Геморрой клинические рекомендации

Введение

Геморрой, также известный как геморроидальная болезнь, представляет собой патологическое увеличение кавернозных тканей в области анального канала (внутренний геморрой) и/или перианальной области (наружный геморрой). Комбинированный геморрой диагностируется при одновременном увеличении как внутренних, так и наружных геморроидальных узлов. Это одно из наиболее распространенных заболеваний в проктологии, значительно влияющее на качество жизни пациентов.

Этиология и патогенез

В основе развития геморроя лежит нарушение кровообращения в кавернозных образованиях анального канала, приводящее к их патологическому увеличению. Это может быть вызвано острыми или хроническими нарушениями венозного оттока и артериального притока в геморроидальных сплетениях. Важную роль играют дистрофические изменения в поддерживающем связочном аппарате геморроидальных узлов, включая мышцу Трейтца и связку Паркса. Факторы, способствующие развитию геморроя, включают в себя запоры, диарею, малоподвижный образ жизни, длительное сидение, неправильное питание и тяжелые физические нагрузки. Дистрофические процессы приводят к смещению узлов в дистальном направлении и их выпадению из анального канала.

Эпидемиология

Геморрой является распространенным заболеванием, поражающим значительную часть взрослого населения. Распространенность оценивается в 130-145 случаев на 1000 взрослого населения. В структуре заболеваний толстой кишки, анального канала и промежности геморрой занимает значительную долю, составляя от 39% до 41%. Заболевание встречается с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. Современный образ жизни, характеризующийся гиподинамией и длительным сидением, способствует увеличению заболеваемости, особенно среди лиц молодого трудоспособного возраста. В России ежегодно за медицинской помощью по поводу геморроя обращается более полумиллиона человек, значительная часть которых нуждается в хирургическом лечении. Наблюдается устойчивый рост заболеваемости геморроем с каждым годом.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) геморрой кодируется в Классе XI "Болезни органов пищеварения" под рубрикой K64 Геморрой и перианальный венозный тромбоз.

Подрубрики K64 включают:

• K64.0 Геморрой первой степени
• K64.1 Геморрой второй степени
• K64.2 Геморрой третьей степени
• K64.3 Геморрой четвертой степени
• K64.4 Остаточные геморроидальные кожные метки
• K64.5 Перианальный венозный тромбоз
• K64.8 Другой уточненный геморрой
• K64.9 Геморрой неуточненный

Классификация заболевания или состояния

Геморрой классифицируется по различным критериям:

1. По форме:

• Внутренний геморрой: Узлы располагаются внутри анального канала, выше зубчатой линии.
• Наружный геморрой: Узлы формируются в перианальной области, ниже зубчатой линии.
• Комбинированный геморрой: Присутствуют как внутренние, так и наружные узлы.

2. По течению:

• Хронический геморрой: Характеризуется стадийным течением и периодическими обострениями. Выделяют 4 стадии хронического геморроя, основанные на степени выпадения внутренних геморроидальных узлов:
  • 1 стадия: Кровотечение без выпадения узлов.
  • 2 стадия: Выпадение узлов при дефекации с самостоятельным вправлением.
  • 3 стадия: Выпадение узлов, требующее ручного вправления.
  • 4 стадия: Постоянное выпадение узлов, невправимые.
• Острый геморрой: Развивается внезапно и характеризуется выраженной симптоматикой. Выделяют:
  • Острый тромбированный геморрой: Классифицируется по степеням тяжести в зависимости от наличия и распространенности воспалительной реакции и некроза узлов:
    • 1 степень: Тромбоз узлов без воспаления.
    • 2 степень: Тромбоз узлов с воспалением.
    • 3 степень: Тромбоз узлов с воспалением и переходом на окружающие ткани, отеком, некрозом.
  • Острый кровоточащий геморрой: Классифицируется по степени тяжести анемии, вызванной кровопотерей:
    • 1 степень: Анемия легкой степени (Hb > 90 г/л).
    • 2 степень: Анемия средней степени (Hb 70-90 г/л).
    • 3 степень: Анемия тяжелой степени (Hb < 70 г/л).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина геморроя варьируется в зависимости от формы и течения заболевания.

Хронический геморрой проявляется следующими симптомами:

• Кровотечение из заднего прохода: Обычно алой кровью, выделяющейся каплями или струйкой во время или после дефекации, может быть примесью к калу.
• Выпадение геморроидальных узлов: В начале заболевания узлы выпадают только при дефекации и вправляются самостоятельно. По мере прогрессирования заболевания требуется ручное вправление, а в запущенных случаях узлы выпадают постоянно.
• Дискомфорт и зуд в перианальной области: Связаны с выпадением узлов и раздражением слизистой.
• Ощущение инородного тела и неполного опорожнения кишечника.
• Слизистые выделения из прямой кишки.

