Глаукома первичная закрытоугольная клинические рекомендации

Введение: Первичная Закрытоугольная Глаукома - Определение и Значение

Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) – это офтальмологическое заболевание, характеризующееся нарушением оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) вследствие обструкции угла передней камеры (УПК) корнем радужной оболочки. Эта блокада приводит к повышению внутриглазного давления (ВГД), что в свою очередь, вызывает повреждение зрительного нерва, развитие глаукомной оптической нейропатии и, как следствие, характерные дефекты поля зрения. ПЗУГ является одной из ведущих причин необратимой слепоты в мире, подчеркивая важность своевременной диагностики и эффективного лечения. В отличие от открытоугольной глаукомы, ПЗУГ связана с физическим препятствием на пути оттока ВГЖ, что определяет особенности ее клинической картины и подходы к лечению.

Этиология и Патогенез Первичной Закрытоугольной Глаукомы

Развитие ПЗУГ обусловлено комплексом факторов, включающих как врожденную предрасположенность, так и приобретенные изменения глаза, а также демографические особенности.

Врожденные факторы риска связаны с анатомическими особенностями строения глаза, такими как:

• Мелкая передняя камера (глубиной менее 2.5 мм).
• Узкий профиль угла передней камеры.
• Короткая передне-задняя ось глаза.
• Относительно большой размер хрусталика.
• Малый диаметр и кривизна роговицы.
• Гиперметропическая рефракция (дальнозоркость).
• Переднее положение цилиарного тела.
• Пигментированная радужная оболочка.

Приобретенные факторы риска включают изменения, происходящие с возрастом и под воздействием внешних факторов:

• Возрастное увеличение объема хрусталика, приводящее к сужению передней камеры.
• Уплощение радужной оболочки с возрастом.
• Атрофия корня радужки.
• Изменения в стекловидном теле.
• Применение лекарственных препаратов, способных провоцировать закрытие УПК у предрасположенных лиц.

Демографические факторы риска играют значительную роль в распространенности ПЗУГ:

• Возраст: заболевание чаще проявляется после 60 лет, с увеличением распространенности в старших возрастных группах.
• Женский пол: женщины болеют ПЗУГ чаще мужчин.
• Этническая принадлежность: ПЗУГ более распространена среди представителей азиатских популяций.
• Семейный анамнез: наличие ПЗУГ у родственников первой линии повышает риск развития заболевания из-за наследственной предрасположенности к определенным анатомическим особенностям глаза.

Патогенез ПЗУГ заключается в механической блокаде УПК корнем радужки, препятствующей нормальному оттоку ВГЖ. В зависимости от ведущего механизма обструкции, выделяют несколько форм ПЗУГ:

• Зрачковый блок: наиболее распространенная форма, обусловленная относительным препятствием перетоку ВГЖ из задней камеры в переднюю через зрачок, что создает разницу давления и приводит к прилеганию радужки к УПК.
• Плоская радужка: характеризуется утолщением периферической части радужки, которая, при расширении зрачка, блокирует УПК.
• "Ползучая" глаукома: медленное, прогрессирующее синехиальное закрытие УПК, начинающееся в верхних отделах и распространяющееся циркулярно.
• Витруохрусталиковый блок (Злокачественная глаукома): редкая, но тяжелая форма, связанная с нарушением тока ВГЖ, ее накоплением в стекловидном теле и смещением хрусталика и радужки кпереди, вызывая полную блокаду УПК.

Эпидемиология Первичной Закрытоугольной Глаукомы

Первичная глаукома, в частности ПЗУГ, является значимой проблемой общественного здравоохранения, занимая одно из лидирующих мест среди причин слепоты в мире. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, глаукома занимает второе место после катаракты в структуре причин слепоты. При этом именно ПЗУГ обуславливает около половины всех случаев глаукомной слепоты в мире.

Согласно статистическим данным, в 2010 году в мире насчитывалось около 60.5 миллионов человек, страдающих глаукомой, из которых 15.7 миллионов имели ПЗУГ. Прогнозы указывают на увеличение этих цифр к 2020 году, ожидая до 80 миллионов пациентов с глаукомой, включая 21 миллион с ПЗУГ. При этом, предполагается, что более 5 миллионов человек могут ослепнуть в результате ПЗУГ.

Этническая принадлежность является ключевым фактором, влияющим на распространенность ПЗУГ. Популяционные исследования демонстрируют, что ПЗУГ значительно чаще встречается среди лиц азиатского происхождения, чем среди европейцев. Высокая распространенность ПЗУГ отмечается в Индии, странах Восточной и Юго-Восточной Азии, а также в Китае.

