Гипотиреоз клинические рекомендации

Введение

Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме. Это состояние возникает из-за недостаточной функциональной активности щитовидной железы или, реже, нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе, регулирующей ее работу. Дефицит тиреоидных гормонов оказывает системное воздействие на организм, замедляя метаболические процессы и приводя к разнообразным клиническим проявлениям. Ранняя диагностика и адекватное лечение гипотиреоза крайне важны для предотвращения долгосрочных осложнений и улучшения качества жизни пациентов.

Этиология и патогенез

В основе патогенеза гипотиреоза лежит снижение или полное прекращение продукции тиреоидных гормонов – тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). По этиологии гипотиреоз подразделяют на первичный и вторичный.

Первичный гипотиреоз является наиболее распространенной формой и возникает вследствие патологических процессов, непосредственно поражающих щитовидную железу. Основные причины включают:

• Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) или тиреоидит Хашимото: Хроническое аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система атакует щитовидную железу, приводя к ее постепенной деструкции и снижению функции.
• Ятрогенный гипотиреоз: Развивается после медицинских вмешательств, таких как хирургическое удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия) или радиойодтерапия (лечение радиоактивным йодом I-131) при тиреотоксикозе.
• Деструктивные тиреоидиты: Включают подострый тиреоидит, послеродовый тиреоидит и "молчащий" тиреоидит. Эти формы могут вызывать транзиторный гипотиреоз, который в большинстве случаев самопроизвольно разрешается.
• Дефицит йода: Выраженный дефицит йода в питании может привести к гипотиреозу, особенно в регионах с йодным дефицитом.
• Врожденные аномалии развития щитовидной железы: Дисгенезия или эктопия щитовидной железы.

Вторичный гипотиреоз возникает гораздо реже и обусловлен нарушениями в гипоталамо-гипофизарной системе, приводящими к дефициту тиреотропного гормона (ТТГ). Причины вторичного гипотиреоза включают:

• Опухоли гипоталамо-гипофизарной области: Аденомы гипофиза, краниофарингиомы и другие новообразования.
• Травмы и лучевое воздействие на гипоталамо-гипофизарную область: Травматические повреждения головного мозга, лучевая терапия опухолей головного мозга.
• Сосудистые нарушения: Инсульты, кровоизлияния в гипофиз.
• Инфильтративные и инфекционные процессы: Саркоидоз, туберкулез, гистиоцитоз.
• Нарушение синтеза ТТГ и/или тиреотропин-рилизинг гормона (ТРГ).

На клеточном уровне дефицит тиреоидных гормонов приводит к снижению потребления кислорода, уменьшению интенсивности окислительного фосфорилирования и снижению синтеза аденозинтрифосфата (АТФ), что ведет к энергетическому дефициту и замедлению метаболических процессов во всех органах и системах.

Эпидемиология

Первичный гипотиреоз является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. По данным исследований, его распространенность в общей популяции составляет около 4-5%, причем субклинический гипотиреоз встречается значительно чаще, чем манифестный. Среди женщин гипотиреоз диагностируется в несколько раз чаще, чем среди мужчин. Частота новых случаев спонтанного гипотиреоза у женщин составляет примерно 3.5 случая на 1000 человек в год.

Распространенность аутоиммунного тиреоидита (АИТ), основной причины первичного гипотиреоза, оценить сложнее, особенно в эутиреоидной фазе. Носительство антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО), маркера АИТ, выявляется примерно у 10% женщин в общей популяции.

Вторичный гипотиреоз – редкое заболевание, на его долю приходится не более 1% от всех случаев гипотиреоза. Распространенность вторичного гипотиреоза варьирует в зависимости от возраста и этиологии, составляя от 1:16 000 до 1:100 000 населения. Вторичный гипотиреоз встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) гипотиреоз кодируется следующими рубриками:

• E03.1 - Врожденный гипотиреоз без зоба
• E03.2 - Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами
• E03.3 - Постинфекционный гипотиреоз
• E03.4 - Атрофия щитовидной железы (приобретенная)
• E03.5 - Микседематозная кома
• E03.8 - Другие уточненные гипотиреозы
• E03.9 - Гипотиреоз неуточненный
• E89.0 - Гипотиреоз, возникший после медицинских процедур
• E06.3 - Аутоиммунный тиреоидит

Классификация заболевания или состояния

Основная классификация гипотиреоза основана на уровне поражения и степени тяжести.

По уровню поражения:

• Первичный гипотиреоз: Патология щитовидной железы.
• Вторичный гипотиреоз: Патология гипофиза (дефицит ТТГ).
• Третичный гипотиреоз: Патология гипоталамуса (дефицит ТРГ) - встречается крайне редко.