Острый тромбоз геморроидальных узлов характеризуется интенсивной болью в области заднего прохода, появлением плотных, болезненных образований в перианальной области.

Острый кровоточащий геморрой проявляется обильным или рецидивирующим кровотечением из прямой кишки, приводящим к развитию анемии. Симптомы анемии включают слабость, головокружение, одышку, бледность кожных покровов.

Важно отметить, что боль не является типичным симптомом внутреннего геморроя, но часто сопровождает острый тромбоз, анальную трещину и другие осложнения.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика геморроя обычно основывается на клиническом обследовании и инструментальных методах.

Клиническое обследование включает:

• Сбор жалоб и анамнеза: Выявление характерных симптомов, факторов риска, сопутствующих заболеваний.
• Физикальный осмотр:
  • Наружный осмотр перианальной области: Оценка состояния кожи, наличия наружных узлов, выпадения внутренних узлов.
  • Пальцевое ректальное исследование: Оценка тонуса сфинктера, наличия внутренних геморроидальных узлов, их размеров, консистенции, болезненности, исключение других заболеваний (опухоли, трещины, свищи).

Инструментальные методы диагностики:

• Аноскопия: Осмотр анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки для оценки состояния внутренних геморроидальных узлов. Рекомендована всем пациентам с подозрением на геморрой.
• Ректороманоскопия: Осмотр прямой и сигмовидной кишки для исключения сопутствующих заболеваний и проведения дифференциальной диагностики. Рекомендована всем пациентам с подозрением на геморрой.
• Колоноскопия: Рекомендована пациентам старше 45 лет, а также при наличии симптомов, указывающих на патологию толстой кишки (например, изменение характера стула, прогрессирующее снижение веса, железодефицитная анемия, семейный анамнез колоректального рака). Необходима для исключения колоректального рака и других заболеваний толстой кишки, особенно при ректальном кровотечении.
• Исследование функции сфинктера прямой кишки (сфинктерометрия): Рекомендовано пациентам с подозрением на нарушение функции сфинктера, а также ранее оперированным на прямой кишке и анальном канале, особенно пожилым пациентам, женщинам с осложненными родами в анамнезе, для выбора оптимального метода лечения и оценки риска анальной инконтиненции после хирургического вмешательства.

Дифференциальная диагностика геморроя проводится с анальной трещиной, свищами прямой кишки, выпадением прямой кишки, доброкачественными и злокачественными новообразованиями прямой и толстой кишки, воспалительными заболеваниями кишечника, дивертикулярной болезнью и ангиодисплазией.

Лечение заболевания

Лечение геморроя может быть консервативным и хирургическим, выбор метода зависит от формы и стадии заболевания, выраженности симптомов и индивидуальных особенностей пациента.

Консервативное лечение:

• Диетотерапия: Рекомендована диета, богатая растительной клетчаткой и жидкостью, для нормализации стула и предотвращения запоров. При необходимости назначаются слабительные средства, увеличивающие объем кишечного содержимого или препараты на основе макрогола.
• Фармакотерапия: Направлена на купирование симптомов, предотвращение осложнений и обострений. Включает:
  • Местные препараты: Мази, кремы, гели и суппозитории, содержащие анестетики, противовоспалительные, венотонизирующие, гемостатические и ранозаживляющие компоненты.
  • Системные препараты: Биофлавоноиды (венотоники) для улучшения венозного тонуса и микроциркуляции, НПВС при выраженном болевом синдроме, гемостатические средства при кровотечениях.

Малоинвазивные хирургические методы:

Применяются при хроническом внутреннем геморрое 1-3 стадии при неэффективности консервативного лечения. Включают:

• Склеротерапия: Введение склерозирующего препарата в геморроидальный узел для прекращения кровотока и его последующего склерозирования. Эффективна при 1-3 стадиях кровоточащего геморроя.
• Инфракрасная фотокоагуляция: Воздействие инфракрасным излучением на ножку геморроидального узла для коагуляции сосудов и уменьшения кровоснабжения узла. Применяется при 1-2 стадиях кровоточащего геморроя.
• Лигирование латексными кольцами: Механическое сдавление ножки геморроидального узла латексным кольцом, приводящее к его некрозу и отторжению. Эффективно при 2-3 стадиях внутреннего геморроя.
• Дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии (HAL-RAR): Перевязка геморроидальных артерий под контролем УЗИ, уменьшающая приток крови к узлам, и мукопексия (подшивание слизистой) для фиксации узлов. Применяется при 2-4 стадиях геморроя.
• Лазерная деструкция геморроидальных узлов: Использование лазерной энергии для коагуляции и уменьшения объема геморроидальных узлов. Эффективна при 2-3 стадиях геморроя.

