Герминогенные опухоли у мужчин клинические рекомендации

Введение

Герминогенные опухоли представляют собой группу злокачественных новообразований, происходящих из герминогенных клеток. Эти редкие опухоли, хотя и составляют небольшой процент от всех онкологических заболеваний у мужчин, являются наиболее распространенными злокачественными новообразованиями у мужчин молодого возраста, особенно в возрастной группе 20-25 лет. Герминогенные опухоли могут возникать в различных локализациях, включая яички (наиболее часто), забрюшинное пространство, средостение и головной мозг. Понимание особенностей герминогенных опухолей, включая их этиологию, патогенез, клиническую картину, диагностику и современные подходы к лечению, имеет решающее значение для медицинских специалистов, занимающихся ведением пациентов с данной патологией.

Этиология и патогенез

Причины возникновения герминогенных опухолей до конца не изучены, однако выделен ряд факторов риска, которые могут способствовать их развитию. К ним относятся экзогенная гиперэстрогения, крипторхизм (неопущение яичка), бесплодие, синдром тестикулярной дисгенезии и наследственная предрасположенность. В основе патогенеза лежит теория о происхождении герминогенных опухолей яичка из примордиальных герминальных клеток, которые не завершили процесс дифференцировки. Нарушение дифференцировки приводит к генетической нестабильности и опухолевой трансформации, формируя преинвазивную герминогенную опухоль in situ, которая в дальнейшем может прогрессировать в инвазивную форму с метастатическим потенциалом.

Эпидемиология

Герминогенные опухоли являются относительно редкими новообразованиями, составляя около 1,3% от всех случаев рака у мужчин в Европе и России. Однако в возрастной группе 20-25 лет они занимают лидирующие позиции среди злокачественных опухолей. Наиболее частой локализацией является яичко (около 90% случаев), реже опухоли возникают в забрюшинном пространстве, переднем средостении или головном мозге. В России ежегодно регистрируется около 1480 новых случаев опухолей яичка, что подчеркивает значимость проблемы, особенно с учетом относительно высокой летальности по сравнению со странами Западной Европы.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) герминогенные опухоли кодируются в зависимости от первичной локализации. Основные коды МКБ-10, используемые для герминогенных опухолей, включают:

• C38. Злокачественное новообразование сердца, средостения и плевры:
  • C38.1 переднего средостения
  • C38.2 заднего средостения
  • C38.3 средостения неуточненной части
• C48. Злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины:
  • C48.0 злокачественное новообразование забрюшинного пространства
• C62. Злокачественное новообразование яичка:
  • C62.0 злокачественное новообразование неопустившегося яичка
  • C62.1 злокачественное новообразование опущенного яичка
  • C62.9 злокачественное новообразование яичка неуточненное
• D40. Новообразование неопределенного или неизвестного характера мужских половых органов:
  • D40.1 Новообразование неопределенного или неизвестного характера яичка

Классификация заболевания или состояния

Классификация герминогенных опухолей основывается на гистологическом строении и стадии заболевания. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2016 года, выделяют следующие основные типы герминогенных опухолей яичка:

• Герминогенные опухоли, происходящие из герминогенной опухоли in situ:
  • Неинвазивные герминогенные опухоли:
    • Герминогенная опухоль in situ
    • Специфические формы интратубулярной герминогенной опухоли
  • Опухоли одного гистологического типа (чистые формы):
    • Семинома
    • Семинома с синцитиотрофобластическими клетками
  • Несеминомные герминогенные опухоли:
    • Эмбриональный рак
    • Опухоль желточного мешка, постпубертатный тип
    • Трофобластические опухоли (Хориокарцинома, трофобластическая опухоль плацентарной площадки, эпителиоидная трофобластическая опухоль, кистозная трофобластическая опухоль)
    • Тератома, постпубертатный тип
    • Тератома со злокачественным компонентом соматического типа
  • Несеминомные герминогенные опухоли более одного гистологического типа:
    • Смешанная герминогенная опухоль
  • Герминогенные опухоли неизвестного типа:
    • Регрессированная герминогенная опухоль
• Герминогенные опухоли, не родственные герминогенной опухоли in situ:
  • Сперматоцитная опухоль
  • Тератома, препубертатный тип
  • Дермоидная киста
  • Эпидермоидная киста
  • Высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль (монодермальная тератома)
  • Смешанная тератома и опухоль желточного мешка, препубуртатный тип
  • Опухоль желточного мешка, препубертатный тип

