Гиперчувствительный пневмонит клинические рекомендации

Введение

Гиперсенситивный пневмонит (ГП), также известный как экзогенный аллергический альвеолит, представляет собой воспалительное или фиброзирующее заболевание легочной паренхимы и мелких дыхательных путей. ГП развивается у генетически предрасположенных лиц в результате иммуноопосредованной реакции на вдыхаемые органические или неорганические антигены. В случаях, когда идентифицировать причинный антиген не удается, используется термин "криптогенный ГП". Понимание механизмов развития и своевременная диагностика ГП критически важны для эффективного ведения пациентов и улучшения их прогноза.

Этиология и патогенез

В основе развития гиперсенситивного пневмонита лежит сложный иммунопатологический процесс, запускаемый повторным воздействием различных антигенов на предрасположенный организм. Этиологическими агентами могут выступать разнообразные вещества, включая споры грибов, бактерии, белки животного и растительного происхождения, а также некоторые химические соединения и лекарственные препараты. Контакт с антигенами может происходить в быту, на рабочем месте или в окружающей среде.

Патогенез ГП характеризуется развитием реакций гиперчувствительности III и IV типов. Повторное вдыхание антигена приводит к образованию иммунных комплексов и активации клеточного иммунитета, что вызывает лимфоцитарное воспаление в легочной ткани и формирование гранулем. Генетическая предрасположенность играет важную роль в определении восприимчивости к ГП, включая полиморфизмы генов HLA, протеосом и других факторов, влияющих на иммунный ответ и фиброгенез. Эти генетические особенности могут модулировать активность фибробластов и способствовать развитию фибротической формы заболевания.

Эпидемиология

Гиперсенситивный пневмонит встречается во всем мире, однако его распространенность варьирует в зависимости от географических регионов и профессиональных групп. Наиболее часто ГП диагностируется у лиц в возрасте 50-60 лет, хотя заболевание может развиться в любом возрасте, включая детский. Общая распространенность ГП оценивается от 0,3 до 0,9 случаев на 100 000 населения, но в группах высокого риска, подверженных воздействию специфических антигенов (например, фермеры, птицеводы, работники бассейнов), она может достигать 54,6 на 100 000. Также описаны локальные вспышки ГП, связанные с контаминацией систем кондиционирования и увлажнения воздуха.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) гиперсенситивный пневмонит, вызванный органической пылью, кодируется как J67. Для случаев интерстициальных легочных болезней с упоминанием о фиброзе может использоваться код J84.1. Точная кодировка зависит от этиологии и клинических проявлений заболевания.

Классификация заболевания

В клинической практике гиперсенситивный пневмонит классифицируется на острый и хронический в зависимости от продолжительности заболевания. Острый ГП характеризуется длительностью менее 6 месяцев, хронический – более 6 месяцев. Клинико-рентгенологические особенности и течение заболевания различаются между этими формами. Термин "подострый ГП" не рекомендуется к использованию из-за отсутствия четких диагностических критериев.

Хронический ГП, в свою очередь, подразделяется на фибротический и нефибротический фенотипы, основываясь на преобладающих изменениях, выявленных при компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) и/или гистологическом исследовании биоптатов легкого. Данная классификация имеет важное прогностическое значение. Для фибротического ГП дополнительно указывается наличие или отсутствие прогрессирования, что влияет на выбор тактики лечения. Прогрессирование определяется по динамике клинических симптомов, функциональных показателей легких и рентгенологических изменений в течение года. Критериями прогрессирования являются:

• Относительное снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) более чем на 10% от должного.
• Относительное снижение ФЖЕЛ на 5-10% от должного в сочетании с ухудшением респираторных симптомов или увеличением распространенности фиброза по данным КТВР.
• Ухудшение респираторных симптомов и увеличение распространенности фиброза по данным КТ органов грудной полости.

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина гиперсенситивного пневмонита может варьировать в зависимости от формы заболевания (острой или хронической) и степени фибротических изменений. Общими симптомами как нефибротического, так и фибротического ГП являются:

• Одышка, усиливающаяся при физической нагрузке.
• Непродуктивный кашель.
• Общая слабость и утомляемость.
• Потеря веса.
• Субфебрильная температура.

