Гепатобластома клинические рекомендации

Введение

Гепатобластома (ГБ) – это злокачественная опухоль печени, возникающая из эмбриональных клеток-предшественников гепатоцитов, известных как гепатобласты. ГБ является наиболее распространенной первичной злокачественной опухолью печени у детей раннего возраста, составляя значительную долю всех злокачественных новообразований печени в педиатрической практике. В отличие от доброкачественных образований печени, таких как гемангиомы и мезенхимальные гамартомы, гепатобластома характеризуется агрессивным ростом и потенциалом метастазирования. Ранняя диагностика и комплексное лечение, включающее химиотерапию и хирургическое вмешательство, играют ключевую роль в улучшении прогноза для детей с гепатобластомой.

Этиология и Патогенез

Этиология гепатобластомы, как и многих других детских онкологических заболеваний, до конца не изучена. В большинстве случаев гепатобластома возникает спорадически, однако в ряде ситуаций прослеживается связь с определенными генетическими синдромами и врожденными аномалиями, такими как синдром Беквитта-Видемана и семейный аденоматозный полипоз. Эпидемиологические исследования указывают на повышенный риск развития гепатобластомы у детей, рожденных с низкой массой тела, а также у детей, чьи родители курили. Патогенез гепатобластомы связан с нарушением нормального процесса дифференцировки гепатобластов, приводящим к неконтролируемой пролиферации и формированию опухоли. Молекулярные исследования выявляют различные генетические мутации, вовлеченные в развитие гепатобластомы, но точные механизмы канцерогенеза продолжают изучаться.

Эпидемиология

Гепатобластома является редким заболеванием, с показателем заболеваемости от 0,1 до 0,2 случаев на 100 000 детского населения. Тем не менее, среди злокачественных опухолей печени у детей, гепатобластома занимает лидирующее положение, составляя большую часть этих случаев, особенно в возрастной группе до 4 лет. Благодаря развитию мультицентровых клинических исследований и внедрению риск-адаптированных протоколов лечения, достигнут значительный прогресс в терапии гепатобластомы. Выживаемость пациентов с локализованными формами заболевания значительно улучшилась, приближаясь к 90%. Даже при метастатических формах гепатобластомы, общая выживаемость пациентов существенно возросла, что связывают с успехами в хирургии печени, включая трансплантацию, и интенсивной химиотерапии.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) гепатобластома кодируется как C22.2 – Гепатобластома. Доброкачественные новообразования печени и внутрипеченочных желчных протоков классифицируются под кодом D13.4. Корректное кодирование в соответствии с МКБ-10 является важным аспектом медицинской документации и статистики, позволяя стандартизировать сбор и анализ данных о заболеваемости и лечении гепатобластомы.

Классификация заболевания или состояния

Современная классификация гепатобластомы основана на стратификации пациентов на группы риска, что позволяет адаптировать лечебную стратегию в зависимости от прогноза. В настоящее время выделяют три основные группы риска:

Гепатобластома стандартного риска: Включает локализованные опухоли (PRETEXT I, II и III) без дополнительных неблагоприятных факторов. К таким факторам относятся: отсутствие вовлечения магистральных сосудов печени, распространения опухоли за пределы капсулы печени, спонтанного разрыва опухоли, возраста пациента старше 8 лет (за исключением стадии PRETEXT I) и отдаленных метастазов.

Гепатобластома высокого риска: Объединяет локализованные опухоли, не соответствующие критериям стандартного или очень высокого риска. Часто в эту группу попадают пациенты с распространенным поражением печени (PRETEXT II, PRETEXT III, PRETEXT IV) и вовлечением магистральных сосудов.

Гепатобластома очень высокого риска: Диагностируется при наличии хотя бы одного из следующих критериев: отдаленные метастазы (чаще всего в легких), спонтанный разрыв опухоли, возраст пациента старше 8 лет при стадиях PRETEXT II, III и IV.

Данная стратификация на группы риска по системе PRETEXT позволяет индивидуализировать лечение, оптимизируя его интенсивность и направленность в зависимости от прогностических факторов.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина гепатобластомы на ранних стадиях часто бывает неспецифической или вовсе бессимптомной. Наиболее частым проявлением является увеличение объема живота или пальпируемое образование в животе, обычно в правом подреберье. В некоторых случаях могут наблюдаться неспецифические симптомы, такие как снижение аппетита, потеря веса, тошнота, рвота, абдоминальные боли. Желтуха, как правило, не является ранним симптомом и встречается реже, обычно при распространенных стадиях заболевания.