По степени тяжести первичного гипотиреоза:

• Субклинический гипотиреоз (СГ): Повышенный уровень ТТГ при нормальном уровне свободного тироксина (свТ4).
• Манифестный гипотиреоз (явный): Повышенный уровень ТТГ и сниженный уровень свТ4.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина гипотиреоза отличается полиморфизмом и зависит от выраженности и длительности дефицита тиреоидных гормонов, возраста пациента, а также наличия сопутствующих заболеваний. Симптомы могут развиваться постепенно и быть неспецифичными, что затрудняет своевременную диагностику.

Наиболее частые симптомы гипотиреоза:

• Общая слабость и утомляемость: Постоянное чувство усталости, снижение работоспособности.
• Сонливость: Повышенная потребность во сне, дневная сонливость.
• Сухость кожи и волос: Кожа становится сухой, шелушащейся, волосы ломкими и выпадают.
• Отечность: Отеки лица, век, конечностей (микседема).
• Замедление речи и мышления: Брадилалия, снижение памяти и концентрации внимания.
• Запоры: Снижение моторики кишечника, хронические запоры.
• Зябкость: Постоянное ощущение холода, непереносимость холода.
• Охриплость голоса: Грубый, низкий голос.
• Подавленное настроение, депрессия.
• Увеличение массы тела.
• Снижение аппетита.
• Боли в мышцах и суставах (миалгии, артралгии).
• Нарушения менструального цикла у женщин.
• Снижение либидо и эректильная дисфункция у мужчин.

В ряде случаев гипотиреоз может маскироваться под другие заболевания, имитируя симптомы со стороны различных органов и систем, так называемые "маски гипотиреоза":

• Кардиологические маски: Диастолическая гипертензия, дислипидемия, брадикардия, гидроперикард.
• Гастроэнтерологические маски: Хронические запоры, желчнокаменная болезнь, повышение печеночных трансаминаз.
• Ревматологические маски: Полиартрит, полисиновит, остеоартроз.
• Дерматологические маски: Алопеция, онихолизис, гиперкератоз.
• Психиатрические маски: Депрессия, деменция.
• Гинекологические маски: Дисфункциональные маточные кровотечения, бесплодие.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика гипотиреоза основывается на комплексной оценке клинических данных, анамнеза и результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Ключевые методы диагностики:

• Сбор анамнеза и физикальное обследование: Выявление характерных жалоб и симптомов, оценка внешнего вида пациента, пальпация щитовидной железы.

• Лабораторная диагностика:

  • Определение уровня ТТГ в сыворотке крови: Основной метод диагностики. Повышенный уровень ТТГ является наиболее чувствительным индикатором первичного гипотиреоза.
  • Определение уровня свободного Т4 (свТ4) в сыворотке крови: Снижение уровня свТ4 подтверждает диагноз манифестного гипотиреоза. При субклиническом гипотиреозе уровень свТ4 остается в пределах нормы.
  • Определение антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО): Повышенный уровень АТ-ТПО свидетельствует об аутоиммунном тиреоидите как наиболее вероятной причине первичного гипотиреоза.
  • Определение уровня свободного Т3 (свТ3) в сыворотке крови: Используется реже, обычно при диагностике тиреотоксикоза, но может быть полезен в отдельных случаях гипотиреоза.
  • При подозрении на вторичный гипотиреоз: Одновременное определение уровней ТТГ и свТ4. Низкий или низконормальный уровень ТТГ в сочетании со сниженным уровнем свТ4 указывает на вторичный гипотиреоз.

• Инструментальная диагностика:

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы: Позволяет оценить структуру щитовидной железы, выявить узловые образования, признаки аутоиммунного тиреоидита (гипоэхогенность ткани). УЗИ показано при пальпируемых узлах в щитовидной железе или увеличении ее размеров.
  • Пункционная биопсия щитовидной железы: Проводится при выявлении узловых образований для исключения злокачественных новообразований, но не для диагностики АИТ.

Диагноз аутоиммунного тиреоидита как причины гипотиреоза устанавливается при сочетании первичного гипотиреоза (манифестного или стойкого субклинического), наличии антител к ткани щитовидной железы (АТ-ТПО) и ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии.

Для исключения вторичного гипотиреоза скрининг рекомендуется пациентам с анамнезом гипоталамо-гипофизарных нарушений, травмами головы, инсультами, краниальным облучением и другими факторами риска.

Лечение заболевания

Основным методом лечения гипотиреоза является заместительная терапия препаратами левотироксина натрия (L-T4). Левотироксин является синтетическим аналогом тироксина (Т4), основного гормона щитовидной железы.

Цели заместительной терапии:

• Достижение и поддержание нормального уровня ТТГ в сыворотке крови при первичном гипотиреозе.
• Достижение и поддержание уровня свТ4 в верхней половине референсного диапазона при вторичном гипотиреозе.
• Устранение симптомов гипотиреоза и улучшение качества жизни пациента.