Острое начало заболевания, с развитием симптомов в течение нескольких дней или недель, более характерно для нефибротического ГП. Хроническое течение, с постепенным нарастанием симптоматики на протяжении месяцев или лет, чаще встречается при фибротическом ГП. Однако продолжительность симптомов не всегда коррелирует с фенотипом заболевания. Течение ГП может быть рецидивирующим.

При устранении контакта с антигеном возможна стабилизация или регресс симптомов, особенно при нефибротической форме. Прогрессирующий фибротический ГП характеризуется неблагоприятным прогнозом, приводя к развитию дыхательной недостаточности и летальному исходу.

Диагностика заболевания

Диагностика гиперсенситивного пневмонита является комплексной и требует интеграции клинических данных, анамнеза, результатов инструментальных и лабораторных исследований. Подозрение на ГП возникает при наличии респираторных симптомов в сочетании с указанием на воздействие потенциального антигена в анамнезе, а также при аускультации легких, когда выявляется инспираторная крепитация и/или сухие "пищащие" хрипы.

Ключевые диагностические методы включают:

• Сбор анамнеза: Тщательный сбор анамнеза, направленный на выявление потенциальных источников антигенов в окружающей среде, на рабочем месте и в быту, является критически важным. Для уточнения анамнестических данных могут использоваться специальные опросники.
• Физикальное обследование: Аускультация легких позволяет выявить характерные хрипы, такие как инспираторная крепитация и сухие "пищащие" хрипы, которые повышают вероятность диагноза ГП.
• Лабораторные исследования: Исследование сыворотки крови на наличие специфических IgG антител к предполагаемым антигенам может помочь подтвердить диагноз и идентифицировать этиологический фактор. Однако отсутствие антител не исключает ГП, и стандартизация методов определения антител остается проблемой.
• Инструментальные исследования:
  • Рентгенография органов грудной клетки: Обзорная рентгенография малоинформативна для диагностики ГП и уступает КТ, но может быть полезна для первичного выявления изменений и направления на КТ.
  • Компьютерная томография (КТ) органов грудной полости: КТВР является ключевым методом визуализации для диагностики ГП. Характерные КТ-паттерны включают "матовое стекло", центрилобулярные очаги, мозаичную плотность и "воздушные ловушки". При фибротическом ГП выявляются признаки фиброза, такие как ретикулярные изменения и тракционные бронхоэктазы.
  • Функциональные легочные тесты: Спирометрия и исследование диффузионной способности легких (DLCO) позволяют оценить функциональные нарушения. При нефибротическом ГП могут отмечаться обструктивные нарушения или нормальные показатели, при фибротическом – рестриктивные нарушения и снижение DLCO. Тест с 6-минутной ходьбой (6-МТ) используется для оценки функционального состояния и прогноза.
  • Пульсоксиметрия: Регулярная пульсоксиметрия позволяет контролировать сатурацию кислорода в покое и при физической нагрузке, выявляя десатурацию, которая является неблагоприятным прогностическим признаком.
  • Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ): Цитологическое исследование БАЛ может выявить лимфоцитоз (более 30% лимфоцитов), что является типичным признаком ГП. Соотношение CD4+/CD8+ лимфоцитов может быть полезно для дифференциальной диагностики с саркоидозом.
  • Биопсия легкого: Морфологическое исследование биоптатов легочной ткани является важным методом подтверждения диагноза ГП. Трансбронхиальная биопсия легкого (ТББЛ) может быть информативна при нефибротическом ГП. Хирургическая биопсия легкого (ХБЛ) обладает высокой диагностической ценностью, особенно при фибротическом ГП, но связана с более высоким риском осложнений. Криобиопсия легкого может рассматриваться как альтернатива ХБЛ при фибротическом ГП.

Для установления диагноза ГП и определения тактики лечения рекомендуется мультидисциплинарное обсуждение, с участием пульмонолога, рентгенолога и патоморфолога, имеющих опыт диагностики интерстициальных заболеваний легких.

Лечение заболевания

Основной целью лечения гиперсенситивного пневмонита является устранение контакта с причинным антигеном. Это ключевой момент в предотвращении прогрессирования заболевания и улучшении прогноза.

