Гиперплазия эндометрия клинические рекомендации

Введение

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) – распространенное гинекологическое заболевание, представляющее собой избыточное разрастание слизистой оболочки матки, а именно – железистого и стромального компонентов эндометрия. Данное состояние характеризуется нарушением нормального соотношения между железами и стромой и является важным объектом внимания ввиду риска прогрессирования в рак эндометрия. Понимание механизмов развития, методов диагностики и подходов к лечению гиперплазии эндометрия имеет первостепенное значение для врачей различных специальностей, сталкивающихся с данной патологией в своей практике.

Этиология и патогенез

Ключевым фактором в развитии гиперплазии эндометрия является гормональный дисбаланс, в частности, избыток эстрогенов на фоне дефицита прогестерона. Гиперэстрогения, как абсолютная, так и относительная, стимулирует пролиферацию клеток эндометрия. Нарушение процессов апоптоза, то есть запрограммированной клеточной смерти, также играет значительную роль в патогенезе ГЭ, приводя к накоплению избыточной ткани. Генетические мутации, в частности гена PTEN, который является супрессором опухолевого роста, могут быть связаны с возникновением гиперплазии эндометрия.

Факторы риска развития ГЭ включают:

• Гормональные нарушения: раннее начало менструаций (менархе), поздняя менопауза, ановуляция (в том числе при синдроме поликистозных яичников - СПЯ), бесплодие.
• Ятрогенные факторы: терапия только эстрогенами без прогестерона, применение тамоксифена.
• Сопутствующие заболевания: ожирение, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, синдром Линча, эстроген-продуцирующие опухоли яичников.

Различают гиперплазию эндометрия без атипии, характеризующуюся поликлональными изменениями, и атипическую гиперплазию эндометрия (АГЭ), которая является моноклональным процессом и рассматривается как предраковое состояние. Риск трансформации ГЭ без атипии в рак эндометрия относительно невысок, тогда как АГЭ значительно повышает вероятность развития эндометриоидной аденокарциномы, самого распространенного типа рака эндометрия.

Эпидемиология

Гиперплазия эндометрия является распространенным заболеванием, частота которого варьирует в зависимости от возраста и популяции. Общая частота ГЭ составляет примерно 133 случая на 100 000 женщин в год. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в возрастной группе 50-54 лет (около 386 случаев на 100 000 женщин-лет), в то время как у женщин моложе 30 лет частота заболевания значительно ниже (около 6 случаев на 100 000 женщин-лет). Среди различных типов ГЭ, простая и сложная гиперплазия эндометрия без атипии встречаются чаще, чем атипическая гиперплазия эндометрия.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) гиперплазия эндометрия кодируется следующим образом:

• N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия
• N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия

Данные коды используются для классификации и статистического учета случаев гиперплазии эндометрия в медицинской практике.

Классификация заболевания

В современной клинической практике наиболее распространена бинарная классификация гиперплазии эндометрия, предложенная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2014 году и подтвержденная в редакции 2020 года. Согласно этой классификации выделяют две основные формы:

• Гиперплазия эндометрия без атипии
• Гиперплазия эндометрия с атипией (атипическая гиперплазия эндометрия)

Ранее использовавшаяся классификация ВОЗ 2003 года, включавшая четыре категории (простая и сложная ГЭ без атипии, простая и сложная АГЭ), была упрощена из-за проблем с воспроизводимостью диагнозов.

Альтернативная система классификации – ЭИН (эндометриальная интраэпителиальная неоплазия) – использует термин "эндометриальная интраэпителиальная неоплазия" вместо "атипическая гиперплазия эндометрия". Классификация ЭИН, рекомендованная Американской коллегией акушеров и гинекологов, основана на морфометрических параметрах и считается более объективной. В классификации ЭИН также выделяется категория доброкачественной ГЭ. Термин «ЭИН» интегрирован в систему классификации ВОЗ с 2014 года, и его использование допускается наряду с термином «АГЭ».

Клиническая картина

Основным клиническим проявлением гиперплазии эндометрия являются аномальные маточные кровотечения (АМК). Они могут проявляться в виде обильных менструаций (меноррагии), межменструальных кровотечений (метроррагии) при регулярном цикле, или олигоменореи (редких менструаций). Характер кровотечений не позволяет однозначно определить тип гиперплазии.

Гиперплазия эндометрия часто развивается на фоне дефицита прогестерона и может быть причиной ановуляторного бесплодия. Женщины с избыточным весом или ожирением, длительными ановуляторными циклами, склонные к повышенной конверсии андрогенов в эстрогены в жировой ткани, имеют повышенный риск развития как гиперплазии эндометрия, так и рака эндометрия.

Диагностика заболевания

Диагностика гиперплазии эндометрия начинается с оценки жалоб пациентки на аномальные маточные кровотечения, сбора анамнеза и физикального обследования. Важную роль играет ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, которое позволяет оценить состояние эндометрия и миометрия.

