Глаукомы вторичные клинические рекомендации

Введение

Вторичная глаукома представляет собой группу офтальмологических заболеваний, характеризующихся прогрессирующей оптической нейропатией, где повышение внутриглазного давления (ВГД) является вторичным по отношению к основному заболеванию глаза или общему состоянию организма. В отличие от первичной глаукомы, вторичная глаукома возникает как следствие различных патологических процессов, таких как воспаление, сосудистые нарушения, травмы, изменения хрусталика или медикаментозное воздействие. Понимание этиологии, патогенеза и клинических особенностей различных форм вторичной глаукомы имеет решающее значение для своевременной диагностики и эффективного лечения, направленного на сохранение зрительных функций.

Этиология и патогенез

Вторичные глаукомы объединяют разнообразные механизмы, приводящие к нарушению оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) и, как следствие, повышению ВГД. Основные этиопатогенетические формы включают:

• Воспалительная (увеальная) глаукома: Развивается на фоне воспалительных заболеваний глаза, таких как увеиты, кератиты, склериты. Воспалительные медиаторы, клетки и продукты распада могут блокировать трабекулярную сеть, снижая отток ВГЖ. Гониосинехии и зрачковый блок также могут способствовать закрытию угла передней камеры (УПК) и повышению ВГД.
• Неоваскулярная глаукома: Возникает вследствие ретинальной ишемии, стимулирующей выработку фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). VEGF индуцирует неоваскуляризацию радужки и УПК, приводя к блокаде трабекулярной сети новообразованными сосудами и фиброваскулярной мембраной, что препятствует оттоку ВГЖ. Частыми причинами являются окклюзия центральной вены сетчатки и пролиферативная диабетическая ретинопатия.
• Флебогипертензивная глаукома: Развивается из-за нарушения венозного оттока от глаза, приводящего к повышению эписклерального венозного давления. Это может быть вызвано венозной компрессией (например, эндокринная офтальмопатия, синдром верхней полой вены), артериовенозными нарушениями (каротидно-кавернозное соустье) или идиопатическим расширением эписклеральных вен.
• Факогенные глаукомы: Группа глауком, связанных с патологией хрусталика.
  • Факотопическая глаукома: Вызвана смещением или подвывихом хрусталика (например, при травме, псевдоэксфолиативном синдроме), что может привести к зрачковому блоку или закрытию УПК.
  • Факоморфическая глаукома: Развивается вследствие увеличения размера хрусталика (при набухающей катаракте), что приводит к сужению УПК и возможному зрачковому блоку.
  • Факолитическая глаукома: Возникает из-за утечки хрусталиковых масс через капсулу хрусталика при перезрелой катаракте. Белки хрусталика и макрофаги блокируют трабекулярную сеть, нарушая отток ВГЖ. Факоанафилактический увеит и факофрагментарная глаукома также относятся к этой категории.
• Медикаментозно-индуцированная (стероидная) глаукома: Является побочным эффектом применения кортикостероидов (местных или системных). Кортикостероиды влияют на трабекулярную сеть, снижая отток ВГЖ.
• Посттравматическая глаукома: Развивается после травм глаза, как тупых, так и проникающих. Механизмы повышения ВГД варьируются в зависимости от типа и времени травмы.
  • Ранняя посттравматическая глаукома: Может быть вызвана гифемой, воспалением, блоком трабекулярной сети эритроцитами и продуктами распада.
  • Отдаленная посттравматическая глаукома: Связана с рецессией УПК, призрачно-клеточной глаукомой, гемолитической и гемосидеротической глаукомой, а также факогенными механизмами, возникшими после травмы.

Эпидемиология

Распространенность вторичной глаукомы варьируется в зависимости от этиологической формы и популяции.

