Головная боль напряжения клинические рекомендации

Введение

Головная боль напряжения (ГБН) – это наиболее распространенная форма первичной головной боли, характеризующаяся двусторонней, давящей или сжимающей болью легкой или умеренной интенсивности. Пациенты часто описывают ее как ощущение "обруча" или "каски" на голове. Продолжительность эпизодов ГБН варьируется от 30 минут до нескольких дней. Важно отметить, что головная боль напряжения обычно не усиливается при обычной физической активности и не сопровождается тошнотой, хотя снижение аппетита, а также фотофобия или фонофобия могут присутствовать. Головная боль напряжения, также известная как цефалгия напряжения, является значимой проблемой общественного здравоохранения из-за своей высокой распространенности и влияния на качество жизни.

Этиология и патогенез

Патогенез головной боли напряжения является многофакторным и включает взаимодействие как периферических, так и центральных механизмов ноцицепции. Периферические факторы связаны с напряжением мышц головы и шеи, что может приводить к гипоксии мышц и высвобождению провоспалительных медиаторов, вызывающих боль. Это, в свою очередь, повышает возбудимость ноцицептивных нейронов в задних рогах спинного мозга. Центральные механизмы ГБН включают снижение активности ингибиторной антиноцицептивной системы ствола мозга. Это облегчает передачу болевых импульсов и способствует развитию центральной сенситизации, которая играет ключевую роль в хронизации головной боли напряжения. При эпизодической ГБН (ЭГБН) преобладают периферические факторы, в то время как хроническая ГБН (ХГБН) тесно связана с центральной сенситизацией. Аффективные расстройства, такие как депрессия и тревога, также играют важную роль в хронификации болевого синдрома при головной боли напряжения.

Эпидемиология

Головная боль напряжения является чрезвычайно распространенным состоянием. Пожизненная распространенность ГБН в популяции достигает 78%. Годовая распространенность в России, по данным исследований 2009-2011 годов, составляла около 31%. Эпизодическая головная боль напряжения, особенно ее нечастая форма (менее 1 дня в месяц), является наиболее распространенной и часто не требует медицинского вмешательства. Однако, значительная часть пациентов (24–37%) испытывают эпизоды ГБН несколько раз в месяц, около 10% еженедельно, а 2–3% страдают хронической головной болью напряжения, то есть, испытывают головную боль 15 и более дней в месяц. Женщины страдают ГБН несколько чаще, чем мужчины, в соотношении примерно 5:4. Средний возраст начала головной боли напряжения составляет 25-30 лет.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), головная боль напряжения кодируется следующим образом:

• G44 Другие синдромы головной боли
• G44.2 Головная боль напряженного типа
• G44.3 Хроническая посттравматическая головная боль
• G44.4 Головная боль, вызванная применением лекарственных средств, не классифицированная в других рубриках
• G44.8 Другой уточненный синдром головной боли
• G90.8 Другие расстройства вегетативной [автономной] нервной системы

Классификация заболевания или состояния

Согласно Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (МКГБ-3, 2018), головная боль напряжения относится к первичным головным болям. Классификация ГБН основана на частоте эпизодов и наличии или отсутствии напряжения перикраниальных мышц. Выделяют следующие основные формы:

• Эпизодическая головная боль напряжения (ЭГБН): Головная боль возникает менее 15 дней в месяц (или менее 180 дней в год).
  • Нечастая эпизодическая головная боль напряжения: Эпизоды ГБН возникают не чаще одного дня в месяц.
  • Частая эпизодическая головная боль напряжения: Эпизоды ГБН возникают от 1 до 14 дней в месяц.
• Хроническая головная боль напряжения (ХГБН): Головная боль возникает 15 и более дней в месяц (или более 180 дней в год) на протяжении более 3 месяцев.

В каждой из этих категорий выделяют подтипы:

• С напряжением перикраниальных мышц: Присутствует болезненность перикраниальных мышц при пальпации.
• Без напряжения перикраниальных мышц: Отсутствует болезненность перикраниальных мышц при пальпации.