Принципы заместительной терапии левотироксином:

• Индивидуальный подбор дозы: Доза левотироксина подбирается индивидуально, в зависимости от возраста, массы тела, степени тяжести гипотиреоза, наличия сопутствующих заболеваний и этиологии гипотиреоза.
• Начало терапии: У молодых пациентов без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний терапию можно начинать с полной заместительной дозы (1.6-1.8 мкг/кг/сутки). У пожилых пациентов и пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями терапию начинают с низких доз (12.5-25 мкг/сутки) с постепенным увеличением под контролем ТТГ.
• Прием препарата: Левотироксин принимают один раз в сутки, утром, натощак, за 30-60 минут до еды. Жидкие формы левотироксина можно принимать непосредственно перед едой.
• Контроль эффективности терапии: Контроль уровня ТТГ (при первичном гипотиреозе) или свТ4 (при вторичном гипотиреозе) проводится через 6-8 недель после начала терапии или изменения дозы. После достижения целевого уровня ТТГ контроль проводится не реже 1 раза в год.
• Особые ситуации:
  • Беременность: При наступлении беременности дозу левотироксина увеличивают на 20-30%. Контроль ТТГ проводится каждые 4 недели до середины беременности и затем на 30-й неделе. После родов дозу возвращают к исходной.
  • Вторичный гипотиреоз: Лечение начинают только после исключения вторичной надпочечниковой недостаточности и, при необходимости, начинают с назначения глюкокортикоидов для предотвращения адреналового криза.

Хирургическое лечение при гипотиреозе не применяется, за исключением случаев, когда гипотиреоз вызван опухолями гипофиза или гипоталамуса, требующими хирургического вмешательства.

Медицинская реабилитация

Специализированные программы медицинской реабилитации при гипотиреозе не разработаны. Однако пациентам с гипотиреозом могут быть рекомендованы общие мероприятия, направленные на улучшение общего состояния и качества жизни, такие как:

• Режим дня и питания: Соблюдение режима сна и отдыха, сбалансированное питание, адекватная физическая активность.
• Психологическая поддержка: Психотерапия, консультации психолога для коррекции эмоциональных нарушений, связанных с гипотиреозом.
• Санаторно-курортное лечение: Может быть рекомендовано в фазе компенсации для общего укрепления организма.

Профилактика Гипотиреоза

Специфических методов профилактики приобретенного гипотиреоза не существует. Профилактические меры направлены на своевременное выявление и лечение заболеваний щитовидной железы, а также на предотвращение ятрогенных причин гипотиреоза.

• Йодопрофилактика: В регионах с йодным дефицитом – использование йодированной соли, препаратов йода для профилактики йододефицитных состояний, в том числе гипотиреоза.
• Скрининг новорожденных на врожденный гипотиреоз: Позволяет выявить и своевременно начать лечение врожденного гипотиреоза, предотвращая тяжелые последствия для развития ребенка.
• Информирование пациентов и медицинских работников: Повышение осведомленности о симптомах гипотиреоза, факторах риска и важности своевременной диагностики и лечения.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с гипотиреозом оказывается как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Амбулаторное наблюдение: Большинство пациентов с гипотиреозом наблюдаются и лечатся амбулаторно врачом-эндокринологом. Амбулаторное ведение включает диагностику, подбор и коррекцию дозы левотироксина, динамическое наблюдение и контроль эффективности лечения.

Стационарное лечение: Госпитализация показана в случаях:

• Микседематозной комы: Жизнеугрожающее состояние, требующее интенсивной терапии.
• Тяжелого декомпенсированного гипотиреоза: Нарушение функции щитовидной железы, не поддающееся коррекции в амбулаторных условиях.
• Необходимости проведения диагностических мероприятий, которые невозможно выполнить амбулаторно.

Плановая госпитализация может быть необходима для обследования и подбора терапии в сложных диагностических случаях.

Критерием выписки из стационара является стойкое улучшение состояния пациента, компенсация гипотиреоза и возможность продолжения лечения амбулаторно.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при гипотиреозе включают:

1. Выполнение лабораторного обследования: Определение уровня ТТГ и свТ4 при первичном обращении пациента с подозрением на гипотиреоз.
2. Повторное исследование ТТГ и свТ4: При впервые выявленном повышенном ТТГ и нормальном свТ4, повторное исследование через 2-3 месяца, а также определение АТ-ТПО.
3. Назначение заместительной терапии левотироксином: Всем пациентам с манифестным гипотиреозом.
4. Назначение заместительной терапии левотироксином: Беременным женщинам с субклиническим гипотиреозом (по показаниям).
5. Проведение УЗИ щитовидной железы: По показаниям (пальпируемые узлы, увеличение щитовидной железы).
6. Оценка адекватности дозы левотироксина: Достижение целевого уровня ТТГ (при первичном гипотиреозе) или свТ4 (при вторичном гипотиреозе) в пределах референсного диапазона.