Головная боль напряжения клинические рекомендации

Введение

Головная боль напряжения (ГБН) представляет собой одну из наиболее распространенных форм первичной головной боли, с которой сталкиваются пациенты всех возрастных групп, включая детей и подростков. Клинически ГБН характеризуется эпизодами продолжительной двусторонней головной боли, интенсивность которой варьируется от легкой до умеренной. Болевые ощущения описываются как сжимающие, давящие или ноющие, что часто сравнивается пациентами с ощущением "обруча" или "каски" на голове. В отличие от мигрени, ГБН обычно не сопровождается выраженной тошнотой или рвотой и не усиливается при рутинной физической активности, что делает ее важным дифференциально-диагностическим признаком. Понимание механизмов развития, клинических проявлений и подходов к лечению ГБН имеет первостепенное значение для медицинских работников, стремящихся к эффективной помощи пациентам, страдающим от этого распространенного расстройства.

Этиология и патогенез

Этиология головной боли напряжения многофакторна и до конца не изучена, однако современные представления о патогенезе ГБН включают взаимодействие периферических и центральных механизмов. Периферическая составляющая связана с напряжением перикраниальных мышц, окружающих череп, которое возникает как реакция на физический или эмоциональный стресс. Хроническое психоэмоциональное перенапряжение, конфликтные ситуации и высокий уровень тревожности рассматриваются как ключевые провоцирующие факторы. У детей и подростков, в силу незрелости психологических защитных механизмов, даже незначительные стрессовые факторы могут инициировать эпизоды ГБН.

Центральные механизмы патогенеза ГБН включают центральную сенситизацию и дезингибицию антиноцицептивных систем. Повторяющаяся периферическая ноцицептивная импульсация от напряженных мышц может приводить к повышению возбудимости нейронов центральной нервной системы, ответственных за обработку болевых сигналов. Дисфункция лимбико-ретикулярного комплекса, играющего роль в регуляции вегетативных функций, мышечного тонуса и восприятия боли, также вносит вклад в формирование ГБН. Предрасполагающими факторами к развитию ГБН являются психологическая дезадаптация, нарушения сна, статическое напряжение мышц шеи и плечевого пояса, а также интенсивные зрительные нагрузки, особенно актуальные в современном цифровом мире.

Эпидемиология

Головная боль напряжения является крайне распространенным состоянием. Эпидемиологические исследования демонстрируют широкий диапазон распространенности ГБН в общей популяции на протяжении жизни, от 30% до 78%. ГБН занимает лидирующую позицию среди первичных головных болей. Средний возраст начала заболевания приходится на 7 лет, и распространенность ГБН среди детей и подростков варьирует от 5% до 20,5%, с тенденцией к увеличению с возрастом. Взрослое население также страдает от ГБН в значительном проценте случаев, достигая 30-80%. Высокая распространенность ГБН влечет за собой значительные социально-экономические последствия, связанные со снижением работоспособности, пропуском учебы и работы, а также затратами на медицинскую помощь. Структура ГБН варьирует, включая нечастые эпизодические, частые эпизодические и хронические формы, каждая из которых требует индивидуализированного подхода к диагностике и лечению.

МКБ

В Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) головная боль напряжения кодируется в рубрике G44 Другие синдромы головной боли, с уточнениями:

• G44.2 Головная боль напряженного типа
• G44.3 Хроническая посттравматическая головная боль (следует учитывать при дифференциальной диагностике)
• G44.8 Другой уточненный синдром головной боли (может использоваться для атипичных форм)
• G90.8 Другие расстройства вегетативной [автономной] нервной системы (учитывая вегетативную дисрегуляцию, сопутствующую ГБН)

Классификация заболевания или состояния

Современная классификация головной боли напряжения, принятая в Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (МКГБ-3), основывается на частоте эпизодов головной боли. Это деление имеет важное клиническое значение для определения тактики лечения и прогноза. Выделяют следующие основные варианты ГБН:

1. Нечастые эпизодические ГБН: Эпизоды головной боли возникают не чаще одного раза в месяц, то есть менее 12 дней в году. Для постановки диагноза требуется наличие не менее 10 эпизодов, соответствующих диагностическим критериям.

