Гипертрофия аденоидов. Гипертрофия небных миндалин. клинические рекомендации

Введение

Гипертрофия аденоидов и гипертрофия небных миндалин – распространенные состояния, особенно в педиатрической практике, характеризующиеся увеличением лимфоидной ткани в носоглотке и ротоглотке соответственно. Гипертрофия аденоидов, также известная как увеличение глоточной миндалины, определяется как патологическое разрастание лимфоидной ткани, приводящее к обструкции носовых дыхательных путей и потенциальным осложнениям. Гипертрофия небных миндалин, в свою очередь, представляет собой увеличение размеров одной или обеих небных миндалин, которое может варьироваться от бессимптомного течения до клинически значимой симптоматики. Эти состояния могут существенно влиять на качество жизни пациентов, особенно детей, вызывая нарушения дыхания, сна и рецидивирующие инфекции. Своевременная диагностика и адекватное лечение играют ключевую роль в предотвращении долгосрочных осложнений и улучшении прогноза.

Этиология и патогенез

Этиология гипертрофии аденоидов (ГА) и гипертрофии небных миндалин (ГНМ) является многофакторной. Ключевыми факторами, способствующими развитию этих состояний, считаются вирусные инфекции, генетическая предрасположенность и воздействие факторов окружающей среды. Роль бактериальной инфекции, гастроэзофагеального рефлюкса и аллергии в патогенезе остается предметом дискуссий и активных исследований.

Вирусная инфекция играет важную роль в инициации и поддержании гипертрофии лимфоидной ткани. Вирусы повреждают эпителий слизистой оболочки, нарушая его барьерную функцию и способствуя инфильтрации лимфоцитами и фагоцитами. Хроническое или рецидивирующее вирусное воздействие может приводить к нарушению процессов регенерации, фиброзу и гиперплазии лимфоидной ткани. Особое внимание уделяется роли герпесвирусов, в частности вируса Эпштейна-Барр (герпесвирус IV типа), в развитии выраженной гипертрофии аденоидов.

Генетическая предрасположенность также играет роль, хотя конкретные гены и механизмы до конца не изучены. Исследования выявили ассоциации между полиморфизмами определенных генов и повышенным риском развития ГА и ГНМ, однако необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих связей.

Факторы окружающей среды, такие как табачный дым и загрязнение воздуха, оказывают негативное влияние на лимфоидную ткань глотки, способствуя воспалению и гипертрофии. Дети, проживающие в крупных городах и промышленных центрах, подвергаются большему воздействию этих факторов, что может объяснять более высокую распространенность патологии в этих регионах.

Патогенез ГА и ГНМ включает сложный каскад иммунных и воспалительных реакций. Вирусные и другие раздражители стимулируют лимфоидную ткань, вызывая пролиферацию лимфоцитов и гиперплазию. Нарушение баланса между пролиферацией и апоптозом лимфоцитов, возможно, под влиянием определенных вирусов, может способствовать хронической гипертрофии. Воспалительные медиаторы, такие как трансформирующий фактор роста β (TGF-β), играют роль в фиброзе и увеличении объема ткани миндалин.

Хотя бактерии традиционно считались ключевыми патогенами, их роль в этиологии гипертрофии остается спорной. Современные исследования микробиома респираторного тракта ставят под сомнение традиционную оценку роли отдельных бактерий как первичных этиологических агентов. Вместе с тем, бактериальная инфекция может усугублять воспаление и способствовать хронизации процесса.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ) может способствовать развитию ГА и ГНМ за счет хронического раздражения слизистой оболочки глотки рефлюктантом. Маркеры воздействия рефлюктанта чаще обнаруживаются в ткани миндалин пациентов с гипертрофией, что подтверждает эту связь.

Аллергия, хотя и не является основной причиной ГА, может играть роль в некоторых случаях. Аллергический ринит часто ассоциируется с гипертрофией аденоидов, особенно у детей старшего возраста. Воспаление, вызванное аллергией, может способствовать гиперплазии лимфоидной ткани.

Эпидемиология

Распространенность гипертрофии аденоидов (ГА) у детей варьирует в широких пределах, по данным мета-анализов, в среднем около 35% детской популяции страдает от данного состояния, при этом в отдельных исследованиях показатели достигают 70%. Данные о распространенности гипертрофии небных миндалин (ГНМ) менее обширны, но исследования показывают, что заболеваемость ГНМ составляет около 25 случаев на 1000 детского населения.

