Гестационный сахарный диабет клинические рекомендации

Введение

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это гипергликемия, впервые выявленная во время беременности, которая не соответствует критериям манифестного сахарного диабета вне беременности. Это состояние связано с повышенным риском осложнений как для матери, так и для ребенка, и требует своевременной диагностики и лечения для минимизации негативных последствий. Раннее выявление и эффективное управление ГСД являются ключевыми аспектами ведения беременности для обеспечения благоприятных исходов.

Этиология и патогенез

Основной причиной развития гестационного сахарного диабета является физиологическая инсулинорезистентность, которая прогрессивно нарастает на протяжении беременности. Этот феномен обусловлен действием фетоплацентарных гормонов, таких как плацентарный лактоген и прогестерон, а также материнских гормонов, включая кортизол, эстрогены и пролактин, концентрации которых увеличиваются с увеличением срока беременности. В норме, организм матери компенсирует инсулинорезистентность усилением продукции инсулина и снижением его клиренса. Однако при наличии факторов риска, таких как наследственная предрасположенность к сахарному диабету 2 типа, ожирение и малоподвижный образ жизни, компенсаторные механизмы могут оказаться недостаточными. В результате секреция инсулина становится относительной или абсолютной недостаточностью для преодоления резистентности к инсулину, что приводит к развитию гипергликемии и, как следствие, гестационного сахарного диабета. Генетические и эпигенетические факторы также играют значительную роль в патогенезе ГСД, подчеркивая его мультифакторную природу. Материнская гипергликемия является ключевым звеном в развитии диабетической фетопатии и других неблагоприятных исходов беременности.

Эпидемиология

Распространенность гипергликемии во время беременности, включая гестационный сахарный диабет, является значимой проблемой общественного здравоохранения. По данным Международной диабетической федерации, в 2019 году около 15,8% беременных женщин страдали гипергликемией, причем подавляющее большинство этих случаев (83,6%) было обусловлено именно гестационным сахарным диабетом. Эти цифры подчеркивают актуальность своевременного скрининга и диагностики ГСД для улучшения исходов беременности во всем мире.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) гестационный сахарный диабет и связанные с ним состояния кодируются следующим образом:

• O24.0 - Существовавший ранее сахарный диабет, инсулинзависимый, осложняющий беременность, роды и послеродовой период
• O24.1 - Существовавший ранее сахарный диабет, инсулиннезависимый, осложняющий беременность, роды и послеродовой период
• O24.3 - Существовавший ранее сахарный диабет неуточненный, осложняющий беременность, роды и послеродовой период
• O24.4 - Сахарный диабет, возникший во время беременности [гестационный сахарный диабет]
• O24.9 - Сахарный диабет при беременности неуточненный, осложняющий беременность, роды и послеродовой период

Эти коды позволяют классифицировать и статистически учитывать случаи ГСД, что важно для мониторинга и планирования медицинской помощи.

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике гестационный сахарный диабет может быть классифицирован в зависимости от времени его возникновения во время беременности:

• Ранний ГСД: Диагностируется до 24-й недели беременности.
• Поздний ГСД: Диагностируется после 24-й недели беременности.

Эта классификация, хотя и не является общепринятой, может иметь клиническое значение, поскольку ранний ГСД может указывать на более высокий риск осложнений и требует более пристального наблюдения и, возможно, раннего начала лечения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина гестационного сахарного диабета часто бывает неспецифичной, и в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Симптомы гипергликемии, такие как частое мочеиспускание, повышенная утомляемость, слабость и жажда, могут быть легко ошибочно приняты за обычные проявления беременности. В связи с этим, рутинный скрининг на ГСД во время беременности имеет решающее значение, поскольку отсутствие выраженных симптомов не исключает наличие заболевания и связанного с ним риска осложнений. Выявление ГСД основывается на результатах лабораторных исследований, а не на клинических проявлениях.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика гестационного сахарного диабета основана на лабораторных исследованиях уровня глюкозы в венозной плазме крови. Ключевым методом скрининга и диагностики является пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ), который рекомендуется проводить всем беременным женщинам, не имеющим ранее диагностированного диабета, в период между 24-й и 28-й неделями беременности.

Критерии диагностики ГСД:

• Глюкоза венозной плазмы натощак ≥ 5,1 ммоль/л и < 7,0 ммоль/л. Диагноз ГСД может быть установлен на основании однократного измерения уровня глюкозы натощак, если он соответствует указанным значениям.
• По результатам ПГТТ (при использовании 75 г глюкозы):
  • Натощак: ≥ 5,1 ммоль/л
  • Через 1 час: ≥ 10,0 ммоль/л
  • Через 2 часа: ≥ 8,5 ммоль/л и < 11,1 ммоль/л

Для исключения манифестного сахарного диабета на ранних сроках беременности (6-24 недели) рекомендуется определение глюкозы венозной плазмы натощак при первом обращении беременной к врачу. При уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л диагностируется манифестный сахарный диабет, требующий дальнейшего обследования и ведения как прегестационный диабет.

