Гипертрофическая кардиомиопатия клинические рекомендации

Введение

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — это генетическое заболевание сердечной мышцы, характеризующееся увеличением толщины миокарда, чаще левого желудочка (ГЛЖ), не обусловленным исключительно повышенной нагрузкой давлением, таким как артериальная гипертензия. Это состояние возникает в отсутствие других сердечных или системных заболеваний, метаболических нарушений или полиорганных синдромов, которые могли бы объяснить гипертрофию. ГКМП является наиболее распространенным генетическим заболеванием сердца и важной причиной внезапной сердечной смерти (ВСС), особенно у молодых людей и спортсменов.

Этиология и патогенез

ГКМП имеет преимущественно генетическую природу. На сегодняшний день выявлено более 20 генов, мутации в которых могут привести к развитию ГКМП. Наиболее часто заболевание обусловлено патогенными вариантами в генах, кодирующих белки саркомеров – сократительных единиц сердечной мышцы. К наиболее распространенным генам относятся MYH7, MYBPC3, ACTC, TNNI3, TNNT2, TNNC. Мутации в генах MYH7 и MYBPC3 ответственны примерно за половину всех случаев ГКМП.

Молекулярный патогенез ГКМП, связанный с мутациями саркомерных белков, часто включает нарушение кальциевого гомеостаза и повышение чувствительности миофиламентов к кальцию. Это приводит к усилению сократимости саркомеров в систолу и замедлению расслабления в диастолу, увеличивая потребность кардиомиоцитов в АТФ. На клеточном уровне это проявляется гипертрофией кардиомиоцитов, фиброзом и дезорганизацией мышечных волокон (феномен "disarray").

На органном уровне патогенез ГКМП включает в себя синдром обструкции выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ), ишемию миокарда, диастолическую дисфункцию, аритмии и хроническую сердечную недостаточность (ХСН). Обструкция ВТЛЖ обусловлена сочетанием структурных аномалий (гипертрофия межжелудочковой перегородки (МЖП), переднее систолическое движение (ПСД) митрального клапана (МК)), кинетических (гиперсократимость) и геометрических факторов. Ишемия миокарда развивается из-за относительной коронарной недостаточности, компрессии интрамуральных коронарных артерий и фиброза. Диастолическая дисфункция обусловлена нарушением расслабления и снижением податливости миокарда. Аритмии, включая фибрилляцию предсердий (ФП) и желудочковые нарушения ритма (ЖНР), возникают из-за электрической нестабильности миокарда, вызванной ишемией и структурными изменениями.

Эпидемиология

Распространенность ГКМП в общей популяции оценивается в 1:500. Однако с расширением использования генетического тестирования и методов визуализации, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца, распространенность может быть выше и достигать 1:167. ГКМП может манифестировать в любом возрасте, от младенчества до пожилого возраста, но чаще всего диагностируется в возрасте 30-40 лет. Заболевание не имеет четкой географической, этнической или половой предрасположенности. Значительная часть пациентов с ГКМП остается недиагностированной из-за бессимптомного течения.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) гипертрофическая кардиомиопатия кодируется следующим образом:

• I42.1 - Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия.
• I42.2 - Другая гипертрофическая кардиомиопатия.

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике используются несколько классификаций ГКМП:

• Клиническая классификация: Выделяют бессимптомное, симптомное стабильное, симптомное осложненное и симптомное течение с негативным ремоделированием. Также выделяют вариант с ВСС как первой манифестацией заболевания.
• Гемодинамическая классификация: Основана на наличии или отсутствии обструкции ВТЛЖ в покое и при нагрузке. Выделяют:
  • Необструктивная ГКМП: Градиент давления (ГД) в ВТЛЖ <30 мм рт.ст. в покое и при нагрузке.
  • Обструктивная ГКМП (ОГКМП): ГД в ВТЛЖ ≥30 (50) мм рт. ст. в покое и/или при нагрузке.
  • Латентная обструкция: ГД в ВТЛЖ <30 мм рт. ст. в покое и >30 (50) мм рт. ст. при нагрузке.
• Морфологическая классификация: Основана на локализации и характере гипертрофии. Выделяют асимметричную (гипертрофия МЖП, апикальная, среднежелудочковая, другой стенки ЛЖ) и симметричную формы ГКМП. Асимметричная форма ГКМП является наиболее распространенной.
• Классификация по степени выраженности гипертрофии: "Умеренная" (максимальная толщина стенки ЛЖ <18 мм), "промежуточная", и "экстремальная" (максимальная толщина стенки ЛЖ ≥30 мм).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления ГКМП крайне разнообразны и варьируют от полного отсутствия симптомов до тяжелой сердечной недостаточности и ВСС.