Взрослые также подвержены гипертрофии аденоидов, хотя и реже, чем дети. Частота встречаемости ГА у взрослых колеблется от 2,5% до 18,8% и снижается с возрастом. ГНМ у взрослых, как и у детей, является значимой причиной обструктивного апноэ сна (СОАС).

Несмотря на отсутствие крупных эпидемиологических исследований в России, данные обращаемости в поликлиники и результаты скрининговых осмотров школьников свидетельствуют о высокой распространенности ГА и ГНМ в детской популяции. В некоторых регионах распространенность патологической пораженности ГНМ и ГА достигает высоких показателей, при этом значительную долю составляет гипертрофия аденоидов III степени.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) гипертрофия аденоидов и небных миндалин кодируется следующим образом:

• J35.2 – Гипертрофия аденоидов
• J35.1 – Гипертрофия небных миндалин
• J35.3 – Гипертрофия аденоидов с гипертрофией небных миндалин
• J35.8 – Другие хронические заболевания аденоидов и небных миндалин (включая аденоидит)
• J31.1 – Хронический назофарингит (может использоваться для кодирования хронического аденоидита у детей)

Классификация заболевания или состояния

Для классификации гипертрофии аденоидов в России часто используется классификация А.Г. Лихачева, основанная на степени обструкции хоан:

• I степень: Аденоидная ткань закрывает не более 1/3 верхней части сошника.
• II степень: Аденоидная ткань закрывает от 1/3 до 2/3 сошника.
• III степень: Аденоидная ткань закрывает более 2/3 сошника.

Для оценки степени гипертрофии небных миндалин применяется классификация Б.С. Преображенского, ориентированная на размер миндалин относительно небно-язычной дужки и язычка:

• I степень: Увеличение миндалины на 1/3 расстояния между небно-язычной дужкой и средней линией язычка.
• II степень: Миндалина занимает 2/3 этого расстояния.
• III степень: Миндалины достигают язычка и могут соприкасаться друг с другом.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления гипертрофии аденоидов (ГА) и гипертрофии небных миндалин (ГНМ) зависят от степени гипертрофии и наличия сопутствующих осложнений. При I и II степенях гипертрофии симптомы могут быть минимальными или отсутствовать. Выраженная симптоматика характерна для III степени ГА и ГНМ.

Гипертрофия небных миндалин (ГНМ):

• Храп: Наиболее частая жалоба, часто постоянный, не зависящий от положения тела.
• Обструктивное апноэ сна (СОАС): Задержки дыхания во сне, дневная сонливость, снижение концентрации внимания и успеваемости у детей.
• Нарушения глотания и артикуляции: В редких случаях.
• Изменение прикуса: Минимальные проявления.

Гипертрофия аденоидов (ГА):

• Затруднение носового дыхания: Стойкое, приводящее к дыханию через рот, гипоназальности, ощущению сухости во рту.
• Снижение слуха: Связано с экссудативным средним отитом.
• Рецидивирующие средние отиты: Частые эпизоды в анамнезе.
• Ринологические симптомы после ОРВИ: Длительная заложенность носа, выделения из носа, кашель.
• Рецидивирующие синуситы: Часто встречаются у школьников с ГА.
• Аденоидит: Кашель (особенно ночной и утренний, продуктивный), обусловленный постназальным синдромом. Может возникать и при небольших размерах аденоидов.

Аденоидит: Воспалительные изменения глоточной миндалины, проявляющиеся кашлем, выделениями из носа. У детей младше 7-9 лет при отсутствии осложнений и значимого влияния на качество жизни может рассматриваться как физиологическое состояние.

Симптомы ГА и аденоидита не являются специфичными и требуют дифференциальной диагностики с острым и хроническим риносинуситом, аллергическим и вазомоторным ринитом, искривлением носовой перегородки, гипертрофическим ринитом, инородными телами и новообразованиями полости носа и носоглотки.

Симптомы ГА и ГНМ у взрослых аналогичны педиатрическим проявлениям.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика гипертрофии аденоидов (ГА) и гипертрофии небных миндалин (ГНМ) основывается на комплексе данных, включающих анамнез, физикальное обследование и инструментальные методы.

Критерии диагностики ГНМ:

• Жалобы и анамнез: Наличие храпа, апноэ сна, затруднения глотания.
• Физикальное обследование: Фарингоскопия с оценкой размера и состояния небных миндалин, особенно нижнего полюса.