Стадирование герминогенных опухолей яичка осуществляется по системе TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра (2017 г.), а внегонадных опухолей и распространенных стадий опухолей яичка – по классификации IGCCCG. Эти классификации позволяют определить распространенность опухолевого процесса и выбрать оптимальную тактику лечения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина герминогенных опухолей может варьировать в зависимости от локализации и стадии заболевания. Опухоли яичка часто проявляются в виде безболезненного или малоболезненного образования в мошонке, имеющего плотную консистенцию и бугристую поверхность. В редких случаях заболевание может манифестировать остро, например, при перекруте яичка или остром орхите. Метастазирование чаще всего происходит в регионарные забрюшинные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы наиболее часто поражают легкие, внутригрудные и надключичные лимфоузлы. При несеминомных опухолях возможны висцеральные метастазы в печени и головном мозге. Метастазы в забрюшинных лимфоузлах могут вызывать боли в поясничной области или животе. Повышенный уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ) может привести к гинекомастии и симптомам гипертиреоза. Метастатическое поражение легких и средостения может проявляться одышкой, кровохарканьем и синдромом сдавления верхней полой вены.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика герминогенных опухолей включает комплексное обследование, основанное на данных анамнеза, физикального осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования, а также морфологической верификации диагноза.

Основные методы диагностики:

• Физикальное обследование: Пальпация мошонки позволяет выявить характерные признаки опухоли яичка.
• Лабораторные исследования: Определение уровня опухолевых маркеров в сыворотке крови, таких как альфа-фетопротеин (АФП) и хорионический гонадотропин (ХГЧ), играет важную роль в диагностике и мониторинге герминогенных опухолей. Также исследуется уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
• Инструментальные исследования:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) мошонки: Первичный метод визуализации для оценки размера, структуры и локализации опухоли яичка.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) мошонки: Уточняет характеристики опухоли при недостаточной информативности УЗИ.
  • Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства: Необходима для оценки распространенности опухолевого процесса и стадирования.
  • МРТ или КТ головного мозга с контрастированием: Для исключения метастатического поражения головного мозга, особенно при высоком уровне ХГЧ и множественных метастазах в легких.
  • Сцинтиграфия костей: При подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
• Морфологическая верификация: Патолого-анатомическое исследование биопсийного или операционного материала является золотым стандартом диагностики. В большинстве случаев выполняется орхофуникулэктомия с последующим гистологическим исследованием удаленного препарата. В редких случаях, при сомнительных данных и нормальных уровнях маркеров, может быть выполнена биопсия яичка.

Лечение заболевания

Лечение герминогенных опухолей является мультидисциплинарным и зависит от стадии и гистологического типа опухоли, а также прогностической группы риска. Основные методы лечения включают хирургическое вмешательство, химиотерапию и лучевую терапию.

Основные методы лечения:

• Хирургическое лечение:
  • Орхофуникулэктомия (ОФЭ): Радикальное удаление пораженного яичка, является основным методом лечения первичной опухоли яичка.
  • Забрюшинная лимфаденэктомия: Удаление забрюшинных лимфатических узлов, может выполняться как диагностическая или лечебная процедура, особенно при несеминомных опухолях.
  • Резекция метастазов: Хирургическое удаление метастазов в легких, печени и других органах, может быть показано после химиотерапии для удаления резидуальных опухолевых масс.
• Химиотерапия: Является основным методом лечения распространенных герминогенных опухолей и адъювантной терапии после хирургического лечения при высоком риске рецидива. В химиотерапии герминогенных опухолей используются комбинированные режимы, включающие цисплатин, этопозид, блеомицин и другие препараты. Выбор режима химиотерапии зависит от прогностической группы риска (благоприятный, промежуточный, неблагоприятный).
• Лучевая терапия: Ограниченно применяется в лечении герминогенных опухолей. Может использоваться для лечения герминогенной опухоли in situ, а также в адъювантном режиме при семиноме I стадии или для паллиативного лечения метастазов.

