Гонартроз клинические рекомендации

Введение

Гонартроз, также известный как остеоартроз коленного сустава или артроз колена, представляет собой гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся дегенеративными изменениями всех компонентов коленного сустава. Это распространенное хроническое заболевание, поражающее хрящ, субхондральную кость, мениски, синовиальную оболочку, связки, капсулу и периартикулярные мышцы. Гонартроз является ведущей причиной боли и инвалидности, особенно среди пожилых людей, и представляет собой значительную медико-социальную проблему. Понимание этиологии, патогенеза, клинических проявлений и современных подходов к диагностике и лечению гонартроза имеет решающее значение для медицинских работников, стремящихся обеспечить оптимальную помощь пациентам.

Этиология и патогенез

В основе развития гонартроза лежит дисбаланс между механической нагрузкой на коленный сустав и способностью его структур выдерживать эту нагрузку. Этот дисбаланс может быть обусловлен как биологическими факторами, связанными с тканями сустава, так и внешними или внутренними неблагоприятными воздействиями.

Ключевые факторы, способствующие развитию и прогрессированию гонартроза, включают:

• Возраст: Повышенный возраст является значительным фактором риска, поскольку с возрастом хрящ теряет свою эластичность и способность к регенерации.
• Ожирение: Избыточный вес увеличивает нагрузку на коленные суставы, ускоряя износ хряща.
• Деформации конечностей: Изменения оси нижней конечности или дисплазия бедренно-надколенникового сустава нарушают биомеханику сустава и способствуют развитию артроза.
• Мышечная слабость: Недостаточная сила мышц нижней конечности не обеспечивает адекватную поддержку сустава, увеличивая нагрузку на хрящ.
• Травмы: Повреждения хряща, связок, менисков, а также внутрисуставные переломы являются важными факторами риска посттравматического гонартроза.
• Генетическая предрасположенность: Полиморфизм определенных генов может влиять на восприимчивость к гонартрозу.

Патогенез гонартроза - это сложный процесс, включающий взаимодействие возрастных, гормональных, воспалительных, иммунологических, генетических и средовых факторов. На клеточном уровне преобладают катаболические процессы над анаболическими, что приводит к деградации экстрацеллюлярного матрикса хряща. Хондроциты, клетки хрящевой ткани, проявляют гиперэкспрессию ферментов, разрушающих хрящ, и провоспалительных медиаторов. Воспаление, хоть и менее выраженное, чем при артритах, играет важную роль в прогрессировании гонартроза, способствуя дальнейшему разрушению тканей сустава. Субхондральная кость также вовлекается в патологический процесс, претерпевая ремоделирование и изменение механических свойств. Ожирение вносит вклад в патогенез гонартроза не только за счет механической перегрузки, но и посредством адипокинов, выделяемых жировой тканью, которые усиливают катаболические процессы и воспаление в суставе.

Эпидемиология

Гонартроз является распространенным заболеванием во всем мире. По данным эпидемиологических исследований, частота артроза коленного сустава среди взрослого населения варьирует в широких пределах, в зависимости от используемых критериев диагностики (клинические, рентгенологические или комбинированные). Миллионы людей страдают гонартрозом, при этом заболеваемость увеличивается с возрастом. Важно отметить, что более половины пациентов с гонартрозом моложе 65 лет. Женщины страдают гонартрозом чаще, чем мужчины. Прогрессирование гонартроза может привести к инвалидности, и деформирующий артроз является значимой причиной стойкой утраты трудоспособности.

Эпидемиология гонартроза у детей изучена недостаточно, что связано с отсутствием четких диагностических критериев для этой возрастной группы. В большинстве случаев гонартроз у детей является вторичным и развивается на фоне других заболеваний, таких как ювенильный хронический артрит или врожденные заболевания скелета. Посттравматический гонартроз у детей имеет схожий патогенез с взрослым, но клиническая картина может отличаться. Первичный (идиопатический) гонартроз у детей встречается крайне редко.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), гонартроз кодируется как:

• M17 Гонартроз [артроз коленного сустава]
  • M17.0 Первичный гонартроз двусторонний
  • M17.1 Другой первичный гонартроз
  • M17.2 Посттравматический гонартроз двусторонний
  • M17.3 Другие посттравматические гонартрозы
  • M17.4 Другие вторичные гонартрозы двусторонние
  • M17.5 Другие вторичные гонартрозы
  • M17.9 Гонартроз неуточненный
• M24.5 Контрактура сустава (может быть связана с гонартрозом)

Классификация заболевания

Гонартроз классифицируют по различным критериям:

1. По этиологии:

• Первичный (идиопатический) гонартроз: Развивается без явной причины.
• Вторичный гонартроз: Возникает на фоне известных факторов, таких как:
  • Травматический гонартроз: После травм коленного сустава (переломы, повреждения связок, менисков, хирургические вмешательства).
  • Вторичный гонартроз (другой): На фоне воспалительных заболеваний суставов (артриты), гемартрозов и других патологических состояний.