2. Частые эпизодические ГБН: Головная боль возникает от 1 до 14 дней в месяц, в среднем на протяжении более трех месяцев (от 12 до 180 дней в году).

3. Хронические ГБН: Головная боль присутствует 15 дней и более в месяц, в среднем более трех месяцев (или более 180 дней в году).

В каждой из этих категорий дополнительно выделяют подтипы: ГБН без напряжения перикраниальных мышц и ГБН с напряжением перикраниальных мышц, что определяется при пальпации и может влиять на выбор лечебных стратегий.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина головной боли напряжения характеризуется рядом типичных признаков. Основным симптомом является двусторонняя головная боль давящего, сжимающего или стягивающего характера. Пациенты часто описывают ее как ощущение "обруча" или "каски" на голове. Локализация боли чаще всего охватывает лобную, височные и затылочную области, может иррадиировать в шею и плечи. Интенсивность боли обычно легкая или умеренная, позволяющая пациенту продолжать повседневную деятельность, хотя и с определенным дискомфортом.

Важным диагностическим критерием является отсутствие усиления головной боли при обычной физической нагрузке. Напротив, легкая физическая активность, такая как прогулка, может даже принести облегчение. Сопутствующие симптомы при ГБН, как правило, минимальны. Может отмечаться светобоязнь или звукобоязнь, но не оба симптома одновременно. Тошнота и рвота не характерны, хотя возможно снижение аппетита.

Время возникновения боли часто связано с психоэмоциональным напряжением, умственной нагрузкой или длительным пребыванием в неудобной позе. Боль может появляться в течение дня, усиливаться к вечеру и сохраняться до ночи. Утренняя головная боль также возможна, особенно если болевые ощущения сохранялись с вечера предыдущего дня. Течение ГБН вариабельно – от редких эпизодов с длительными ремиссиями до волнообразного течения с периодами ежедневной боли, чередующимися с кратковременными периодами улучшения. Неврологический осмотр при ГБН, как правило, не выявляет очаговых симптомов, но может отмечаться болезненность перикраниальных мышц при пальпации.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика головной боли напряжения основывается преимущественно на клинических критериях, разработанных Международным обществом головной боли и представленных в МКГБ-3. Ключевым моментом является тщательный сбор анамнеза и оценка жалоб пациента.

Сбор анамнеза и жалоб: Необходимо подробно расспросить пациента о характере головной боли, ее локализации, интенсивности, продолжительности, частоте, провоцирующих и облегчающих факторах, а также сопутствующих симптомах. Для оценки интенсивности боли рекомендуется использование визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). У детей оценка ВАШ проводится совместно с родителями для повышения объективности. Важно обращать внимание на наличие "тревожных симптомов" ("сигналов опасности"), которые могут указывать на вторичный характер головной боли и необходимость дополнительных исследований.

Физикальное обследование: Проводится общеклинический и неврологический осмотр для исключения симптоматической природы головной боли. При ГБН неврологический статус обычно не изменен, очаговая симптоматика отсутствует. Обязательным компонентом является пальпация перикраниальных мышц (височных, лобных, затылочных, мышц шеи, трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных) для выявления напряжения и болезненности. При подозрении на симптоматическую ГБ проводятся консультации узких специалистов (офтальмолога, оториноларинголога, травматолога-ортопеда, эндокринолога, нейрохирурга и др.). Рекомендуется консультация психиатра для выявления коморбидных эмоционально-личностных, соматоформных и сенесто-ипохондрических расстройств, которые могут усугублять течение ГБН.