Также выделяют категорию "Возможная головная боль напряжения", когда не все диагностические критерии ГБН полностью соответствуют.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина головной боли напряжения характеризуется повторяющимися эпизодами двусторонней, диффузной, сжимающей или давящей головной боли непульсирующего характера. Интенсивность боли обычно варьируется от слабой до умеренной (4-7 баллов по ВАШ). Локализация боли может быть лобной, височной, теменной, затылочной или охватывать всю голову, напоминая "каску" или "обруч". Характерной особенностью ГБН является отсутствие усиления боли при обычной физической нагрузке; напротив, легкая физическая активность может даже облегчить состояние. Сопутствующие симптомы, такие как тошнота, обычно отсутствуют или выражены незначительно (легкая тошнота, снижение аппетита). Фотофобия и фонофобия встречаются редко и, в отличие от мигрени, не развиваются одновременно. Эпизоды ГБН могут быть спровоцированы психическим или постуральным напряжением, а облегчение часто наступает при психологической релаксации и расслаблении мышц. При хронической ГБН головная боль может присутствовать ежедневно, с периодическими усилениями и ослаблениями.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика головной боли напряжения является клинической и основывается на соответствии клинической картины диагностическим критериям МКГБ-3. Ключевым этапом диагностики является тщательный сбор анамнеза и оценка жалоб пациента. Врач-невролог проводит неврологический осмотр для исключения органической патологии и симптоматических причин головной боли. Обязательным элементом физикального обследования является пальпация перикраниальных мышц для выявления болезненного напряжения.

Диагностические критерии ГБН (согласно МКГБ-3) включают:

• Частота и продолжительность эпизодов головной боли.
• Характеристики головной боли: двусторонняя локализация, давящий/сжимающий характер, легкая или умеренная интенсивность, отсутствие усиления при физической активности.
• Сопутствующие симптомы: отсутствие тошноты и рвоты, возможна фотофобия или фонофобия (отдельно).
• Исключение других причин головной боли.

Лабораторные и инструментальные методы исследования обычно не требуются при типичной клинической картине ГБН и нормальном неврологическом статусе. Однако, при атипичном течении, наличии "сигналов опасности" (например, внезапное начало, интенсивная головная боль, очаговая неврологическая симптоматика) или подозрении на вторичный характер головной боли, могут быть назначены дополнительные исследования, такие как общий анализ крови, коагулограмма, МРТ или КТ головного мозга, а также консультации смежных специалистов (офтальмолог, ЛОР, психотерапевт).

Для уточнения частоты и характеристик головной боли, а также выявления лекарственного абузуса, рекомендуется ведение дневника головной боли. Дифференциальная диагностика проводится с мигренью, цервикогенной головной болью, лекарственно-индуцированной головной болью и другими видами цефалгий.

Лечение заболевания

Лечение головной боли напряжения включает комплексный подход, направленный на купирование острых эпизодов боли, профилактику возникновения новых приступов и улучшение качества жизни пациента. Основные направления лечения:

• Поведенческая терапия: Разъяснение пациенту доброкачественной природы ГБН, механизмов ее возникновения, роли провоцирующих факторов (стресс, напряжение мышц), обучение методам психологического и мышечного расслабления, модификация образа жизни.
• Купирование эпизодов головной боли: Для купирования острых приступов ГБН рекомендуются анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Препаратами выбора являются ибупрофен, кетопрофен, ацетилсалициловая кислота, напроксен, диклофенак и парацетамол. Комбинированные препараты, содержащие кофеин, также могут быть эффективны. Следует избегать чрезмерного и частого применения обезболивающих препаратов из-за риска развития лекарственно-индуцированной головной боли. Не рекомендуется использование препаратов, содержащих метамизол натрия, триптаны, опиоидные анальгетики, миорелаксанты, а также комбинированные анальгетики, содержащие кодеин или барбитураты для купирования эпизодов ГБН.
• Профилактическое лечение: Профилактическая терапия показана пациентам с частой эпизодической и хронической ГБН для уменьшения частоты и интенсивности головной боли. Препаратами первого выбора для профилактического лечения являются антидепрессанты, в частности амитриптилин. Альтернативными препаратами могут быть кломипрамин, венлафаксин и миртазапин. Для пациентов с выраженным мышечным напряжением в качестве дополнительной терапии могут быть назначены миорелаксанты (например, тизанидин, толперизон) на короткий курс. Профилактическое лечение обычно продолжается от 3 до 12 месяцев.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль в комплексном лечении головной боли напряжения, особенно хронической формы. Реабилитационные мероприятия направлены на снижение мышечного напряжения, обучение методам релаксации, коррекцию психоэмоционального состояния и улучшение общего самочувствия пациента. Эффективные методы медицинской реабилитации включают:

• Нейропсихологическая реабилитация с биологической обратной связью (БОС-терапия): Обучение пациента управлению физиологическими параметрами, связанными с мышечным напряжением и стрессом.
• Индивидуальная психотерапия (когнитивно-поведенческая терапия - КПТ): Помогает пациенту осознать и изменить негативные мысли и поведенческие паттерны, связанные с головной болью, обучает методам релаксации и стресс-менеджмента.
• Постизометрическая релаксация (ПИР): Метод мануальной терапии, направленный на расслабление напряженных мышц головы и шеи.
• Лечебная физкультура (ЛФК): Упражнения для укрепления мышц шеи, коррекции осанки, улучшения координации и общего физического состояния.
• Рефлексотерапия (акупунктура): Может использоваться в качестве дополнительного метода для снижения боли и мышечного напряжения.
• Медицинский массаж: Релаксационный массаж шеи и воротниковой зоны способствует снижению мышечного напряжения и улучшению кровообращения.

