Гипопаратиреоз у взрослых клинические рекомендации

Введение

Гипопаратиреоз – это клинический синдром, обусловленный недостаточной продукцией или сниженным действием паратгормона (ПТГ). ПТГ играет ключевую роль в регуляции кальций-фосфорного обмена, и его дефицит приводит к гипокальциемии, гиперфосфатемии и ряду других метаболических нарушений. Это состояние требует тщательной диагностики и длительного лечения для предотвращения серьезных осложнений.

Этиология и патогенез

Гипопаратиреоз возникает вследствие различных причин, приводящих к снижению уровня ПТГ или резистентности к его действию. Основными этиологическими факторами являются:

• Повреждение околощитовидных желез (ОЩЖ): Чаще всего ятрогенное, возникающее после хирургических вмешательств на щитовидной железе, гортани или других органах шеи. Травма или удаление ОЩЖ во время операции являются наиболее распространенной причиной, приводя к послеоперационному гипопаратиреозу. Радиотерапия области шеи также может повреждать ОЩЖ.
• Аутоиммунные заболевания: Аутоиммунное поражение ОЩЖ может быть изолированным или входить в состав аутоиммунных полигландулярных синдромов (АПС), таких как АПС 1-го типа (APECED). В основе патогенеза лежит иммуноопосредованная деструкция паратироцитов.
• Генетические нарушения: Различные генетические мутации могут нарушать развитие ОЩЖ или синтез и секрецию ПТГ. К ним относятся мутации генов CASR, GCM2, PTH, а также хромосомные аномалии, например, при синдроме Ди Джорджи. Некоторые генетические формы связаны с резистентностью тканей к ПТГ (псевдогипопаратиреоз).
• Нарушения обмена магния: Выраженный дефицит магния может подавлять секрецию ПТГ и вызывать резистентность к его действию, приводя к гипокальциемии. Гипермагниемия также может ингибировать высвобождение ПТГ.
• Инфильтративные заболевания: Редкие причины включают инфильтрацию ОЩЖ при саркоидозе, гемохроматозе, амилоидозе или метастатических поражениях.

Патогенез гипопаратиреоза сводится к дефициту ПТГ, который в норме выполняет следующие функции:

• Стимулирует реабсорбцию кальция в почках и экскрецию фосфатов.
• Активирует синтез кальцитриола (активной формы витамина D) в почках, что способствует всасыванию кальция в кишечнике.
• Усиливает высвобождение кальция из костной ткани.

Дефицит ПТГ приводит к снижению уровня кальция в крови (гипокальциемии) и повышению уровня фосфатов (гиперфосфатемии). Гипокальциемия является ключевым патофизиологическим нарушением, обуславливающим клиническую картину заболевания. Хроническая гиперфосфатемия может способствовать внескелетной кальцификации.

Эпидемиология

Гипопаратиреоз – относительно редкое заболевание. Распространенность в популяции оценивается в диапазоне 23-37 случаев на 100 000 населения. Послеоперационный гипопаратиреоз является наиболее частой формой, особенно среди женщин, что связано с более высокой распространенностью заболеваний щитовидной железы и тиреоидэктомий. Наследственные формы гипопаратиреоза встречаются реже и не имеют гендерных различий в распространенности. Эпидемиологические данные в российской популяции ограничены, однако общие тенденции соответствуют мировым.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) гипопаратиреоз кодируется следующим образом:

• E20.0 - Идиопатический гипопаратиреоз
• E20.8 - Другие формы гипопаратиреоза
• E20.9 - Гипопаратиреоз неуточненный
• E89.2 - Гипопаратиреоз, возникший после медицинских процедур

Классификация заболевания или состояния

Гипопаратиреоз классифицируется по различным критериям, включая этиологию и время возникновения:

1. По этиологии:

   • Послеоперационный гипопаратиреоз: Транзиторный (временный) и хронический (стойкий).
   • Аутоиммунный гипопаратиреоз: Изолированный или в рамках АПС (преимущественно АПС 1, 3 и 4 типов).
   • Генетический гипопаратиреоз: Изолированный (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, Х-сцепленный) или синдромальный (в составе синдромов Ди Джорджи, HDR, CHARGE, Кенни-Каффи и др.).
   • Гипопаратиреоз, связанный с нарушениями обмена магния: Гипомагниемия или гипермагниемия.
   • Другие формы: Инфильтративные заболевания, лучевое повреждение ОЩЖ.
   • Идиопатический гипопаратиреоз: Причина не установлена.