Среди лиц старше 40 лет, распространенность ПЗУ колеблется от 0.1% в европейских популяциях до 1.4% среди азиатов и до 5% у коренных жителей Гренландии. В европейской популяции старше 40 лет, распространенность ПЗУГ составляет около 0.4%, причем женщины составляют значительное большинство (около трех четвертей) пациентов.

В Российской Федерации, по данным 2023 года, зарегистрировано около 1.3 миллиона пациентов с первичной глаукомой. Распространенность ПЗУГ в России варьирует от 15% до 40%, однако среди пациентов азиатского происхождения этот показатель может превышать 80%. Женщины в России также страдают ПЗУГ в три раза чаще, чем мужчины.

Кодирование по МКБ-10

H40.2 - Первичная закрытоугольная глаукома.

Классификация Первичной Закрытоугольной Глаукомы

В клинической практике ПЗУГ классифицируют по нескольким признакам, что позволяет более точно определить форму заболевания и выбрать оптимальную тактику лечения.

По механизму закрытия угла передней камеры выделяют:

• Первичная закрытоугольная глаукома с зрачковым блоком.
• Первичная закрытоугольная глаукома с плоской радужкой.
• "Ползучая" первичная закрытоугольная глаукома.
• Витруохрусталиковый блок (злокачественная глаукома).

По клиническому течению:

• Острый приступ закрытоугольной глаукомы.
• Интермиттирующая (подострая) закрытоугольная глаукома.
• Хроническая закрытоугольная глаукома.

По стадиям первичного закрытия угла:

• Подозрение на первичное закрытие угла (ППЗУ): наличие иридотрабекулярного контакта (ИТК) более чем в 180°, но без повышения ВГД, периферических передних синехий (ППС) и признаков глаукомной нейрооптикопатии.
• Первичное закрытие угла (ПЗУ): ИТК более 180° с развитием ППС и/или повышением ВГД, но без признаков глаукомной нейрооптикопатии.
• Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ): ИТК более 180°, наличие офтальмогипертензии и глаукомной нейрооптикопатии.

По степени выраженности патологического процесса (стадии глаукомы):

• Начальная стадия глаукомы: небольшие изменения диска зрительного нерва (ДЗН) и ранние дефекты поля зрения.
• Развитая стадия глаукомы: умеренные изменения ДЗН и более выраженные дефекты поля зрения.
• Далекозашедшая стадия глаукомы: значительные изменения ДЗН и существенное сужение поля зрения.
• Терминальная стадия глаукомы: полная потеря предметного зрения.

По течению болезни:

• Стабилизированная глаукома: отсутствие прогрессирования изменений ДЗН и поля зрения при длительном наблюдении.
• Нестабилизированная глаукома: наличие прогрессирования структурных и функциональных показателей.

По уровню внутриглазного давления (ВГД):

• Уровень А: ВГД в пределах нормы (Ро < 22 мм рт.ст., Р1< 25 мм рт.ст.).
• Уровень В: умеренно повышенное ВГД (от 22 < Ро< 28 мм рт.ст., Р1 26-32 мм рт.ст.).
• Уровень С: высокое ВГД (Ро> 29 мм рт.ст., Р1 >33 мм рт.ст.).

Клиническая Картина Первичной Закрытоугольной Глаукомы

Клинические проявления ПЗУГ варьируются в зависимости от механизма закрытия угла передней камеры и течения заболевания.

При зрачковом блоке передняя камера обычно мелкая, при гониоскопии выявляется частичное или полное закрытие УПК. Проба Форбса используется для дифференциации функциональной и органической блокады.

Плоская радужка характеризуется передней камерой средней глубины, но с утолщенным корнем радужки, расположенным напротив трабекулы. Ультразвуковое сканирование переднего сегмента глаза выявляет переднее расположение отростков цилиарного тела.

Для "ползучей" глаукомы характерно неравномерное сужение УПК по всей окружности, выявляемое при гониоскопии. Повышение ВГД обычно происходит при перекрытии более половины угла.

Злокачественная глаукома проявляется мелкой передней камерой, высоким ВГД, и часто миопической рефракцией. После антиглаукомных операций фильтрационная подушка может отсутствовать даже при несостоятельности швов конъюнктивы. Мидриатики и циклоплегики могут оказывать положительный эффект. Ультразвуковое исследование позволяет выявить дополнительные полости в стекловидном теле.