Хирургическое лечение (геморроидэктомия):

Радикальное удаление геморроидальных узлов. Применяется при хроническом геморрое 3-4 стадии при неэффективности малоинвазивных методов. Может быть открытой или закрытой (с ушиванием раны).

• Геморроидэктомия: Хирургическое иссечение внутренних и наружных геморроидальных узлов. Эффективный метод, но характеризуется более длительным периодом реабилитации и риском осложнений.
• Трансанальная резекция слизистой по Лонго (степлерная геморроидопексия): Циркулярное иссечение слизистой оболочки прямой кишки выше геморроидальных узлов с использованием степлера, что приводит к подтягиванию и фиксации внутренних узлов. Применяется при 2-4 стадиях геморроя с выпадением слизистой.

Лечение острого геморроя:

• Острый тромбоз геморроидальных узлов: Консервативная терапия (анальгетики, местные препараты, флеботоники). При выраженном болевом синдроме и неэффективности консервативной терапии возможно хирургическое лечение: тромбэктомия (удаление тромба) или иссечение тромбированного узла.
• Острый кровоточащий геморрой: Консервативная терапия (гемостатики, местные препараты, флеботоники). При продолжающемся кровотечении и неэффективности консервативной терапии показаны малоинвазивные методы: инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия, лигирование кровоточащего узла.

Медицинская реабилитация

Реабилитация после хирургического лечения геморроя направлена на ускорение заживления ран, купирование болевого синдрома, нормализацию функции кишечника и профилактику осложнений.

Основные принципы реабилитации:

• Диетотерапия: Диета, богатая клетчаткой и жидкостью для нормализации стула.
• Перевязки: Ежедневные перевязки с антисептиками и ранозаживляющими мазями.
• Анальгезия: Купирование болевого синдрома с использованием анальгетиков и местных анестетиков.
• Физиотерапия: УФО, лазеротерапия, ультразвуковая терапия для стимуляции заживления ран и уменьшения воспаления.
• Диспансерное наблюдение: Регулярные осмотры колопроктолога для контроля заживления и профилактики рецидивов.

Этапы реабилитации:

• Ранняя реабилитация (1 этап): Первые 7-10 дней после операции, направлена на нормализацию стула, контроль гемостаза, раневого процесса и купирование боли.
• Поздняя реабилитация (2 этап): С 15 по 45 сутки после операции, направлена на ускорение репарации и заживление ран, контроль функции кишечника и профилактику рубцовых осложнений.

Профилактика Геморроя

Профилактика геморроя направлена на устранение факторов риска и поддержание здорового образа жизни.

Основные меры профилактики:

• Нормализация стула: Предотвращение запоров и диареи, употребление достаточного количества клетчатки и жидкости.
• Активный образ жизни: Регулярные физические упражнения, избегание длительного сидения.
• Правильное питание: Сбалансированное питание, ограничение острой, жирной и жареной пищи, алкоголя.
• Соблюдение гигиены перианальной области: Регулярный гигиенический душ после дефекации.
• Своевременное обращение к врачу: При появлении первых симптомов геморроя для ранней диагностики и лечения.

Диспансерное наблюдение:

Рекомендовано пациентам, перенесшим хирургическое лечение геморроя, для профилактики рецидивов заболевания, осмотр колопроктолога 1 раз в 6 месяцев в течение первого года после операции.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь при геморрое может оказываться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Показания для госпитализации:

• Неотложная госпитализация: Острый геморрой с циркулярным тромбозом, воспалением и выраженным болевым синдромом, обильное кровотечение, не купирующееся консервативными методами, анемия.
• Плановая госпитализация: Хронический геморрой, обострение с умеренным болевым синдромом, локальный тромбоз, необходимость хирургического лечения.

Критерии выписки:

• Купирование острых проявлений: Уменьшение воспаления, болевого синдрома, остановка кровотечения.
• Возможность амбулаторного лечения: Контролируемый болевой синдром, отсутствие гнойно-септических осложнений, самостоятельная дефекация после операции.
• Возможность пациента самостоятельно продолжать консервативную терапию.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи:

1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога.
2. Выполнено трансректальное пальцевое исследование (при установлении диагноза).
3. Выполнена ректороманоскопия или аноскопия (при установлении диагноза).
4. Назначено консервативное лечение или хирургическое вмешательство (при хроническом геморрое в зависимости от показаний).

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи:

1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога.
2. Выполнено трансректальное пальцевое исследование (при установлении диагноза).
3. Выполнена ректороманоскопия или аноскопия (при установлении диагноза, если не выполнена амбулаторно).
4. Выполнена колоноскопия (пациентам старше 50 лет при установлении диагноза, если не выполнена амбулаторно).
5. Выполнено консервативное или малоинвазивное хирургическое лечение (при остром геморрое в зависимости от показаний).
6. Выполнено консервативное, малоинвазивное или хирургическое лечение (при хроническом геморрое в зависимости от показаний).