2. По времени возникновения:

   • Врожденный гипопаратиреоз: Проявляется с рождения.
   • Приобретенный гипопаратиреоз: Развивается в течение жизни (например, послеоперационный, аутоиммунный).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления гипопаратиреоза обусловлены гипокальциемией и повышенной нервно-мышечной возбудимостью. Симптомы могут варьировать от легких до жизнеугрожающих и зависят от степени и скорости снижения уровня кальция.

Острая гипокальциемия (гипокальциемический криз):

• Тетания: Мышечные спазмы, начинающиеся с парестезий в пальцах рук и ног, околоротовой области. Могут прогрессировать до карпопедального спазма ("рука акушера"), ларингоспазма (затруднение дыхания, стридор), генерализованных судорог.
• Неврологические симптомы: Беспокойство, тревога, спутанность сознания, судороги.
• Сердечно-сосудистые проявления: Удлинение интервала QT на ЭКГ, аритмии, реже сердечная недостаточность.

Хронический гипопаратиреоз:

• Нервно-мышечные симптомы: Парестезии, мышечные спазмы, утомляемость, общая слабость.
• Нейропсихические расстройства: Депрессия, тревожность, раздражительность, снижение памяти и концентрации внимания ("мозговой туман"), бессонница.
• Кальцификация базальных ганглиев: Может быть бессимптомной или проявляться двигательными нарушениями (паркинсонизм, дистония), когнитивными расстройствами.
• Осложнения со стороны почек: Нефрокальциноз, нефролитиаз, хроническая болезнь почек.
• Офтальмологические осложнения: Субкапсулярная катаракта.
• Дерматологические проявления: Сухость кожи, ломкость ногтей, онихолизис, реже пустулезный псориаз.
• Стоматологические проблемы: Гипоплазия эмали зубов, укорочение корней зубов.
• Сердечно-сосудистые осложнения: Удлинение интервала QT, дилатационная кардиомиопатия (редко).

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз гипопаратиреоза основывается на сочетании клинических данных и лабораторных исследований:

• Анамнез и физикальное обследование: Сбор анамнеза, включая хирургические вмешательства на шее, аутоиммунные заболевания. Оценка симптомов гипокальциемии, выявление симптомов Хвостека и Труссо.
• Лабораторные исследования:
  • Уровень общего кальция в сыворотке крови: Гипокальциемия (ниже нормы, с коррекцией на уровень альбумина). Ионизированный кальций также может быть измерен.
  • Уровень паратгормона (ПТГ) в сыворотке крови: Низкий или неадекватно низкий уровень ПТГ на фоне гипокальциемии.
  • Уровень фосфора в сыворотке крови: Гиперфосфатемия.
  • Уровень магния в сыворотке крови: Оценка уровня магния для исключения гипомагниемии как причины или сопутствующего фактора.
  • Уровень 25-ОН витамина D: Оценка статуса витамина D, так как дефицит витамина D может усугублять гипокальциемию.
  • Креатинин крови и расчет СКФ: Оценка функции почек, так как ХБП может быть причиной гипокальциемии и осложнением гипопаратиреоза.
  • Кальций в суточной моче: Оценка экскреции кальция для выявления гиперкальциурии и мониторинга терапии.
• Инструментальные исследования:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек: Ежегодное исследование для выявления нефрокальциноза и нефролитиаза. В случае подозрения на нефролитиаз может быть выполнена компьютерная томография (КТ) почек.
  • Компьютерная томография (КТ) головного мозга: При наличии неврологической симптоматики для исключения кальцификации базальных ганглиев.
  • Осмотр офтальмолога: Периодический осмотр для своевременной диагностики катаракты.
  • Денситометрия (DXA): Обычно не рекомендуется для рутинной оценки костной ткани при гипопаратиреозе, так как МПК может быть повышена, но качество кости нарушено.

В сложных случаях, особенно при неясной этиологии гипопаратиреоза, может потребоваться генетическое тестирование для выявления наследственных форм, особенно у пациентов с ранним началом заболевания или семейным анамнезом. При подозрении на аутоиммунный гипопаратиреоз может быть рекомендовано обследование на АПС 1-го типа, включая генетическое тестирование гена AIRE и определение аутоантител к интерферонам.

Лечение заболевания

Целью лечения гипопаратиреоза является устранение симптомов гипокальциемии, поддержание уровня кальция в крови на нижней границе нормы или несколько ниже, предотвращение гиперкальциурии и нефрокальциноза, и улучшение качества жизни пациента.