Критерии диагностики ГА:

• Жалобы и анамнез: Затруднение носового дыхания, хроническая заложенность носа, рецидивирующие отиты, синуситы.
• Физикальное обследование: Передняя и задняя риноскопия.
• Инструментальные методы:
  • Рентгенография носоглотки в боковой проекции: Оценка размеров глоточной миндалины. Доступный и недорогой метод, но имеет ограничения в дифференциальной диагностике и не подходит для пациентов после аденотомии.
  • Эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа и носоглотки: Визуализация носоглотки и аденоидной ткани. Предпочтительный метод, особенно с использованием гибкой оптики и возможностью фото- и видеофиксации. Позволяет дифференцировать ГА от других заболеваний и оценить состояние после операции.
  • Компьютерная томография (КТ) верхних дыхательных путей и шеи: Применяется по специальным показаниям для уточнения диагноза в сложных случаях и дифференциальной диагностики с другой ринологической патологией. Не рекомендуется для рутинной диагностики ГА из-за лучевой нагрузки.
  • Тимпанометрия: Оценка состояния среднего уха, особенно при подозрении на экссудативный средний отит, ассоциированный с ГА.

Дополнительные диагностические исследования:

• Консультация врача-аллерголога-иммунолога: Рекомендована при подозрении на сопутствующую аллергическую патологию (аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит) для подтверждения диагноза и координации лечения.
• Консультация специалиста по расстройствам сна (сомнолога): Показана при клинических признаках обструктивных нарушений сна для объективной диагностики СОАС.
• Консультация врача-ортодонта: Рекомендована при наличии признаков патологии лицевого скелета для диагностики и планирования лечения.
• Консультация врача-инфекциониста: При подозрении на персистирующие вирусные инфекции, особенно герпесвирусные, при наличии длительной лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, изменений в клиническом анализе крови.

Не рекомендуется:

• Пальцевое исследование носоглотки: Субъективный метод с низкой диагностической ценностью и травматичностью.
• Микробиологическое исследование мазков-отпечатков со структур глотки: Ограниченная диагностическая ценность из-за высокой частоты носительства условно-патогенной флоры.

Лечение заболевания

Лечение гипертрофии аденоидов (ГА) и гипертрофии небных миндалин (ГНМ) может быть хирургическим или консервативным, в зависимости от показаний и клинической ситуации.

Хирургическое лечение:

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения ГА и ГНМ при наличии определенных показаний.

• Тонзиллотомия: Частичное удаление небных миндалин. Рекомендована детям с ГНМ при наличии обструктивных нарушений сна (храп, СОАС), особенно при среднетяжелой и тяжелой формах СОАС (индекс апноэ-гипопноэ > 5). Проводится преимущественно под общим наркозом.
• Тонзиллэктомия: Полное удаление небных миндалин. Выполняется при наличии показаний к тонзиллотомии и тонзиллэктомии одновременно. Тонзиллэктомия взрослым с ГНМ и СОАС может уменьшить симптоматику СОАС.
• Аденотомия: Удаление аденоидов. Показания к аденотомии у детей с ГА:
  • Обструктивные нарушения сна (храп, СОАС).
  • Персистирующий экссудативный средний отит (более 3 месяцев), не поддающийся консервативному лечению.
  • Рецидивирующие острые средние отиты и/или синуситы (3 и более эпизодов за 6 месяцев или 4 и более за 12 месяцев) при исключении других причин и неэффективности медикаментозной профилактики.
  • Хронический синусит с выраженными симптомами и частыми обострениями, неэффективность консервативного лечения.
  • Стойкое затруднение носового дыхания, приводящее к снижению качества жизни или деформации лицевого скелета.
  • Необходимость аденотомии как этапа лечения сопутствующей патологии (например, перед кардиохирургическим вмешательством).
    Аденотомия у детей проводится преимущественно под общим наркозом.
• Аденотомия с тонзиллотомией: Одновременное удаление аденоидов и частичное удаление небных миндалин. Проводится при наличии показаний к обеим операциям, под общим наркозом с визуальным контролем операционного поля.

Противопоказания к хирургическому лечению:

• Абсолютные: Шок, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, поздние стадии тяжелых инфекционных и онкологических заболеваний, тяжелое общее состояние.
• Относительные: Неконтролируемое течение сопутствующей соматической патологии, аномалии строения носовых структур, повышающие риск осложнений.

Консервативное лечение:

Консервативная терапия показана при аденоидите и тонзиллите, сопровождающихся воспалительными изменениями лимфоидной ткани и соответствующими симптомами.