• Увеальная глаукома: Встречается у 10-20% пациентов с воспалительными заболеваниями глаз. Риск возрастает с длительностью и хроническим течением увеита.
• Неоваскулярная глаукома: Составляет около 3.9% всех глауком. Основные факторы риска связаны с заболеваниями, вызывающими ретинальную ишемию, такими как окклюзия центральной вены сетчатки и диабетическая ретинопатия.
• Флебогипертензивная глаукома: Относительно редкая форма, обусловленная редкостью вызывающих ее системных заболеваний.
• Факогенные глаукомы: Эпидемиология варьируется географически. В развивающихся странах, с более высокой распространенностью катаракты и ограниченным доступом к медицинской помощи, частота факогенных глауком может быть выше.
• Стероидная глаукома: Примерно у трети пациентов, получающих топические кортикостероиды, наблюдается повышение ВГД. Риск возрастает с длительностью и мощностью стероидной терапии.
• Посттравматическая глаукома: Риск развития глаукомы после тупой травмы глаза составляет около 19%, а после проникающей травмы – около 3%.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) вторичная глаукома кодируется следующим образом:

• H40.3 Глаукома вторичная посттравматическая
• H40.4 Глаукома вторичная вследствие воспалительного заболевания глаза
• H40.5 Глаукома вторичная вследствие других болезней глаз
• H40.8 Другая глаукома
• H40.9 Глаукома неуточненная
• H42.8 Глаукома при других болезнях, классифицированных в других рубриках

Классификация заболевания или состояния

Вторичные глаукомы классифицируются по различным критериям, включая этиологию, механизм повышения ВГД, и характер течения. Основные классификации включают:

• По этиологии: Увеальная, неоваскулярная, флебогипертензивная, факогенная, медикаментозно-индуцированная, посттравматическая.
• По механизму блокады УПК: Открытоугольная и закрытоугольная (в зависимости от того, блокирован ли УПК или нет).
• По уровню ВГД: Нормальное, умеренно повышенное, высокое.
• По течению: Стабилизированная и нестабилизированная (в зависимости от динамики изменений ДЗН и полей зрения).
• По стадии глаукомного процесса: Начальная, развитая, далекозашедшая, терминальная (аналогично первичной открытоугольной глаукоме, основываясь на изменениях полей зрения и диска зрительного нерва).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина вторичной глаукомы зависит от основной причины и типа глаукомы. Общие симптомы могут включать снижение зрения, затуманивание зрения, боли в глазу (особенно при остром повышении ВГД), покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение.

Специфические клинические проявления для различных форм:

• Увеальная глаукома: Признаки увеита (перикорнеальная инъекция, преципитаты, клеточная взвесь в передней камере), изменения радужки, зрачка, возможные осложнения увеита (катаракта, макулярный отек). ВГД может быть нестабильным и зависеть от активности воспаления.
• Неоваскулярная глаукома: Рубеоз радужки (новообразованные сосуды на радужке), гифема, боль, отек роговицы, выраженная инъекция конъюнктивы. Может проходить стадии рубеоза, открытоугольной и закрытоугольной глаукомы.
• Флебогипертензивная глаукома: Выраженное расширение и извитость эписклеральных вен, возможно заполнение шлеммова канала кровью. При значительных повышениях венозного давления – хемоз конъюнктивы, пульсирующий экзофтальм.
• Факогенные глаукомы:
  • Факотопическая глаукома: Снижение зрения, миопизация, асимметрия глубины передней камеры, факодонез, возможно смещение хрусталика. При дислокации в переднюю камеру – острый приступ закрытоугольной глаукомы.
  • Факоморфическая глаукома: Нарастающая миопизация, мелкая передняя камера, сужение УПК, неравномерное помутнение хрусталика. Клиника может напоминать острый приступ закрытоугольной глаукомы.
  • Факолитическая глаукома: Выраженный болевой синдром, гиперемия, высокое ВГД, глубокая передняя камера, открытый УПК, перезрелая катаракта.
• Стероидная глаукома: Клиническая картина схожа с первичной открытоугольной глаукомой. Важно учитывать анамнез применения кортикостероидов.
• Посттравматическая глаукома: Анамнез травмы. Клинические признаки зависят от времени и типа травмы: гифема, деформация зрачка, иридодиализ, циклодиализ, рецессия УПК, клетки-призраки в передней камере (при призрачно-клеточной глаукоме).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика вторичной глаукомы включает комплексное обследование, направленное на выявление глаукомной оптической нейропатии, оценку уровня ВГД и определение основной причины вторичной глаукомы.