Консервативное лечение:

• Медикаментозное лечение:
  • Кортикостероиды системного действия: Рекомендуются для лечения острого и хронического нефибротического ГП для уменьшения воспаления, улучшения легочной функции и замедления прогрессирования заболевания. В отношении фибротического ГП эффективность кортикостероидов менее однозначна, но они могут рассматриваться в период обострения.
  • Иммуносупрессоры (микофеноловая кислота, азатиоприн, ритуксимаб): Могут рассматриваться в случаях неэффективности или непереносимости кортикостероидов. Однако доказательная база для их применения при ГП ограничена.
  • Антифибротическая терапия (нинтеданиб): Рекомендуется для пациентов с прогрессирующим фибротическим ГП для замедления снижения легочной функции, независимо от наличия паттерна обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) на КТВР. Нинтеданиб может улучшить прогноз и увеличить продолжительность жизни.
• Немедикаментозное лечение:
  • Длительная кислородотерапия (ДКТ): Показана пациентам с фибротическим ГП и клинически значимой гипоксемией в покое. ДКТ улучшает оксигенацию и качество жизни.
  • Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ): Может применяться у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью, неэффективной ДКТ, для улучшения сатурации и снижения работы дыхания.
  • Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): При развитии острой дыхательной недостаточности ИВЛ может быть необходима, однако прогноз у пациентов с фибротическим ГП, нуждающихся в ИВЛ, неблагоприятный. Важно использовать определенные режимы ИВЛ для минимизации летальности.

Хирургическое лечение:

• Трансплантация легких: Может рассматриваться у пациентов с прогрессирующим фибротическим ГП, несмотря на проводимую медикаментозную терапию и легочную реабилитацию. Трансплантация легких является жизнеспасающей процедурой, но сопряжена с высоким риском осложнений. Выживаемость после трансплантации легких при ГП выше, чем при идиопатическом легочном фиброзе (ИЛФ). Показания к трансплантации легких при ГП аналогичны показаниям при ИЛФ.

Медицинская реабилитация

Легочная реабилитация является важным компонентом комплексного лечения пациентов с фибротическим ГП. Программы реабилитации должны включать:

• Аэробные тренировки для скелетной и дыхательной мускулатуры.
• Образовательные программы для пациентов и их родственников.
• Коррекцию нутритивного статуса.
• Психологическую поддержку.

Легочная реабилитация направлена на уменьшение одышки, улучшение переносимости физических нагрузок и повышение качества жизни. Эффективность реабилитации оценивается с помощью шкалы одышки MRC.

Профилактика Гиперчувствительного пневмонита

Первичная профилактика гиперсенситивного пневмонита заключается в минимизации воздействия известных антигенов в быту и на производстве. Это включает использование средств индивидуальной защиты, оптимизацию условий труда, контроль за качеством воздуха в помещениях и своевременное устранение источников контаминации.

Вторичная профилактика направлена на диспансерное наблюдение пациентов с ГП для своевременного выявления прогрессирования заболевания, оценки динамики симптомов и контроля эффективности лечения. Рекомендуется регулярное мониторирование ФЖЕЛ, DLCO и сатурации кислорода. При ухудшении респираторных симптомов необходимо исключить обострение ГП и другие осложнения, такие как тромбоэмболия легочной артерии или инфекции.

Организация медицинской помощи

Плановое ведение пациентов с ГП осуществляется в амбулаторных условиях. Госпитализация показана для:

• Диагностических целей: Подтверждение диагноза ГП, включая выполнение ТББЛ или ХБЛ.
• Экстренных ситуаций: Обострение ГП, нарастание дыхательной недостаточности, развитие осложнений (ТЭЛА, инфекции).

Критериями выписки из стационара являются стабилизация клинического состояния и достижение сатурации кислорода не ниже 93% в покое.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с гиперсенситивным пневмонитом включают:

1. Выполнение компьютерной томографии органов грудной клетки.
2. Проведение пульсоксиметрии.
3. Проведение исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия).
4. Выполнение 6-минутного теста.
5. Назначение длительной кислородотерапии при SpO2 менее 88% в покое.
6. Рекомендация назначения кортикостероидов системного действия при остром и хроническом нефибротическом ГП.
7. Рекомендация назначения нинтеданиба при прогрессирующем течении фибротического ГП.