2. По степени выраженности патологических изменений:

• Классификация Н.С. Косинской (клинико-рентгенологическая):
  • I стадия: Незначительное сужение суставной щели, легкий субхондральный остеосклероз. Клинически - боль после нагрузки, проходящая в покое.
  • II стадия: Умеренное сужение суставной щели, более выраженный субхондральный склероз, остеофиты. Клинически - умеренная боль, ограничение движений, гипотрофия мышц.
  • III стадия: Выраженное сужение или отсутствие суставной щели, выраженный субхондральный склероз и деформация, обширные остеофиты, субхондральный некроз, контрактуры, выраженный болевой синдром, деформация конечности.
• Классификация Kellgren & Lawrence (рентгенологическая):
  • 0: Отсутствие изменений.
  • I: Сомнительная: незначительные остеофиты.
  • II: Минимальная: четкие остеофиты и минимальное сужение суставной щели.
  • III: Умеренная: умеренное сужение суставной щели и множественные остеофиты.
  • IV: Тяжелая: выраженное сужение суставной щели, субхондральный склероз, грубые остеофиты.

Рентгенологические классификации имеют ограничения, так как не выявляют ранние изменения в мягких тканях сустава. МРТ позволяет визуализировать ранние структурные нарушения, но общепринятой МРТ классификации гонартроза пока не существует.

Клиническая картина заболевания

Ведущим симптомом гонартроза является боль в коленном суставе, которая усиливается при нагрузке, к концу дня, при охлаждении или в сырую погоду. На ранних стадиях боль может проходить после отдыха. Интенсивность боли не всегда коррелирует со стадией заболевания. По мере прогрессирования боль становится более постоянной.

Другие распространенные симптомы гонартроза:

• Хромота: Из-за боли и ограничения движений.
• Ограничение движений (контрактура): Сначала сгибания, затем и разгибания.
• Крепитация: Хруст или щелчки в суставе при движении.
• Деформация сустава и увеличение его в размере: За счет остеофитов и синовита.
• Периодические синовиты: Воспаление синовиальной оболочки, проявляющееся припухлостью и усилением боли.
• «Стартовые боли»: Боль, возникающая после периода покоя и уменьшающаяся при движении.
• Утренняя скованность: Непродолжительная скованность в суставе утром или после периода покоя.
• Ночная боль: Чаще на поздних стадиях заболевания.

Диагностика заболевания

Диагностика гонартроза основывается на клинических данных, анамнезе и результатах инструментальных исследований.

1. Жалобы и анамнез: Тщательный сбор анамнеза позволяет выявить характерные особенности суставного синдрома при гонартрозе, такие как постепенное начало боли, усиление боли при нагрузке, "стартовые боли", скованность, крепитация и ограничение движений.

2. Физикальное обследование: Включает ортопедический осмотр и оценку функции сустава, выявление пальпаторной болезненности, деформации, контрактур, симптома баллотирования надколенника при синовите.

3. Лабораторные исследования: Не являются "золотым стандартом" в диагностике гонартроза, но могут использоваться для исключения других заболеваний и оценки общего состояния пациента, особенно при наличии сопутствующих патологий. В общем анализе крови обычно отсутствуют выраженные воспалительные изменения. Ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (АЦЦП) чаще всего отрицательны или в норме. Уровень мочевой кислоты может быть нормальным или слегка повышен. При выраженном синовите могут быть умеренно повышены СОЭ и С-реактивный белок. Исследование синовиальной жидкости проводится при наличии синовита для исключения воспалительных или инфекционных артритов.

4. Инструментальные исследования:

• Рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях: Основной скрининговый метод для оценки стадии гонартроза и исключения других причин боли. Рентгенологические признаки гонартроза включают сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофиты, кисты в эпифизах и деформацию эпифизов. Для оценки бедренно-надколенникового сочленения используются аксиальные проекции. Рентгенография стоя с осевой нагрузкой (проекция Розенберга) может быть более информативна для выявления сужения суставной щели на ранних стадиях.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного сустава: Высокоинформативный метод для диагностики ранних стадий гонартроза, когда рентгенологические признаки еще отсутствуют. МРТ позволяет визуализировать состояние хряща, субхондральной кости, менисков, связок, синовиальной оболочки и выявить начальные патологические изменения. МРТ показана при клинических признаках гонартроза без рентгенологических изменений, подозрении на повреждение менисков, связок, остеонекроз, для уточнения выраженности синовита и исключения кисты Бейкера.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) сустава: Может использоваться как альтернатива МРТ при невозможности ее проведения, для оценки мягкотканных структур, синовиальной жидкости, но имеет меньшую информативность по сравнению с МРТ.
• Артроскопия диагностическая: Инвазивный метод, применяемый в редких случаях, когда другие методы не позволяют установить диагноз. Артроскопия позволяет непосредственно визуализировать хрящ и другие внутрисуставные структуры.