Консервативное лечение:

• Препараты витамина D и его производные: Альфакальцидол и кальцитриол являются препаратами выбора, так как они не требуют почечной 1α-гидроксиляции для активации и быстро повышают уровень кальция в крови. Дозы подбираются индивидуально под контролем уровня кальция в крови и моче.
• Препараты кальция: Карбонат кальция является наиболее часто используемой формой. Дозы варьируют в зависимости от тяжести гипокальциемии. Прием препаратов кальция может быть разделен на несколько приемов в течение дня.
• Тиазидные диуретики: Применяются при гиперкальциурии для снижения экскреции кальция с мочой и уменьшения риска нефролитиаза.
• Препараты магния: При гипомагниемии для нормализации уровня магния и улучшения ответа на терапию гипокальциемии.
• Диета: Диета с высоким содержанием кальция и ограничением фосфатов. Низкосолевая диета может быть рекомендована при гиперкальциурии.

Лечение острой гипокальциемии:

• Внутривенное введение препаратов кальция: Глюконат кальция вводится внутривенно для быстрого купирования симптомов тетании и судорог. Необходим мониторинг ЭКГ и уровня кальция в крови.
• Пероральные препараты кальция и витамина D: Назначаются одновременно с внутривенным введением кальция для поддержания нормокальциемии в дальнейшем.

Рекомбинантный паратиреоидный гормон (рПТГ): Терипаратид (ПТГ 1-34) может рассматриваться в отдельных случаях хронического гипопаратиреоза, когда стандартная терапия не позволяет достичь адекватного контроля кальция или при наличии осложнений, таких как гиперкальциурия и нефрокальциноз. Однако рПТГ не является препаратом первой линии и его рутинное использование ограничено из-за высокой стоимости и необходимости ежедневных инъекций. В РФ не зарегистрирован по данному показанию.

Медицинская реабилитация

Специфические методы медицинской реабилитации при гипопаратиреозе не разработаны. Реабилитационные мероприятия могут быть направлены на улучшение общего состояния, снижение утомляемости и коррекцию нейропсихических нарушений, если таковые имеются.

Профилактика Гипопаратиреоза у взрослых

Профилактика гипопаратиреоза в основном направлена на снижение риска послеоперационного гипопаратиреоза:

• Оптимизация уровня витамина D перед операцией на шее: Компенсация дефицита витамина D может снизить риск транзиторного гипопаратиреоза.
• Тщательная хирургическая техника: Минимизация травмы и деваскуляризации ОЩЖ во время операций на шее. Аутотрансплантация деваскуляризованных ОЩЖ при необходимости.
• Раннее выявление и коррекция гипокальциемии после операции: Рутинное измерение уровня ПТГ и кальция в крови в первые сутки после операции. Профилактическое назначение препаратов кальция после тотальной тиреоидэктомии, особенно у пациентов с высоким риском гипокальциемии.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с гипопаратиреозом может оказываться как амбулаторно, так и в стационарных условиях.

Амбулаторный этап:

• Диагностика и мониторинг заболевания.
• Подбор и коррекция медикаментозной терапии.
• Диспансерное наблюдение и контроль биохимических показателей.
• Консультации смежных специалистов (офтальмолог, нефролог, невролог и др. по показаниям).

Показания для плановой госпитализации:

• Необходимость подбора и коррекции терапии, невозможная в амбулаторных условиях.
• Сложности в достижении целевых показателей фосфорно-кальциевого обмена.

Показания для экстренной госпитализации:

• Острая гипокальциемия (гипокальциемический криз).
• Жизнеугрожающие осложнения гипокальциемии (ларингоспазм, судороги, нарушения ритма сердца).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при гипопаратиреозе включают:

1. Выполнение исследований уровня ПТГ, общего кальция и альбумина (с расчетом скорректированного кальция).
2. Измерение уровня креатинина (с расчетом СКФ), общего магния, неорганического фосфора, 25-ОН витамина D крови.
3. Исследование уровня кальция в суточной моче.
4. Проведение УЗИ почек.
5. Осмотр офтальмолога для диагностики осложнений со стороны глаз.
6. Выполнение КТ головного мозга при наличии неврологической симптоматики.
7. Сбор анамнеза, генетическое тестирование и/или семейный скрининг при подозрении на наследственный характер патологии.
8. Достижение целевых показателей альбумин-скорректированного кальция и неорганического фосфора сыворотки крови.
9. Достижение целевых показателей общего магния сыворотки крови.
10. Достижение целевых показателей кальция в суточной моче.
11. Проведение обучения пациента распознаванию симптомов гипо- и гиперкальциемии.