Лабораторные и инструментальные исследования: В рутинной диагностике ГБН лабораторные и инструментальные методы не рекомендуются. Они показаны только при наличии "сигналов опасности", атипичной клинической картины, подозрении на вторичную головную боль или для исключения сопутствующих заболеваний. При наличии "сигналов опасности" могут быть назначены:

• Общий анализ крови и комплекс исследований для оценки общевоспалительных реакций для исключения воспалительных процессов.
• Коагулограмма для оценки системы гемостаза.
• Нейровизуализация (МРТ или КТ головного мозга) для исключения структурных поражений головного мозга.
• Исследование глазного дна для исключения отека зрительного нерва и внутричерепной гипертензии.

Иные диагностические исследования:

• Ведение дневника головной боли является важным инструментом для оценки частоты, продолжительности, интенсивности головной боли, а также эффективности лечения. Дневник помогает пациенту и врачу дифференцировать различные типы головной боли и определить частоту приема анальгетиков.
• Дифференциальная диагностика проводится с мигренью, вторичными головными болями (связанными с изменением ликворного давления, цервикогенной головной болью, синуситами и другими неврологическими и соматическими заболеваниями). Важно исключить идиопатическую внутричерепную гипертензию, цервикогенную головную боль и головные боли, связанные с хроническими риносинуситами. Особое внимание уделяется исключению симптоматических головных болей, обусловленных объемными образованиями головного мозга, нейроинфекциями и другими серьезными заболеваниями.

Лечение заболевания

Лечение головной боли напряжения должно быть комплексным и включать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. Стратегия лечения определяется частотой приступов, наличием коморбидных расстройств и их выраженностью.

Консервативное лечение (медикаментозная терапия):

• Купирование приступов: Для купирования эпизодической ГБН (нечастой и частой) рекомендуются простые анальгетики:

  • Парацетамол в разовой дозе 10-15 мг/кг (не чаще 2 раз в неделю).
  • Ибупрофен в разовой дозе 7,5 мг/кг (не чаще 2 раз в неделю).
  • Кетопрофен (лизиновая соль) в разовой дозе 40 мг (для детей старше 6 лет, до 3 раз в сутки).
  • Не рекомендуется частое (более 2-3 раз в неделю) использование анальгетиков из-за риска развития лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ).
  • Не рекомендуется применение метамизола натрия (риск агранулоцитоза), препаратов салициловой кислоты (риск синдрома Рейе), комбинированных анальгетиков, содержащих кофеин, фенобарбитал, эрготамин или кодеин (риск ЛИГБ).

• Профилактическая терапия: Рекомендуется для пациентов с частой эпизодической и хронической ГБН, особенно при значительном влиянии головной боли на повседневную активность:

  • Амитриптилин – трициклический антидепрессант, назначается в начальной дозе 5-10 мг (или 0,25 мг/кг) перед сном с постепенным увеличением до 1 мг/кг/сут. Курс лечения от 2 месяцев (при частых эпизодических ГБН) до 4-6 месяцев (при хронических ГБН). Перед назначением амитриптилина необходима ЭКГ.
  • Комбинация магния и пиридоксина – при неэффективности амитриптилина или наличии противопоказаний. Магний (в виде лактата дигидрата и пидолата) назначается в дозе 200-300 мг в сутки в 2 приема, курс 2-3 месяца.
  • Вальпроевая кислота – при неэффективности амитриптилина и магния, назначается с постепенным повышением дозы до 10-20 мг/кг/сут, курс 2-3 месяца. Следует учитывать возможные побочные эффекты со стороны эндокринной системы у девочек.