5. Дифференциальная диагностика: На ранних стадиях гонартроз необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом, кристаллическими артритами и спондилоартропатиями.

Особенности диагностики гонартроза у детей: Диагностика у детей аналогична взрослой, но требует учета особенностей оссификации при рентгенологической оценке. Важно выявить основное заболевание, вызвавшее вторичный гонартроз.

Лечение заболевания

Лечение гонартроза является комплексным и длительным, направленным на уменьшение боли, улучшение функции сустава, замедление прогрессирования заболевания и улучшение качества жизни пациента. Подходы к лечению включают консервативные (немедикаментозные и медикаментозные) и хирургические методы.

1. Консервативное лечение: Рекомендовано на начальных стадиях гонартроза (I-II стадии по Косинской, I-II стадии по Kellgren-Lawrence) и может продолжаться на более поздних стадиях в сочетании с хирургическим лечением или при противопоказаниях к операции.

• Немедикаментозная терапия:

  • Модификация нагрузок и разгрузка сустава: Избегание чрезмерных нагрузок, ношение амортизирующей обуви, использование трости.
  • Лечебная физкультура (ЛФК): Укрепление мышц бедра и голени, аэробные упражнения, упражнения на растяжку и укрепление мышц, йога, тай-чи.
  • Снижение веса: Настоятельно рекомендуется при избыточном весе или ожирении.
  • Ортезирование: При обострении, особенно при бедренно-надколенниковом артрозе.
  • Физиотерапия: Чрескожная электростимуляция нервов, ультразвук, электрополе УВЧ, СМТ-терапия, индуктотермия, магнитотерапия, электрофорез лекарств, ударно-волновая терапия.
  • Мануальная терапия: При патобиомеханических изменениях.
  • Массаж: Для купирования боли и скованности.
  • Бальнеотерапия: Сероводородные, радоновые, газовые ванны.
  • Криотерапия: Локальная криотерапия на область коленного сустава.
  • Санаторно-курортное лечение: На грязевых и бальнеологических курортах при отсутствии выраженного синовита.
  • Исключение: Акупунктура: Не рекомендуется из-за недостаточной доказательной базы.

• Медикаментозная терапия: Симптоматическая, этиотропное лечение не разработано.

  • Симптоматические лекарственные средства замедленного действия (СЛСЗД):
    • Хондроитина сульфат, глюкозамин и их комбинации (перорально или парентерально).
    • Неомыляемые соединения масел авокадо и сои.
    • Диацереин.
    • Препараты на основе биоактивного концентрата из мелких морских рыб или гликозаминогликан-пептидного комплекса.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Для быстрого купирования умеренной и выраженной боли. Трансдермальные формы НПВП могут быть использованы для купирования умеренной боли до назначения пероральных НПВП. При длительном применении НПВП следует учитывать риск побочных эффектов со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы. Предпочтительнее использовать селективные ингибиторы ЦОГ-2 у пациентов с высоким риском ЖКТ осложнений, и производные пропионовой кислоты (напроксен, ибупрофен, низкие дозы целекоксиба) при умеренном риске кардиоваскулярных осложнений. Не рекомендуется одновременное использование двух и более НПВП.
  • Парацетамол: При неэффективности или противопоказаниях к НПВП, но эффективность при гонартрозе ограничена.
  • Трамадол: Опиоидный анальгетик для контроля сильной боли при неэффективности других анальгетиков, следует учитывать риск побочных эффектов и привыкания.
  • Дулоксетин: Антидепрессант, эффективен для контроля сильной хронической боли, особенно при наличии центральной сенситизации, невропатической боли или депрессии.
  • Препараты для местного применения: Раздражающие мази и гели для уменьшения боли.
  • Внутрисуставные инъекции:
    • Средства для замещения синовиальной жидкости (гиалуроновая кислота): При болевом синдроме и функциональных нарушениях.
    • Глюкокортикоиды: При выраженном синовите, не чаще 1 раза в 3 месяца.
    • Обогащенная тромбоцитами плазма (PRP): Возможно при инициативе пациента, есть данные об эффективности.
    • Аутологичная стромально-васкулярная фракция и аутоклетки красного костного мозга: Экспериментальные методы, необходимы дополнительные исследования.