• Ирригационно-элиминационная терапия: Орошение полости носа изотоническими или гипертоническими солевыми растворами (на основе морской воды) 1-2 раза в день для туалета полости носа и уменьшения назальных симптомов. У детей дошкольного возраста промывание большими объемами не рекомендуется из-за риска отита.
• Топическая антибактериальная терапия: Местное применение антибиотиков (фрамицетин, комбинированные препараты с дексаметазоном, неомицином, полимиксином B, фенилэфрином, тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат) короткими курсами (до 7 дней) при признаках бактериальной инфекции (слизисто-гнойные выделения, отсутствие улучшения на фоне противовоспалительной терапии). Избегать использования растворов для парентерального введения в полость носа.
• Отхаркивающие муколитические препараты: Карбоцистеин (сиропы, в т.ч. карбоцистеина лизина моногидрат) для уменьшения постназального затека у детей старше 2 лет. Курс 1-3 месяца. Избегать одновременного назначения других отхаркивающих препаратов.
• Местная глюкокортикостероидная терапия: Назальный спрей мометазона для пациентов старше 2 лет с аденоидитом и сопутствующим аллергическим ринитом, 1 доза в каждый носовой ход 1 раз в сутки, курс 1-3 месяца.

Не рекомендуется:

• Применение масел (масло туи и др.): Нет доказанной эффективности, могут нарушать мукоцилиарный транспорт.
• Ежедневное промывание полости носа антисептиками и дезинфицирующими средствами: Нарушают мукоцилиарный транспорт и микробиоту полости носа.

Медикаментозная терапия после аденотомии и/или тонзиллотомии:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или препараты анилидов (парацетамол): Для купирования болевого синдрома после операции. Ибупрофен (8-10 мг/кг/прием, до 30 мг/кг/сут), кетопрофен (гранулы для раствора, 40 мг до 3 раз в день), парацетамол (10-15 мг/кг/прием, до 60 мг/кг/сут).

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия после аденотомии и/или тонзиллотомии направлены на профилактику осложнений и восстановление функций.

• Осмотр врача-оториноларинголога: Перед выпиской и через 7-14 дней после выписки для оценки состояния и исключения осложнений.
• Охранительный режим: В течение 5-7 дней после операции: ограничение контактов, физической нагрузки, исключение перегрева, горячей пищи и напитков.
• Консультация логопеда-дефектолога: При сохранении дисфонических расстройств более 1 месяца после операции.
• Консультация специалиста по расстройствам сна (сомнолога): При сохранении симптомов обструктивных нарушений сна более 6-8 недель после операции.

Профилактика Гипертрофии аденоидов и миндалин

Специфическая профилактика гипертрофии аденоидов (ГА) и гипертрофии небных миндалин (ГНМ) не разработана. Рекомендуется соблюдение общих правил профилактики респираторных вирусных инфекций.

Профилактика аденоидита:

• Фитотерапия: Стандартизированные препараты на основе лекарственных трав (корень алтея, цветки ромашки, хвощ, листья грецкого ореха, тысячелистник, кора дуба, лекарственный одуванчик) для приема внутрь детям старше 1 года из групп риска по респираторным инфекциям.
• Комбинированные препараты Лизоцим + Пиридоксин: Детям старше 3 лет при появлении симптомов острого назофарингита для сокращения продолжительности и выраженности эпизодов аденоидита.
• Иммуностимуляторы (лизаты бактерий): Курсами 2-3 раза в год для детей из групп риска по респираторным инфекциям для профилактики эпизодов аденоидита и его осложнений.
• Топические пробиотики: На основе бактерий нормобиоты глотки для профилактики эпизодов аденоидита и их осложнений.

Организация медицинской помощи

• Госпитализация: Плановая госпитализация для хирургического лечения (аденотомия и/или тонзиллотомия) при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.
• Амбулаторное лечение: Амбулаторное лечение аденоидита или в условиях консультативно-диагностических отделений.
• Критерии выписки: Удовлетворительное общее состояние после аденотомии и/или тонзиллотомии, отсутствие осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи:

1. Первичный прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога выполнен.
2. Рентгенография носоглотки (в боковой проекции) и/или эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа, носоглотки выполнены (при установлении диагноза).
3. Повторный прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога выполнен.

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи:

1. Ежедневный осмотр врачом-оториноларингологом в стационаре выполнен.
2. Аденотомия или аденотомия с использованием видеоэндоскопических технологий и/или тонзиллотомия или тонзиллэктомия проведены.