Немедикаментозные методы лечения:

• Общие рекомендации: Прогулки на свежем воздухе, умеренная физическая активность, массаж волосистой части головы и шейно-воротниковой зоны, теплый душ, достаточный сон.
• Психотерапевтические методы:
  • Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – направлена на выявление и устранение стрессовых ситуаций, обучение методам релаксации, модификацию образа жизни, соблюдение режима дня, питания и сна, рациональное распределение нагрузок.
  • Метод биологической обратной связи (БОС) – обучение психологическому и мышечному расслаблению с использованием электромиографической БОС.
  • Другие методы: Постизометрическая мышечная релаксация, дыхательный релаксационный тренинг, аутогенная тренировка.
• Психологическая поддержка и психотерапия: Занятия с психологом или психотерапевтом для выработки стратегий поведения в стрессовых ситуациях, снижения тревожности и формирования позитивного мышления.
• Анксиолитики и антипсихотические средства: Могут назначаться при наличии коморбидных тревожных расстройств и эмоциональных нарушений.
• Антидепрессанты (сертралин): При наличии коморбидных тревожных и депрессивных расстройств.
• Ноотропные препараты (гопантеновая кислота, аминофенилмасляная кислота): При недостаточной эффективности других методов и невозможности применения амитриптилина, особенно при астенических нарушениях.

Оценка эффективности лечения:

• Критерий эффективности профилактического лечения: Уменьшение частоты приступов ГБ на 50% и более в месяц за период лечения (по сравнению с двухмесячным периодом до начала лечения).
• Дополнительные критерии эффективности: Снижение интенсивности головной боли по ВАШ, уменьшение влияния ГБ на повседневную активность (по методике HIT-6), снижение использования анальгетиков, улучшение настроения, снижение тревоги, нормализация сна.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия при головной боли напряжения на данный момент недостаточно разработаны и требуют дальнейшего изучения.

Профилактика Головной боли напряжения

Основными направлениями профилактики головной боли напряжения являются:

• Избегание провоцирующих факторов: Устранение познотонического мышечного напряжения, избыточного эмоционального напряжения, стресса, нормализация сна, рациональная организация режима дня и учебной нагрузки.
• Обучение методам релаксации и стресс-менеджмента: Применение техник релаксации, медитации, дыхательных упражнений, когнитивно-поведенческих стратегий для повышения стрессоустойчивости.
• Поддержание здорового образа жизни: Регулярная умеренная физическая активность, сбалансированное питание, достаточный сон.

Организация медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации:

1. Прогрессирующая головная боль.
2. Некупируемая головная боль.
3. Подозрение на симптоматическую природу головной боли при наличии "сигналов опасности".

Показания для экстренной госпитализации:

1. Головная боль, сопровождающаяся изменением сознания.
2. Головная боль, сопровождающаяся лихорадкой и менингеальными симптомами.
3. Головная боль с нарастающей очаговой неврологической симптоматикой.
4. Головная боль с нарастающей общемозговой симптоматикой.
5. Головная боль крайне высокой интенсивности (10 баллов по ВАШ).

Критерии выписки пациента из медицинской организации:

1. Купирование головной боли.
2. Уменьшение головной боли до 3-4 баллов по ВАШ.
3. Выявление причины вторичной головной боли и выбор адекватного лечебного подхода.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с головной болью напряжения включают:

1. Клиническая диагностика ГБН в соответствии с критериями МКГБ-3.
2. Проведение пальпации перикраниальных мышц.
3. Оценка дневника головной боли.
4. Выявление типичных коморбидных нарушений при ГБН.
5. Проведение дифференциальной диагностики ГБН.
6. Проведение когнитивно-поведенческой терапии для разъяснения природы заболевания и необходимости модификации образа жизни.
7. Применение нефармакологических методов, направленных на повышение адаптационных возможностей ЦНС и уменьшение выраженности мышечно-тонического синдрома (постизометрическая мышечная релаксация, дыхательный релаксационный тренинг, БОС, аутогенная тренировка и др.).
8. Рекомендации по назначению парацетамола или ибупрофена для купирования приступов умеренной и высокой интенсивности при нечастых и частых эпизодических ГБН (не чаще 2 раз в неделю).
9. Проведение профилактической терапии при частой эпизодической и хронической формах ГБН с целью уменьшения частоты дней с головной болью в месяц.
10. Динамический осмотр при недостаточной удовлетворенности пациента или наличии нежелательных явлений и коррекция тактики лечения.