Острый приступ закрытоугольной глаукомы характеризуется внезапным началом с интенсивной болью в глазу и голове, тошнотой, рвотой, снижением зрения, появлением радужных кругов. Объективно отмечается высокое ВГД, гиперемия конъюнктивы, отек роговицы, мелкая передняя камера, расширенный зрачок без реакции на свет. После приступа могут оставаться признаки ишемии и воспаления радужки, помутнения хрусталика.

Интермиттирующая ПЗУГ проявляется периодическими невыраженными болями в глазу, затуманиванием зрения, которые могут усиливаться к вечеру. Могут отмечаться радужные круги вокруг источников света.

Хроническое течение ПЗУГ по клинической картине глаукомной оптической нейропатии схоже с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), начинаясь с расширения экскавации ДЗН и прогрессируя к атрофии зрительного нерва и характерным изменениям поля зрения. ОКТ позволяет выявить уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки. Периметрия выявляет как диффузные, так и очаговые дефекты поля зрения, от расширения слепого пятна и парацентральных скотом до дугообразных скотом и сужения периферических границ.

Диагностика Первичной Закрытоугольной Глаукомы

Точная диагностика ПЗУГ имеет решающее значение для выбора стратегии лечения, направленной на сохранение зрения. Важно определить механизм развития, степень и стадию заболевания, а также провести обследование пациентов из группы риска.

Критерии установления диагноза ПЗУГ:

• Периодическое или постоянное повышение ВГД выше индивидуальной нормы.
• Структурные патологические изменения ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС).
• Типичные дефекты поля зрения, соответствующие повреждению ДЗН и СНВС.
• Закрытый угол передней камеры, подтвержденный гониоскопией.

Рекомендуется обследование пациентов из группы риска для своевременного выявления и предупреждения дальнейшего закрытия УПК и развития острого приступа.

Диагностические методы включают:

• Сбор жалоб и анамнеза: выявление симптомов (боли, покраснение глаза, затуманивание зрения, радужные круги), факторов риска (семейный анамнез, прием провоцирующих препаратов, сопутствующие заболевания).
• Визометрия: оценка остроты зрения.
• Рефрактометрия: определение рефракции глаза.
• Офтальмотонометрия: измерение ВГД, включая суточные колебания.
• Биомикроскопия глаза: оценка состояния сред и структур глаза, метод Ван Херика для оценки вероятности закрытия УПК (не заменяет гониоскопию).
• Гониоскопия: основной метод для оценки состояния УПК. Обязательно проводится на обоих глазах.
• Биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия: оценка ДЗН и сетчатки. Расширение зрачка для детального осмотра глазного дна рекомендуется после иридэктомии.
• Компьютерная периметрия: определение функциональных изменений и их мониторинг. Стандартная автоматизированная периметрия (САП) является основным методом.
• Ультразвуковая кератопахиметрия: измерение центральной толщины роговицы (ЦТР) для коррекции результатов тонометрии.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ): количественная оценка ДЗН, СНВС и макулярной зоны.
• Ультразвуковая биометрия глаза: определение передне-задней оси (ПЗО) глаза и глубины передней камеры.
• Ультразвуковое сканирование переднего отдела глаза: оценка взаимоотношения структур иридоцилиарной зоны, цилиарного тела и хрусталика.

Лечение Первичной Закрытоугольной Глаукомы

Основной целью лечения ПЗУГ является снижение ВГД и предотвращение прогрессирования глаукомной нейрооптикопатии. Выбор метода лечения зависит от механизма закрытия угла и стадии заболевания. Лазерная иридэктомия (ЛИ) является процедурой первого выбора для большинства пациентов с ПЗУГ, особенно при зрачковом блоке.

Консервативное лечение (медикаментозная терапия) используется как дополнение к лазерному или хирургическому лечению, а не как самостоятельный метод при ПЗУГ. Может быть назначено:

• Парасимпатомиметики (пилокарпин): для сужения зрачка и улучшения оттока ВГЖ до выполнения ЛИ. Длительное применение ограничено из-за побочных эффектов.
• Противоглаукомные препараты (бета-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, альфа-адреномиметики, аналоги простагландинов): для снижения ВГД. Предпочтительнее использование фиксированных комбинаций. Выбор препаратов осуществляется с учетом противопоказаний и сопутствующих заболеваний.
• Системные ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид): для купирования острого приступа и предоперационной подготовки.
• Осмодиуретики (маннитол, глицерол): для быстрого снижения ВГД при остром приступе.
• Мидриатики и циклоплегики (атропин, фенилэфрин): при злокачественной глаукоме для восстановления глубины передней камеры.