Важно отметить: Гликированный гемоглобин (HbA1c) не рекомендуется использовать для диагностики ГСД, но может быть полезен для диагностики манифестного сахарного диабета во время беременности.

Лечение заболевания

Основной целью лечения гестационного сахарного диабета является поддержание уровня глюкозы крови в целевом диапазоне для минимизации рисков для матери и плода. Лечение ГСД, как правило, начинается с немедикаментозной терапии, включающей:

• Диетотерапия: Основа лечения ГСД. Рекомендуется сбалансированное питание с ограничением простых углеводов и углеводов с высоким гликемическим индексом. Важно распределить углеводы равномерно в течение дня, включая 3 основных приема пищи и 2-3 перекуса. Рекомендуется употребление сложных углеводов, белков, ненасыщенных жиров и пищевых волокон.
• Умеренная физическая активность: Регулярные аэробные нагрузки, такие как ходьба, плавание, в течение 20-50 минут несколько раз в неделю могут улучшить гликемический контроль.

При неэффективности диетотерапии и физической активности, когда целевые уровни гликемии не достигаются в течение 1-2 недель, показана инсулинотерапия. Пероральные сахароснижающие препараты противопоказаны при гестационном сахарном диабете из-за потенциального негативного воздействия на плод.

Целевые показатели гликемии при самоконтроле:

• Глюкоза натощак: < 5,1 ммоль/л
• Глюкоза через 1 час после еды: < 7,0 ммоль/л
• Глюкоза через 2 часа после еды: < 6,7 ммоль/л

Инсулинотерапия подбирается индивидуально врачом-эндокринологом или терапевтом, с использованием препаратов инсулина, разрешенных к применению во время беременности. Схемы инсулинотерапии могут включать как базальный инсулин, так и болюсный инсулин короткого или ультракороткого действия, в зависимости от профиля гликемии пациентки.

Медицинская реабилитация

Специфическая медицинская реабилитация после гестационного сахарного диабета не требуется. Однако, женщинам, перенесшим ГСД, рекомендуется модификация образа жизни, включающая здоровое питание и регулярную физическую активность, для снижения риска развития сахарного диабета 2 типа в будущем.

Профилактика Гестационного сахарного диабета

Первичная профилактика гестационного сахарного диабета направлена на снижение факторов риска его развития. К мерам профилактики относятся:

• Поддержание здорового веса: Оптимизация веса до беременности и контроль прибавки веса во время беременности.
• Сбалансированное питание: Соблюдение принципов здорового питания, ограничение простых углеводов и насыщенных жиров.
• Регулярная физическая активность: Поддержание умеренной физической активности до и во время беременности.
• Скрининг на ГСД: Своевременное проведение скрининга на ГСД всем беременным женщинам для раннего выявления и лечения заболевания.

Женщинам, перенесшим ГСД, рекомендуется диспансерное наблюдение для своевременного выявления и профилактики сахарного диабета 2 типа.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи беременным с гестационным сахарным диабетом предусматривает междисциплинарный подход с участием врача-акушера-гинеколога, врача-терапевта или врача-эндокринолога. Ведение беременности и родов осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями и протоколами.

Показания для госпитализации:

• Наличие акушерских осложнений у матери или плода.
• Плановая госпитализация для определения тактики и срока родоразрешения, как правило, не позднее 38-40 недель, в зависимости от наличия осложнений.

Родоразрешение женщин с ГСД обычно планируется не позднее 39-40 недель беременности, при отсутствии акушерских осложнений. В зависимости от ситуации, роды могут быть проведены как через естественные родовые пути, так и путем кесарева сечения, по акушерским показаниям и при наличии диабетической фетопатии с предполагаемой массой плода более 4500 г.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при гестационном сахарном диабете включают следующие показатели:

В амбулаторных условиях:

1. Проведение исследования уровня глюкозы в крови на ранних сроках беременности (до 24 недель).
2. Проведение ПГТТ в период 24-28 недель гестации при отсутствии нарушений углеводного обмена в первой половине беременности.
3. Назначение диетотерапии и/или инсулинотерапии при наличии показаний, обучение самоконтролю гликемии и ведению дневника самоконтроля.
4. Проведение ультразвукового исследования плода с фетометрией и допплерометрией.
5. Проведение кардиотокографии плода с 32 недель беременности.
6. Своевременное направление в акушерский стационар при наличии акушерских показаний.

В стационарных условиях:

1. Проведение ультразвукового исследования плода с фетометрией и допплерометрией при дородовой госпитализации.
2. Проведение кардиотокографии плода при дородовой госпитализации.
3. Проведение непрерывной кардиотокографии плода в родах.
4. Контроль гликемии в родах у женщин, получавших инсулинотерапию.