Методы диагностики:

• Жалобы и анамнез: выявление АМК, факторов риска.
• Физикальное обследование: общий осмотр, гинекологический осмотр, оценка индекса массы тела (ИМТ).
• Лабораторные исследования:
  • Общий и биохимический анализ крови (для исключения сопутствующих заболеваний и предоперационной оценки).
  • Коагулограмма.
  • Гормональное исследование (ФСГ, ЛГ, прогестерон, тестостерон, пролактин, гормоны щитовидной железы) – для выявления причин ановуляции и олигоменореи.
  • Анализы на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) методом ПЦР (при подозрении на инфекции).
  • Анализ на хорионический гонадотропин (ХГЧ) для исключения беременности.
  • Микроскопия влагалищных мазков (для исключения воспалительных процессов).
  • Цитологическое исследование мазка с шейки матки (для исключения цервикальной интраэпителиальной неоплазии).
• Инструментальные исследования:
  • УЗИ органов малого таза (трансвагинальное предпочтительно): скрининговый метод для оценки толщины и структуры эндометрия. В постменопаузе толщина эндометрия менее 5 мм снижает вероятность рака эндометрия, тогда как толщина более 5 мм требует дальнейшего обследования.
  • Патолого-анатомическое исследование эндометрия: является "золотым стандартом" диагностики. Материал получают путем биопсии эндометрия, диагностического выскабливания полости матки, предпочтительно под контролем гистероскопии.
  • Гистероскопия (ГС): позволяет визуально оценить полость матки, выявить очаговые поражения (полипы, субмукозные узлы) и провести прицельную биопсию или выскабливание.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза: не является рутинным методом диагностики ГЭ, но может быть использована для дифференциальной диагностики АГЭ и рака эндометрия, особенно для оценки инвазии в миометрий.

Окончательный диагноз гиперплазии эндометрия устанавливается на основании результатов патолого-анатомического исследования полученного материала.

Лечение заболевания

Лечение гиперплазии эндометрия может быть консервативным (гормональным) или хирургическим. Выбор тактики зависит от морфологического типа ГЭ (с атипией или без), возраста пациентки, репродуктивных планов, наличия факторов риска и сопутствующих заболеваний. Целью лечения является купирование АМК, предотвращение рецидивов ГЭ и профилактика рака эндометрия.

Лечение гиперплазии эндометрия без атипии:

• Левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС): является препаратом выбора, обеспечивает локальное воздействие прогестагена, высокую эффективность (до 100%) и минимальные системные побочные эффекты.
• Прогестагены (пероральные): применяются при противопоказаниях к ЛНГ-ВМС или отказе от ее установки. Могут назначаться в непрерывном или пролонгированном циклическом режиме. Непрерывный режим и ЛНГ-ВМС более эффективны, чем циклический режим.
• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ): могут быть использованы при сочетании ГЭ с миомой матки и эндометриозом.
• Хирургическое лечение: гистерэктомия (удаление матки) или резекция эндометрия (гистерорезектоскопия) рассматриваются при неэффективности консервативной терапии, прогрессировании ГЭ, рецидивах, а также при отказе пациентки от гормонального лечения и нежелании сохранять репродуктивную функцию. Аблация эндометрия для лечения ГЭ не рекомендуется.

Контроль эффективности лечения проводится через 6 месяцев путем повторного патолого-анатомического исследования эндометрия. При сохранении ЛНГ-ВМС терапию можно продлить до 5 лет для снижения риска рецидивов, проводя ежегодный УЗИ-мониторинг и биопсию эндометрия. Пациентку необходимо информировать о возможности рецидива ГЭ после окончания лечения.

Лечение атипической гиперплазии эндометрия (АГЭ):

• Гистерэктомия: является предпочтительным методом лечения АГЭ из-за высокого риска сопутствующего рака эндометрия (до 40-60%). Объем операции (гистерэктомия с трубами или с придатками) определяется индивидуально.
• Консервативное лечение (в исключительных случаях): у женщин репродуктивного возраста, желающих сохранить фертильность и отказывающихся от гистерэктомии, возможно проведение консервативной терапии ЛНГ-ВМС или прогестагенами в непрерывном режиме. Необходим строгий контроль с биопсией эндометрия каждые 3 месяца. Консервативное лечение АГЭ проводится по решению врачебной комиссии.

Лечение ГЭ у пациенток с бесплодием проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по женскому бесплодию.

Медицинская реабилитация

Специфическая медицинская реабилитация после лечения гиперплазии эндометрия не требуется. Рекомендована консультация врача-физиотерапевта для разработки индивидуальной программы реабилитации, направленной на общее укрепление организма и восстановление после хирургического лечения, если оно проводилось.

Профилактика Гиперплазии эндометрия

Профилактика гиперплазии эндометрия направлена на коррекцию факторов риска и раннее выявление заболевания.

Меры профилактики:

• Модификация образа жизни: нормализация массы тела, рациональное питание, достаточная физическая активность (не менее 150 минут в неделю). Лечение ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии, СПЯ.
• Гормональная контрацепция: применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) может снизить риск развития рака эндометрия, хотя нет убедительных данных об их эффективности в профилактике рецидивов ГЭ. Длительный прием прогестагенов снижает риск ГЭ.
• Диспансерное наблюдение: пациенткам из группы высокого риска рецидива ГЭ и рака эндометрия рекомендуется динамическое наблюдение с УЗИ органов малого таза и ежегодной биопсией эндометрия. В течение первого года после лечения рекомендуется биопсия эндометрия каждые 6 месяцев.

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации:

• Проведение хирургического лечения (гистерэктомия, гистерорезектоскопия).
• Аномальные маточные кровотечения, требующие стационарного лечения.

Критерии выписки:

• Купирование аномальных маточных кровотечений.
• Завершение хирургического лечения и отсутствие послеоперационных осложнений, требующих стационарного наблюдения.

Критерии оценки качества медицинской помощи