Основные симптомы ГКМП включают:

• Одышка: Наиболее частый симптом, связанный с диастолической дисфункцией и повышенным давлением наполнения ЛЖ.
• Снижение толерантности к физической нагрузке: Обусловлено обструкцией ВТЛЖ, ишемией миокарда и диастолической дисфункцией.
• Боли в грудной клетке: Могут быть стенокардитического или нестенокардитического характера, связаны с ишемией миокарда.
• Нарушения ритма сердца: Ощущение перебоев в работе сердца, учащенное сердцебиение, могут быть проявлениями предсердных и желудочковых аритмий.
• Головокружение, пресинкопе и синкопе (обмороки): Могут быть связаны с аритмиями или гемодинамическими нарушениями, в том числе обструкцией ВТЛЖ при физической нагрузке.
• Внезапная сердечная смерть (ВСС): Трагическое, но, к сожалению, возможное проявление ГКМП, особенно у молодых людей.

Бессимптомное течение возможно, особенно при необструктивной форме ГКМП. Симптомное течение может быть стабильным на фоне терапии или осложненным развитием ФП, ХСН, синдрома стенокардии и негативного ремоделирования.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ГКМП основывается на комплексном подходе, включающем:

• Сбор анамнеза и физикальное обследование: Важно выявить жалобы, семейный анамнез ГКМП или ВСС, аускультативно – систолический шум выброса, характерный для ОГКМП.
• Электрокардиография (ЭКГ): Часто выявляет признаки гипертрофии ЛЖ, нарушения ритма и проводимости.
• Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ): Необходимо для выявления аритмий, в том числе ФП и ЖНР, для оценки риска ВСС.
• Эхокардиография (ЭхоКГ): Основной метод визуализации для диагностики ГКМП. Трансторакальная эхокардиография (ТТ-ЭхоКГ) позволяет оценить толщину миокарда ЛЖ и правого желудочка (ПЖ), наличие обструкции ВТЛЖ (в покое и при провокационных пробах, например, проба Вальсальвы), функцию желудочков, состояние митрального клапана. Стресс-эхокардиография используется для выявления латентной обструкции ВТЛЖ. Чреспищеводная эхокардиография (ЧП-ЭхоКГ) может быть необходима для уточнения механизма обструкции ВТЛЖ и оценки состояния МК.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца: "Золотой стандарт" для оценки толщины миокарда, объемов желудочков, выявления фиброза миокарда (позднее накопление гадолиния - ПНГ) и исключения других заболеваний.
• Компьютерная томография (КТ) сердца: Альтернатива МРТ, особенно при противопоказаниях к МРТ. Позволяет оценить толщину миокарда, размеры полостей сердца и коронарные артерии.
• Генетическое тестирование: Рекомендовано всем пациентам с ГКМП для выявления причинной мутации, особенно для семейного скрининга и определения прогноза.
• Коронароангиография (КАГ) или КТ-ангиография: Для исключения ишемической болезни сердца (ИБС), особенно у пациентов старше 40 лет и при наличии стенокардии.
• Нагрузочные тесты (тредмил-тест, велоэргометрия, эргоспирометрия): Для оценки толерантности к физической нагрузке, выявления провоцируемой обструкции ВТЛЖ, ишемии миокарда и стратификации риска ВСС.

Диагноз ГКМП устанавливается при выявлении гипертрофии ЛЖ (толщина стенки ≥15 мм, или 13-14 мм у родственников пробанда), не обусловленной другими причинами. Важно исключить фенокопии ГКМП – заболевания, фенотипически схожие с ГКМП, но имеющие другую этиологию.

Лечение заболевания

Лечение ГКМП направлено на уменьшение симптомов, предотвращение осложнений (ВСС, ХСН, тромбоэмболии) и улучшение качества жизни пациентов. Стратегия лечения зависит от формы ГКМП (обструктивная или необструктивная) и клинических проявлений.