Лазерное лечение:

• Лазерная иридэктомия (ЛИ): первая линия лечения для создания обходного пути оттока ВГЖ из задней камеры в переднюю. Показана при ППЗУ, ПЗУ, ПЗУГ и ОПЗУГ.
• Лазерная гониопластика (ЛГП): для расширения УПК при плоской радужке, часто в комбинации с ЛИ.
• Лазерная трабекулопластика (ЛТП): для улучшения оттока ВГЖ через трабекулярную сеть после ЛИ, при открытом УПК не менее 180°.
• Лазерная транссклеральная циклокоагуляция: для снижения ВГД при терминальной стадии глаукомы или неэффективности других методов.

Хирургическое лечение:

• Трабекулэктомия (ТЭ) / Синустрабекулэктомия: фистулизирующая операция для создания нового пути оттока ВГЖ. Показана при неэффективности ЛИ и медикаментозной терапии. Риск осложнений выше, чем при ПОУГ.
• Экстракция хрусталика / Факоэмульсификация: для предотвращения прогрессирования закрытия УПК, улучшения зрительных функций и дополнительного снижения ВГД. Может быть комбинирована с ТЭ.
• Хирургическая иридэктомия: альтернатива ЛИ при отсутствии технической возможности лазерного лечения или выраженном отеке роговицы.
• Витрэктомия: при злокачественной глаукоме, часто в сочетании с экстракцией хрусталика.
• Имплантация дренажей антиглаукоматозных: при неэффективности ТЭ или выраженном рубцевании конъюнктивы.
• Криоциклодеструкция цилиарного тела: деструктивный метод для снижения ВГД и купирования болевого синдрома при терминальной стадии.

Обезболивание: местная анестезия при лазерных и хирургических процедурах, при необходимости пара- или ретробульбарная анестезия, при остром приступе - купирование болевого синдрома медикаментозно.

Нейропротекция: курсы нейропротекторной терапии могут быть рекомендованы для стабилизации глаукомного процесса и замедления разрушения зрительных функций при хроническом течении глаукомы.

Медицинская Реабилитация при Первичной Закрытоугольной Глаукоме

Медицинская реабилитация направлена на предотвращение инвалидизации вследствие прогрессирующего снижения зрительных функций. Включает:

• Своевременное назначение лечения.
• Регулярное диспансерное наблюдение врача-офтальмолога.
• Адекватное медикаментозное лечение.
• Амбулаторное наблюдение после хирургического лечения для профилактики и лечения послеоперационных осложнений.
• Массаж глазного яблока и нидлинг фильтрационной подушки после АГО при признаках рубцевания путей оттока.
• Подбор очковой коррекции зрения, включая средства для слабовидения, для повышения качества жизни.

Профилактика Первичной Закрытоугольной Глаукомы

Профилактические мероприятия направлены на раннее выявление ПЗУГ и предотвращение развития острого приступа.

• Офтальмотонометрия при профилактических медицинских осмотрах, особенно лицам старше 40 лет, не реже 1 раза в 3 года.
• Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога для лиц с факторами риска закрытия УПК.
• Профилактическая лазерная иридэктомия (ЛИ) на парном глазу после перенесенного острого приступа на другом глазу.
• Диспансерное наблюдение всех пациентов с ПЗУГ после ЛИ для предотвращения прогрессирования синехиальной блокады УПК.

Организация Медицинской Помощи при Первичной Закрытоугольной Глаукоме

Организация медицинской помощи включает несколько этапов:

• Диагностика острого приступа глаукомы на догоспитальном этапе.
• Неотложные лечебные мероприятия на догоспитальном этапе.
• Ранняя госпитализация при некупирующемся остром приступе.
• Диагностические и лечебные мероприятия, патогенетическое и симптоматическое лечение в стационаре.
• Профилактика острого приступа на парном глазу и диспансерное наблюдение.

Плановая медицинская помощь при ПЗУГ оказывается в поликлинических условиях, дневном стационаре или круглосуточном стационаре. Показания к плановой госпитализации: необходимость оперативного или лазерного лечения, медикаментозного лечения при невозможности амбулаторного ведения. Показание к неотложной госпитализации: некупирующийся острый приступ, эндофтальмит после АГО.

Критерии Оценки Качества Медицинской Помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают выполнение необходимых диагностических исследований (визометрия, тонометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, периметрия) и назначение адекватного лечения (медикаментозного, лазерного, хирургического) в соответствии с медицинскими показаниями и отсутствием противопоказаний. Конкретные критерии для первичной и специализированной медицинской помощи представлены в соответствующих таблицах, отражая необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению ПЗУГ.