Выбор тактики лечения определяется стадией заболевания и прогностической группой риска. Для локализованных стадий (I стадия) основным методом является ОФЭ с последующим динамическим наблюдением или адъювантной терапией в зависимости от факторов риска. Для распространенных стадий (II-III стадии) и внегонадных опухолей основным методом лечения является химиотерапия. Хирургическое лечение и лучевая терапия могут использоваться в комбинации с химиотерапией или в отдельных клинических ситуациях.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль в комплексном ведении пациентов с герминогенными опухолями, направлена на восстановление функциональных возможностей, улучшение качества жизни и снижение побочных эффектов лечения. Реабилитация включает предреабилитацию, реабилитацию после хирургического лечения, химиотерапии и лучевой терапии.

Основные направления медицинской реабилитации:

• Лечебная физкультура (ЛФК): Для восстановления физической активности, силы и выносливости.
• Психологическая реабилитация: Для коррекции эмоциональных нарушений, тревоги, депрессии и улучшения психологической адаптации.
• Нутритивная поддержка: Для коррекции нарушений питания и поддержания метаболических резервов организма.
• Физиотерапия: Для обезболивания, улучшения микроциркуляции, устранения отеков и рубцов.
• Массаж: Для улучшения общего состояния, уменьшения болевого синдрома и слабости.

Реабилитация проводится на всех этапах лечения, начиная с предреабилитации до начала лечения и продолжаясь в послеоперационном периоде и после завершения химио- или лучевой терапии. Раннее начало реабилитационных мероприятий способствует более быстрому функциональному восстановлению и улучшению результатов лечения.

Профилактика Герминогенных опухолей у мужчин

Первичная профилактика герминогенных опухолей не разработана в связи с неясностью этиологии. Вторичная профилактика направлена на раннее выявление рецидивов и поздних осложнений лечения. Регулярное диспансерное наблюдение является ключевым элементом вторичной профилактики. Рекомендуется регулярное проведение физикальных осмотров, определение уровня опухолевых маркеров, УЗИ органов брюшной полости и рентгенография легких или КТ. График диспансерного наблюдения зависит от стадии заболевания и проведенного лечения. Также важным аспектом профилактики является ранняя диагностика и лечение поздних осложнений химиотерапии, таких как сердечно-сосудистые заболевания, метаболический синдром, гипогонадизм и легочная токсичность.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с герминогенными опухолями должна соответствовать порядкам оказания медицинской помощи по профилю "онкология" и клиническим рекомендациям. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом в центре амбулаторной онкологической помощи или онкологическом диспансере. При подозрении на герминогенную опухоль пациент направляется на консультацию к онкологу в течение 5 рабочих дней. Диагностика, лечение и реабилитация проводятся в специализированных онкологических учреждениях, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу и квалифицированных специалистов. Тактика лечения определяется консилиумом врачей. Химиотерапия распространенных стадий должна проводиться в учреждениях с достаточным опытом. Хирургическое удаление резидуальной опухоли после химиотерапии рекомендуется проводить в специализированных центрах. Сроки начала оказания специализированной медицинской помощи не должны превышать 14 календарных дней с момента морфологической верификации диагноза.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с герминогенными опухолями включают:

1. Определение уровней АФП, ХГЧ и ЛДГ до и после лечения.
2. Указание в патологоанатомическом заключении наличия или отсутствия сосудистой инвазии и прорастания в сеть яичка при I стадии.
3. Своевременное начало адъювантной химиотерапии (при наличии показаний).
4. Предложение пациенту криоконсервации гамет до начала химиотерапии.
5. Оценка прогностической группы IGCCCG перед началом химиотерапии распространенных стадий.
6. Проведение курсов химиотерапии в срок и без необоснованных задержек.
7. Проведение курсов химиотерапии без необоснованных редукций доз препаратов.
8. Выполнение хирургического удаления резидуальной опухоли при несеминомных опухолях.