Медикаментозная терапия:

• Бета-адреноблокаторы: Препараты первой линии для лечения симптомов ОГКМП, уменьшают ЧСС, сократимость и ГД в ВТЛЖ.
• Блокаторы "медленных" кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем): Альтернатива бета-блокаторам или используются в комбинации с ними, также уменьшают сократимость и улучшают диастолическую функцию. Верапамил противопоказан при выраженной гипотензии и отеке легких.
• Диуретики (петлевые и тиазидные): Применяются в малых дозах для уменьшения симптомов ХСН при необструктивной ГКМП и с осторожностью при ОГКМП.
• Антиаритмические препараты (амиодарон, соталол): Для контроля ритма при ФП и лечении ЖНР. Амиодарон – препарат выбора для контроля ритма при ФП у пациентов с ГКМП.
• Антикоагулянты (варфарин, прямые оральные антикоагулянты): Пожизненная терапия показана всем пациентам с ФП для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Хирургическое и интервенционное лечение (редукция МЖП):

• Септальная миоэктомия (СМЭ) / Расширенная миоэктомия (РМЭ): Хирургическое удаление части гипертрофированной МЖП. "Золотой стандарт" лечения ОГКМП, эффективный для устранения обструкции ВТЛЖ и уменьшения симптомов. Рекомендуется пациентам с ГД в ВТЛЖ ≥50 мм рт.ст. и ХСН III-IV ФК NYHA, рефрактерной к медикаментозной терапии.
• Септальная алкогольная аблация (САА): Эндоваскулярное введение спирта в септальную артерию, вызывающее инфаркт и уменьшение толщины МЖП. Альтернатива СМЭ/РМЭ, особенно у пациентов с высоким хирургическим риском.

Другие методы лечения:

• Двухкамерная электрокардиостимуляция (ДЭКС): В отдельных случаях может использоваться для уменьшения ГД в ВТЛЖ, но эффективность ограничена.
• Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД): Для первичной и вторичной профилактики ВСС у пациентов с высоким риском ЖНР.
• Трансплантация сердца: Рассматривается как крайняя мера при терминальной стадии ХСН, рефрактерной к другим методам лечения.

Выбор метода лечения должен быть индивидуализированным и основываться на тяжести симптомов, гемодинамических параметрах, риске ВСС, сопутствующих заболеваниях и предпочтениях пациента.

Медицинская реабилитация

Специальных рекомендаций по реабилитации пациентов с ГКМП не разработано. После хирургических и эндоваскулярных вмешательств проводятся стандартные реабилитационные мероприятия, как и для других кардиологических пациентов.

Профилактика Гипертрофической кардиомиопатии

Первичной профилактики ГКМП как генетического заболевания не существует. Профилактика направлена на предотвращение осложнений и включает:

• Скрининг родственников первой линии родства: ЭКГ и ЭхоКГ для раннего выявления заболевания. Генетическое тестирование при выявлении мутации у пробанда.
• Стратификация риска ВСС: Регулярная оценка риска ВСС с использованием шкал риска (HCM Risk-SCD) и выявление факторов риска (ВСС в анамнезе, синкопе, неустойчивая ЖТ, неадекватный ответ АД на нагрузку, выраженная ГЛЖ, фиброз миокарда по МРТ).
• Имплантация ИКД: Для первичной и вторичной профилактики ВСС у пациентов с высоким риском.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений: Антикоагулянтная терапия при ФП.
• Контроль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: Лечение артериальной гипертензии, дислипидемии, сахарного диабета, отказ от курения.
• Образ жизни: Избегание интенсивных физических нагрузок, особенно соревновательных видов спорта, умеренная аэробная активность.

Организация медицинской помощи

Пациенты с ГКМП нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении. Рекомендуется наблюдение и лечение в специализированных кардиологических центрах, имеющих опыт ведения пациентов с ГКМП и мультидисциплинарную команду специалистов (кардиологи, специалисты по визуализации, генетики, аритмологи, кардиохирурги).

Показания к госпитализации:

• Плановая госпитализация: Уточнение диагноза, исключение фенокопий, подбор медикаментозной терапии, подготовка к редукции МЖП, имплантация ИКД/ЭКС.
• Экстренная госпитализация: Прогрессия ХСН, отек легких, инсульт, жизнеугрожающие аритмии, синкопе, острый коронарный синдром, предотвращенная ВСС.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с ГКМП включают:

• Выполнение ЭКГ и ТТ-ЭхоКГ.
• Выполнение МРТ сердца (или КТ сердца) при наличии показаний.
• Выполнение ХМЭКГ.
• Проведение рутинных лабораторных исследований.
• Стратификация риска ВСС с определением показаний к ИКД.
• Проведение медикаментозной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями.
• Диспансерное наблюдение в поликлинике.
• Стратификация материнского риска у беременных с ГКМП.