение в области наружных половых органов.
• Дискомфорт или боль внизу живота.
• Болезненность при половом акте (диспареуния).
• Дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании).

При осмотре выявляются гиперемия и отек слизистых наружных половых органов, уретры, влагалища и шейки матки, а также гнойные выделения.

У мужчин симптомы обычно более выражены и включают:

• Гнойные выделения из уретры.
• Дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании).
• Зуд, жжение в области уретры.
• Болезненность при половом акте (диспареуния).
• Учащенное мочеиспускание и ургентные позывы (при распространении на заднюю уретру).
• Боль в промежности (иногда с иррадиацией в прямую кишку).

Объективно отмечаются гиперемия и отек наружного отверстия уретры, гнойные выделения.

Экстрагенитальные формы могут поражать ротоглотку (фарингит), прямую кишку (проктит), конъюнктиву (конъюнктивит). Симптомы могут быть слабо выражены или отсутствовать.

Диссеминированная гонококковая инфекция (ДГИ) – редкое, но серьезное осложнение, проявляющееся лихорадкой, кожными высыпаниями, артритами и, в редких случаях, эндокардитом или менингитом.

У детей гонококковая инфекция часто проявляется офтальмией новорожденных, вульвовагинитом (у девочек) или уретритом (редко у мальчиков). У детей препубертатного возраста гонорея, как правило, является признаком сексуального насилия.

Диагностика заболевания

Диагноз гонококковой инфекции устанавливается исключительно на основании лабораторного подтверждения наличия Neisseria gonorrhoeae в биологическом материале.

Клиническое обследование включает сбор анамнеза (жалобы, факторы риска) и физикальный осмотр для оценки симптомов и выявления объективных признаков воспаления.

Лабораторная диагностика является ключевой и включает:

• Микроскопия мазка: Метод применим для диагностики манифестного гонококкового уретрита у мужчин. Выявление грамотрицательных диплококков внутри- и внеклеточно является ориентировочным признаком. Однако, микроскопия недостаточно чувствительна и специфична для других локализаций и бессимптомных форм.
• Молекулярно-биологические методы (ПЦР, NASBA): Являются "золотым стандартом" диагностики гонококковой инфекции. Высокая чувствительность и специфичность позволяют выявлять ДНК или РНК N. gonorrhoeae в различных биоматериалах (мазки из уретры, цервикального канала, ротоглотки, прямой кишки, моча). ПЦР и NASBA особенно важны для диагностики бессимптомных форм и экстрагенитальных локализаций.
• Культуральное исследование (посев): Позволяет не только идентифицировать N. gonorrhoeae, но и определить чувствительность к антибиотикам, что крайне важно в условиях растущей антибиотикорезистентности. Культуральное исследование рекомендуется при подозрении на экстрагенитальную локализацию, неэффективности лечения и у детей.

Инструментальные методы диагностики при неосложненной гонококковой инфекции, как правило, не применяются.

Консультации узких специалистов (гинеколога, уролога, офтальмолога, оториноларинголога, колопроктолога, педиатра, неонатолога) могут быть необходимы при осложненных формах, поражении экстрагенитальных локализаций и у детей.

Лечение заболевания

Основная цель лечения гонококковой инфекции – эрадикация N. gonorrhoeae и клиническое выздоровление. Лечение проводится антибактериальными препаратами системного действия. Выбор препарата и схема лечения зависят от локализации инфекции, наличия осложнений, возраста пациента и региональных данных о резистентности гонококков к антибиотикам.

Рекомендованные препараты для лечения неосложненной гонококковой инфекции:

• Цефтриаксон – цефалоспорин III поколения, является препаратом первого ряда. Рекомендуемая доза – 1 г внутримышечно однократно.
• Цефиксим – пероральный цефалоспорин III поколения, альтернативный препарат. Рекомендуемая доза – 400 мг перорально однократно.
• Спектиномицин – аминоциклитол, альтернативный препарат, применяется внутримышечно в дозе 2,0 г однократно.

Для лечения гонококковой инфекции глаз, фарингита и аноректальной инфекции рекомендуются те же препараты и дозировки, что и для неосложненной урогенитальной инфекции.

Лечение осложненных форм (пельвиоперитонит, эпидидимит, орхит, простатит, сальпингоофорит, эндометрит) требует более длительной терапии, часто с парентеральным введением антибиотиков:

• Цефтриаксон 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа в течение 14 дней.
• Цефотаксим 1,0 г внутривенно каждые 8 часов в течение 14 дней.

Лечение беременных проводится с учетом безопасности препаратов для плода. Рекомендованы цефтриаксон и цефиксим в однократных дозах.

Лечение детей зависит от возраста и массы тела. Для детей с массой тела менее 45 кг применяют цефтриаксон или спектиномицин в разовых дозах. Для офтальмии новорожденных – цефтриаксон. Профилактика офтальмии новорожденных проводится путем однократного нанесения эритромициновой глазной мази сразу после рождения.

При неэффективности лечения необходимо исключить реинфекцию, определить чувствительность выделенного штамма N. gonorrhoeae к антибиотикам и скорректировать терапию с учетом результатов. Не рекомендуется дополнять антибактериальную терапию системной энзимотерапией, иммуномодулирующей терапией или антисептиками.

Хирургическое лечение и медицинская реабилитация при гонококковой инфекции не применяются. Диетотерапия и обезболивание не показаны.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при неосложненной гонококковой инфекции не требуется.

Профилактика Гонококковой инфекции

Профилактика гонококковой инфекции включает:

• Избегание случайных половых контактов.
• Использование барьерных методов контрацепции (презервативы).
• Своевременное обследование и лечение половых партнеров инфицированных лиц.

Диспансерное наблюдение после лечения включает контрольное лабораторное обследование для подтверждения излеченности. Культуральное исследование проводится через 14 дней, ПЦР – не ранее чем через месяц после окончания лечения. При отрицательных результатах дальнейшее наблюдение не требуется. При сохранении симптомов или положительных результатах обследования необходимы дополнительные исследования и коррекция терапии.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с гонококковой инфекцией оказывается в амбулаторных условиях врачами-дерматовенерологами в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи. Госпитализация, как правило, не требуется.

Критерии излеченности:

• Эрадикация N. gonorrhoeae (отрицательные результаты контрольных лабораторных исследований).
• Клиническое выздоровление (исчезновение симптомов заболевания).

При выявлении случая гонококковой инфекции необходимо заполнение установленной формы извещения (N 089-у/кв). Пациентам с установленным диагнозом рекомендуется обследование на другие ИППП (сифилис, ВИЧ, хламидиоз, трихомониаз, гепатиты B и C).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с гонококковой инфекцией включают:

1. Подтверждение диагноза гонококковой инфекции микроскопическим, культуральным и/или молекулярно-биологическими методами исследования (Да/Нет).
2. Проведение терапии цефтриаксоном, цефотаксимом, цефиксимом или спектиномицином в соответствии с клиническими рекомендациями (Да/Нет).

Примечание: Микроскопическое исследование применимо только для исследования уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями гонококковой инфекции.