Особенности медикаментозного лечения гонартроза у детей: Симптоматическое лечение, препараты НПВП (парацетамол, ибупрофен) с учетом возраста и противопоказаний.

Будущее терапии гонартроза: Исследования новых препаратов, таких как ингибиторы протеаз, аутоконцентраты белков плазмы, обогащенная тромбоцитами плазма, мезенхимальные стволовые клетки, генно-клеточная терапия.

2. Хирургическое лечение: Рекомендовано при неэффективности консервативной терапии и на поздних стадиях гонартроза (II-III стадии по Косинской, III-IV стадии по Kellgren-Lawrence).

• Органосохраняющие операции:

  • Артроскопическое лечение: На ранних стадиях (I-II стадии), при умеренном ограничении функции, неэффективности консервативной терапии, повреждении менисков или свободных внутрисуставных телах. Артроскопический лаваж и дебридмент имеют ограниченную эффективность. Артроскопическая резекция мениска показана при неэффективности консервативного лечения и МРТ-признаках повреждения менисков.
  • Корригирующие околосуставные остеотомии: При гонартрозе I-II стадий с варусной или вальгусной деформацией и преимущественным поражением медиального или латерального отдела сустава. Остеотомия бугристости большеберцовой кости - при изолированном бедренно-надколенниковом артрозе.

• Эндопротезирование коленного сустава: Рекомендовано при гонартрозе III стадии по Косинской и III-IV стадиях по Kellgren-Lawrence, а также при неэффективности других методов лечения на ранних стадиях. Частичное (одномыщелковое) или тотальное эндопротезирование.

• Артродезирование коленного сустава: При терминальных стадиях гонартроза с нестабильностью связочного аппарата, выраженной деформацией, высоком риске инфекционных осложнений или "болтающемся" коленном суставе после удаления эндопротеза.

Особенности хирургического лечения гонартроза у детей: Артроскопические операции при повреждениях внутренних структур сустава, методы временного эпифизеодеза и корригирующие остеотомии при деформациях конечностей. Трансплантация аутологичного хряща - экспериментальный метод. Эндопротезирование коленного сустава у детей выполняется крайне редко.

Иное лечение:

• Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА): Медикаментозная и немедикаментозная профилактика после органосохраняющих операций и эндопротезирования.
• Периоперационная антибиотикопрофилактика: При хирургических вмешательствах.
• Адекватное обезболивание: Мультимодальная или мономодальная анальгезия во время и после операции.

Медицинская реабилитация

Реабилитация после хирургического лечения гонартроза направлена на полноценное функциональное восстановление. Начинается в стационаре сразу после операции и продолжается амбулаторно, в реабилитационных центрах или санаториях. Включает ЛФК, физиотерапию, массаж, бальнеотерапию и другие методы. Реабилитация делится на ранний и поздний послеоперационные периоды и включает 5 двигательных режимов. Предоперационная реабилитация может улучшить результаты послеоперационного восстановления. Полная нагрузка на ногу разрешается через 1,5-3 месяца после остеотомий и через 1-3 месяца после эндопротезирования.

Профилактика Гонартроза

Профилактика гонартроза включает устранение модифицируемых факторов риска: снижение веса, укрепление мышц, исключение травм и микротравматизации коленного сустава.

Диспансерное наблюдение: Рекомендовано амбулаторное наблюдение через 2-3 месяца после начала лечения и затем ежегодно (осмотр и рентгенография или МРТ). После эндопротезирования - рентгенография через 6 и 12 месяцев, затем раз в 5 лет.

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации: Интенсивный болевой синдром, усиление боли на фоне лечения, изменение характера боли, синовит, выраженные функциональные нарушения.

Показания к выписке: Достижение клинически значимого улучшения.

Форма помощи: Плановая.

Условия оказания: Диагностика может проводиться амбулаторно. Реабилитация - в дневном стационаре и амбулаторно.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают выполнение физикального осмотра, рентгенографии коленного сустава на этапе диагностики, проведение модификации нагрузок, ЛФК, ортезирования, курса НПВП, корригирующей остеотомии или эндопротезирования в соответствии с показаниями на этапе лечения, рентгенографии после эндопротезирования и курса реабилитации на этапе контроля эффективности лечения и реабилитации. Пациентам после эндопротезирования не рекомендуются тяжелые физические нагрузки.