Важным диагностическим признаком, хотя и нечастым, может быть преждевременное половое развитие, обусловленное продукцией бета-хорионического гонадотропина (β-ХГЧ) опухолью. Лабораторные исследования могут выявить микроцитарную анемию, тромбоцитоз, повышение уровня альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови, который является ключевым онкомаркером для диагностики и мониторинга гепатобластомы.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика гепатобластомы является комплексной и включает в себя сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования. Ключевым лабораторным исследованием является определение уровня АФП в сыворотке крови, который в большинстве случаев значительно повышен. Инструментальная диагностика играет решающую роль в выявлении и определении распространенности опухоли.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости является начальным методом визуализации, позволяющим выявить объемное образование печени. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости с контрастным усилением предоставляют более детальную информацию о размере, локализации, структуре опухоли, ее взаимоотношении с сосудами печени и распространенности процесса по системе PRETEXT. МРТ с гепатоспецифическим контрастом, как правило, является предпочтительным методом для оценки распространенности опухоли. КТ органов грудной клетки необходима для исключения метастазов в легких.

Гистологическая верификация диагноза является обязательной, за исключением отдельных клинических ситуаций, когда диагноз может быть установлен на основании клинико-рентгенологических данных и значительного повышения уровня АФП у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Биопсия опухоли печени, как правило, выполняется чрескожно под контролем УЗИ или КТ. Иммуногистохимическое исследование биопсийного материала позволяет уточнить гистологический вариант гепатобластомы и провести дифференциальную диагностику с другими опухолями печени.

Лечение заболевания

Лечение гепатобластомы носит риск-адаптированный характер и основывается на сочетании химиотерапии и хирургического вмешательства. Основной целью лечения является полное удаление опухоли, что достигается либо путем резекции печени, либо трансплантацией печени в нерезектабельных случаях.

Химиотерапия является неотъемлемой частью лечения гепатобластомы и проводится как до, так и после хирургического вмешательства. Протоколы химиотерапии различаются в зависимости от группы риска пациента. Для стандартного риска обычно используется монохимиотерапия цисплатином. Для высокого и очень высокого риска применяются более интенсивные схемы полихимиотерапии, включающие цисплатин, карбоплатин и доксорубицин. Неоадъювантная химиотерапия направлена на уменьшение размеров опухоли и создание условий для резекции. Адъювантная химиотерапия проводится после операции для уничтожения микрометастазов и снижения риска рецидива.

Хирургическое лечение включает резекцию печени или трансплантацию печени. Резекция печени является методом выбора при резектабельных опухолях, позволяя удалить опухоль с сохранением достаточного объема функционирующей печеночной ткани. Трансплантация печени рассматривается при нерезектабельных опухолях, распространенном поражении печени или при невозможности достижения радикальной резекции. Также может быть показана резекция метастазов в легких при их наличии и резектабельности.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является важным компонентом комплексного ведения детей, перенесших лечение гепатобластомы. Реабилитация направлена на восстановление физического и психоэмоционального состояния пациента, улучшение качества жизни и адаптацию к последствиям лечения. Программа реабилитации разрабатывается индивидуально для каждого ребенка и может включать лечебную физкультуру, физиотерапию, психологическую помощь, социальную адаптацию и педагогическую коррекцию. Реабилитационные мероприятия проводятся на различных этапах лечения и после его завершения, с учетом возраста ребенка, объема проведенного лечения и индивидуальных потребностей.

Профилактика Гепатобластомы

В настоящее время не существует специфических методов профилактики гепатобластомы, учитывая ее преимущественно спорадический характер. Однако, снижение воздействия известных факторов риска, таких как курение родителей и воздействие канцерогенных веществ, может способствовать снижению риска развития заболевания. Для детей с генетическими синдромами, ассоциированными с повышенным риском гепатобластомы, таких как синдром Беквитта-Видемана, рекомендуется регулярный скрининг, включающий УЗИ печени и определение уровня АФП, с целью раннего выявления опухоли.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи детям с гепатобластомой требует мультидисциплинарного подхода и взаимодействия специалистов различных профилей: детских онкологов, детских хирургов, радиологов, патоморфологов, реабилитологов и других. Лечение гепатобластомы, как правило, проводится в специализированных онкологических центрах, обладающих необходимым опытом и ресурсами для проведения комплексной диагностики и лечения. Маршрутизация пациентов и организация медицинской помощи должны обеспечивать своевременную диагностику, адекватное лечение и последующее диспансерное наблюдение.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при гепатобластоме включают в себя ряд показателей, отражающих своевременность и адекватность диагностики и лечения, а также соблюдение клинических рекомендаций. К таким критериям относятся выполнение необходимых диагностических исследований (УЗИ, КТ/МРТ, определение АФП, гистологическая верификация), своевременное начало лечения, адекватное проведение химиотерапии и хирургического вмешательства, мониторинг эффективности лечения и выявление рецидивов на ранних стадиях. Оценка качества медицинской помощи направлена на повышение эффективности лечения и улучшение исходов для детей с гепатобластомой.