Генерализованное тревожное расстройство клинические рекомендации

Введение

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) представляет собой распространенное психическое состояние, характеризующееся хронической, чрезмерной тревогой и беспокойством, которые не связаны с конкретными ситуациями или объектами. Эта "свободно плавающая" тревога, как ее часто называют, является устойчивой, длится не менее шести месяцев и значительно влияет на повседневную жизнь человека. ГТР отличается от нормальной тревоги тем, что интенсивность переживаний непропорциональна реальной угрозе, трудно поддается сознательному контролю и может привести к выраженной социальной и профессиональной дезадаптации, а также повысить риск суицидальных мыслей и действий. Для медицинских работников важно понимать ГТР как серьезное и инвалидизирующее состояние, требующее комплексного подхода к диагностике и лечению.

Этиология и патогенез

Этиология генерализованного тревожного расстройства мультифакторна и включает в себя взаимодействие биологических, психологических и социальных факторов. Хотя точные механизмы развития ГТР до конца не изучены, современные исследования выделяют ряд ключевых аспектов.

Генетические и физиологические факторы: ГТР рассматривается как полигенное заболевание, где наследственность играет значимую роль, оцениваемую примерно в 30%. Генетическая предрасположенность, по-видимому, связана с негативной аффективностью и повышенной уязвимостью к тревожным и депрессивным расстройствам. Интересно, что генетический риск для женщин, по некоторым данным, примерно в два раза выше, чем для мужчин. На нейробиологическом уровне патогенез ГТР связывают с дисфункцией норадренергической системы, в частности, ее чрезмерной активностью, а также с низкой плотностью бензодиазепиновых рецепторов в головном мозге. Кроме того, исследуется роль иммунной системы, где хроническое беспокойство может способствовать высвобождению провоспалительных цитокинов и поддержанию хронического воспаления.

Психологические факторы: Среди психологических теорий, метакогнитивная теория занимает важное место. Согласно этой теории, люди с ГТР склонны верить в "защитную" функцию беспокойства, считая, что чрезмерное обдумывание потенциальных угроз помогает контролировать реальность и предотвращать катастрофы. Несмотря на то, что большинство тревожных сценариев не реализуются, это убеждение подкрепляется и усиливает приверженность тревожной модели мышления. Психодинамический подход акцентирует внимание на раннем детском опыте, в частности, депривации и отсутствии надежной фигуры привязанности. Такой опыт может привести к недостатку базового чувства безопасности, трудностям в дифференциации психических и соматических ощущений и нарушению регуляции аффектов, создавая почву для развития ГТР.

Социальные факторы: Хотя специфические психосоциальные факторы, однозначно вызывающие ГТР, не выявлены, исследования показывают, что определенные социальные условия могут повышать риск. Например, воспитание в условиях гиперопеки или пережитый психотравмирующий опыт в детстве, по-видимому, связаны с более высокой вероятностью развития ГТР. Однако, необходимо отметить, что социальные факторы часто взаимодействуют с генетической предрасположенностью и психологическими особенностями, формируя сложную картину этиологии ГТР.

Эпидемиология

Генерализованное тревожное расстройство является распространенным психическим нарушением. По оценкам, распространенность ГТР в течение жизни варьирует в широких пределах, от 0,1% до 8,5% взрослого населения, со средним показателем около 5%. Среди всех тревожных расстройств ГТР составляет значительную долю, от 12% до 25%. ГТР чаще встречается у женщин, соотношение женщин и мужчин составляет примерно 3:1. Распространенность текущего ГТР (то есть, наличие расстройства на момент обследования) оценивается в диапазоне от 2% до 3%. Возраст начала ГТР чаще всего приходится на период между 21 и 35 годами. Важно отметить, что данные о распространенности ГТР в России ограничены, и, по мнению экспертов, диагноз ГТР в российской практике ставится реже, чем в зарубежных странах, что может быть связано с особенностями диагностики и культурными факторами.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) генерализованное тревожное расстройство кодируется как F41.1. Эта классификация используется для стандартизации диагностики и учета заболеваемости во всем мире.

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике генерализованное тревожное расстройство может быть классифицировано по течению:

1. Хроническое генерализованное расстройство: Характеризуется непрерывным течением тревожных симптомов на протяжении длительного времени, как минимум шести месяцев.
2. Рекуррентное генерализованное расстройство: Проявляется эпизодами обострений тревоги, чередующимися с периодами ремиссии, когда симптомы менее выражены или отсутствуют.

Важно отметить, что данная классификация помогает в понимании долгосрочной перспективы заболевания и планировании лечебных и реабилитационных мероприятий.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина генерализованного тревожного расстройства характеризуется сочетанием психических и соматических симптомов, основным из которых является генерализованная тревога. Для диагностики ГТР тревога должна соответствовать ряду критериев:

• Длительность: Тревога сохраняется не менее 6 месяцев.
• Генерализованность: Беспокойство распространяется на различные аспекты жизни, обстоятельства и виды деятельности, а не ограничивается конкретными ситуациями или объектами.
• Направленность: Тревога преимущественно связана с ожиданием будущих событий, часто носит характер "ожидания плохого".
• Неконтролируемость: Пациенту трудно контролировать тревогу, подавить ее усилием воли или рациональными доводами.
• Несоразмерность: Интенсивность тревожных переживаний не соответствует реальной жизненной ситуации и потенциальной угрозе.
• Чувство вины: Нередко тревога сопровождается чувством вины, связанным с неспособностью контролировать свое состояние.

Помимо генерализованной тревоги, клиническая картина ГТР включает в себя три основные группы симптомов:

1. Беспокойство и опасения: Пациенты испытывают постоянное, трудно контролируемое беспокойство, которое длится дольше, чем обычно. Это беспокойство диффузное, не сфокусированное на конкретных проблемах, в отличие от других тревожных расстройств, таких как паническое расстройство, социальная фобия или обсессивно-компульсивное расстройство.
2. Другие психические симптомы: Раздражительность, повышенная бдительность (гипервигилитет), трудности с концентрацией внимания, чувствительность к шуму (гиперакузия).
3. Мышечное напряжение: Проявляется тремором, неспособностью расслабиться, повышенным мышечным тонусом, который может быть причиной болей различной локализации, включая головные боли (часто билатеральные, в лобной и затылочной областях), ноющие мышечные боли, ригидность мышц, особенно в спине и плечевом поясе.
4. Гиперактивность вегетативной нервной системы: Выражается повышенным потоотделением, тахикардией, сухостью во рту, дискомфортом в эпигастральной области, головокружением и другими симптомами вегетативного возбуждения.

В таблице ниже представлены характерные проявления ГТР:

| Психопатологические проявления | Вегетативные симптомы