Диагностические методы:

• Жалобы и анамнез: Сбор анамнеза для выявления факторов риска, сопутствующих заболеваний, предшествующей терапии, травм глаза.
• Физикальное обследование: Общий осмотр пациента.
• Офтальмологическое обследование:
  • Визометрия: Оценка остроты зрения.
  • Рефрактометрия: Определение рефракции.
  • Офтальмотонометрия: Измерение ВГД (тонометрия по Маклакову, тонометрия Гольдмана).
  • Биомикроскопия глаза: Оценка переднего отрезка глаза для выявления признаков воспаления, неоваскуляризации, изменений хрусталика, состояния УПК (ориентировочно по методу Ван Херика).
  • Гониоскопия: Визуализация УПК для оценки его структуры, пигментации, наличия синехий, неоваскуляризации.
  • Офтальмоскопия (биомикроскопия глазного дна): Оценка диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) на предмет глаукомных изменений (экскавация, истончение НРП, кровоизлияния).
  • Компьютерная периметрия: Исследование полей зрения для выявления глаукомных дефектов.
• Дополнительные инструментальные исследования:
  • Ультразвуковая кератопахиметрия: Измерение толщины роговицы для коррекции тонометрических данных.
  • Ультразвуковое исследование глазного яблока (УЗИ): При непрозрачных средах для оценки внутриглазных структур, состояния хрусталика, наличия гемофтальма.
  • Оптическая когерентная томография (ОКТ): Оценка ДЗН, СНВС, макулярной области, а также ОКТ переднего сегмента для оценки УПК. ОКТ-ангиография может быть полезна при неоваскулярной глаукоме.
• Лабораторные исследования: Общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализы на инфекции (сифилис, ВИЧ, гепатиты), ревматологические тесты (по показаниям, особенно при увеальной глаукоме).
• Иные диагностические исследования: Ультразвуковая допплерография сосудов глаза, КТ орбит и головного мозга (по показаниям, например, при флебогипертензивной глаукоме).

Критерии установления диагноза вторичной глаукомы:

• Повышение ВГД выше индивидуальной нормы (периодическое или постоянное).
• Структурные изменения ДЗН и СНВС, характерные для глаукомы.
• Типичные дефекты полей зрения.
• Наличие основного заболевания или состояния, вызвавшего глаукому (увеит, неоваскуляризация, травма, стероидная терапия, патология хрусталика и т.д.).
• Специфические признаки, характерные для определенной формы вторичной глаукомы (рубеоз радужки при неоваскулярной глаукоме, рецессия УПК при посттравматической глаукоме и т.д.).

Лечение заболевания

Лечение вторичной глаукомы направлено на снижение ВГД, устранение основной причины и сохранение зрительных функций. Лечебная тактика зависит от этиологии и механизма глаукомы.

Основные направления лечения:

• Медикаментозное лечение: Местная гипотензивная терапия является начальным этапом лечения. Используются препараты, снижающие продукцию ВГЖ (бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, альфа-2-адреномиметики) и улучшающие отток (аналоги простагландинов - с осторожностью при увеальной глаукоме и неоваскулярной глаукоме, где они могут быть менее эффективны или противопоказаны). При увеальной глаукоме важно одновременное противовоспалительное лечение (кортикостероиды, НПВС, иммуносупрессоры). При стероидной глаукоме – отмена или замена стероидов, гипотензивная терапия, аналогичная первичной открытоугольной глаукоме.
• Лазерное лечение:
  • Лазерная иридотомия (ЛИ): При зрачковом блоке (факотопическая, факоморфическая глаукома, некоторые формы увеальной глаукомы).
  • Лазерная трабекулопластика (ЛТП): Может быть эффективна при стероидной глаукоме и некоторых открытоугольных формах вторичной глаукомы.
  • Транссклеральная циклокоагуляция (ТЦК): При рефрактерной глаукоме, неоваскулярной глаукоме, когда другие методы неэффективны. При увеальной и неоваскулярной глаукоме ТЦК следует применять с осторожностью из-за риска гипотонии.
  • Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки (ПЛК): При неоваскулярной глаукоме для устранения ретинальной ишемии и регресса неоваскуляризации.
• Хирургическое лечение:
  • Трабекулэктомия (ТЭ): Фильтрующая операция, часто с применением антиметаболитов (митомицин С, 5-фторурацил). Операция выбора при многих формах вторичной глаукомы, за исключением случаев афакии, неоваскуляризации переднего отрезка и силиконовой тампонады.
  • Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ): Может быть рассмотрена в определенных ситуациях, но менее эффективна, чем ТЭ, особенно при увеальной глаукоме.
  • Имплантация дренажных устройств (шунтов): При неоваскулярной глаукоме, увеальной глаукоме с афакией, силиконовой тампонадой, после неэффективной ТЭ.
  • Хирургическое удаление хрусталика (экстракция катаракты, факоэмульсификация): При факогенных глаукомах (факотопическая, факоморфическая, факолитическая). Экстренное удаление катаракты показано при факолитической глаукоме.
  • Хирургическое промывание передней камеры: При травматической гифеме, призрачно-клеточной, гемолитической, гемосидеротической глаукоме для удаления крови и продуктов распада.
  • Ревизия фильтрационной подушки (нидлинг): Для восстановления фильтрации после ТЭ при рубцевании путей оттока.
  • Витреоэктомия: При гемофтальме, неоваскулярной глаукоме, факогенных глаукомах с дислокацией хрусталика в стекловидное тело.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при вторичной глаукоме направлена на сохранение зрительных функций и улучшение качества жизни пациентов. Включает диспансерное наблюдение, контроль ВГД и состояния ДЗН и полей зрения, при необходимости – повторные хирургические вмешательства, оптическую коррекцию, социальную адаптацию, консультации специалистов по реабилитации зрения. Массаж глазного яблока и ревизия фильтрационной подушки могут применяться после антиглаукомных операций для восстановления оттока ВГЖ.

Профилактика Глауком вторичных

Профилактика вторичной глаукомы включает:

• Своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к вторичной глаукоме (увеиты, диабетическая ретинопатия, окклюзии вен сетчатки, катаракта).
• Тщательный контроль за применением кортикостероидов, особенно топических.
• Предупреждение травм глаза, использование средств защиты глаз при работе и в быту.
• Регулярные осмотры офтальмолога, особенно для пациентов с факторами риска развития вторичной глаукомы.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с вторичной глаукомой оказывается врачами-офтальмологами в поликлинических и стационарных условиях. Госпитализация может быть плановой (для хирургического лечения, углубленного обследования) или неотложной (при остром повышении ВГД, угрозе потери зрения). Диспансерное наблюдение обязательно для всех пациентов с вторичной глаукомой для контроля ВГД, своевременного выявления прогрессирования заболевания и коррекции лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают оценку своевременности диагностики, полноты обследования, правильности выбора лечения, достижения целевого ВГД и сохранения зрительных функций. К основным критериям качества относятся:

• Выполнение основных диагностических процедур (визометрия, тонометрия, гониоскопия, офтальмоскопия, периметрия).
• Назначение адекватной медикаментозной терапии, лазерного или хирургического лечения в соответствии с клиническими рекомендациями.
• Достижение целевого ВГД.
• Мониторинг состояния пациента и своевременная коррекция лечения.
• Оценка динамики глаукомного процесса и сохранение зрительных функций.

Представленный обзор вторичной глаукомы предназначен для медицинских работников и предоставляет всестороннюю информацию о различных аспектах этого сложного заболевания. Своевременная диагностика, адекватное лечение и диспансерное наблюдение играют ключевую роль в сохранении зрения и улучшении качества жизни пациентов с вторичной глаукомой.