Другие методы реабилитации, такие как релаксационный тренинг, аутогенная тренировка, кинезиотерапия, остеопатия и мануальная терапия, также могут быть полезны в комплексном лечении ГБН.

Профилактика Головной боли напряжения

Профилактика головной боли напряжения направлена на снижение частоты и интенсивности эпизодов боли, а также предотвращение хронизации заболевания. Основные профилактические меры включают:

• Модификация образа жизни: Регулярный сон, сбалансированное питание, достаточная физическая активность, отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
• Управление стрессом: Обучение методам релаксации (медитация, йога, дыхательные упражнения), управление временем, здоровое разрешение конфликтов.
• Эргономика рабочего места: Обеспечение правильной позы при работе за компьютером и других видах деятельности, требующих длительного статического напряжения мышц шеи и плечевого пояса.
• Избегание провоцирующих факторов: Идентификация и избегание индивидуальных триггеров головной боли (например, определенные продукты питания, резкие запахи, изменения погоды).
• Ограничение приема анальгетиков: Избегать чрезмерного и частого использования обезболивающих препаратов для предотвращения развития лекарственно-индуцированной головной боли.

Важную роль в профилактике ГБН играет разъяснительная работа с пациентами, направленная на информирование о факторах риска, механизмах развития заболевания и методах самопомощи.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с головной болью напряжения включает первичную медико-санитарную помощь, специализированную неврологическую помощь, а в сложных случаях – направление в специализированные центры лечения головной боли.

Показания для экстренной госпитализации:

• Головная боль, сопровождающаяся изменением сознания.
• Головная боль, сопровождающаяся лихорадкой и менингеальными симптомами.
• Головная боль с нарастающей очаговой неврологической симптоматикой.
• Головная боль с нарастающей общемозговой симптоматикой.
• "Громоподобная" головная боль.

Показания для плановой госпитализации:

• Прогрессирующая головная боль, не поддающаяся амбулаторному лечению.
• Некупируемая головная боль.
• Головная боль, связанная с лекарственным абузусом опиоидов, спазмолитиков, психотропных средств и комбинированных анальгетиков, требующая детоксикации.

Показания к выписке:

• Купирование головной боли или уменьшение ее интенсивности до приемлемого уровня (3-4 балла по ВАШ).
• Успешная коррекция лекарственного абузуса и назначение адекватной лекарственной терапии.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи пациентам с головной болью напряжения оценивается по ряду критериев, включающих правильность диагностики, адекватность лечения и реабилитационных мероприятий, а также достижение клинического эффекта. Основные критерии оценки качества медицинской помощи:

Диагностика ГБН:

• Проведена клиническая диагностика на основе критериев МКГБ-3.
• Выполнен неврологический осмотр для исключения органической патологии.
• Проведена пальпация перикраниальных мышц.
• При атипичной картине ГБН или "сигналах опасности" выполнены лабораторные и инструментальные исследования.
• Выявлены сопутствующие коморбидные нарушения.
• У пациентов с частой/хронической ГБН проведена диагностика лекарственно-индуцированной головной боли.
• Проведена дифференциальная диагностика ГБН.

Лечение ГБН:

• Проведена поведенческая терапия и информирование пациента.
• Даны рекомендации по купированию эпизодов ГБН адекватными препаратами.
• Пациентам с частой/хронической ГБН назначена профилактическая терапия антидепрессантами и/или миорелаксантами.
• Профилактическая терапия рекомендована на срок не менее 3 месяцев.
• Пациентам с лекарственно-индуцированной головной болью даны рекомендации по ограничению/отмене препаратов абузуса и проведено лечение "рикошетной" головной боли.
• Назначена адекватная профилактическая терапия ГБН пациентам с лекарственно-индуцированной головной болью.
• Назначены немедикаментозные методы лечения.
• При наличии мышечного напряжения проведена постизометрическая релаксация.
• Проведена лечебная физкультура.
• Проведена когнитивно-поведенческая терапия.
• Пациент, не достигший улучшения, направлен в специализированный центр лечения головной боли.

Эффективность лечения оценивается через 3 месяца профилактической терапии. Критерием эффективности является снижение частоты эпизодов ГБН (дней с головной болью в месяц) на 50% и более от исходного уровня, а также уменьшение использования обезболивающих препаратов, улучшение настроения, сна, работоспособности и качества жизни пациента в целом.