Геморрагический инсульт клинические рекомендации

Введение

Геморрагический инсульт (ГИ) представляет собой серьезное полиэтиологическое заболевание, объединяющее все формы нетравматических внутричерепных кровоизлияний. Это состояние характеризуется разрывом сосуда головного мозга, приводящим к излитию крови в окружающие ткани мозга или пространства. ГИ является неотложным состоянием, требующим быстрой диагностики и лечения для минимизации повреждения головного мозга и улучшения исходов. В рамках ГИ выделяют несколько основных форм, включая внутримозговое кровоизлияние (ВМГ) и субарахноидальное кровоизлияние (САК), каждое из которых имеет свои особенности этиологии, патогенеза и клинического течения. Понимание этих различий критически важно для эффективного ведения пациентов с геморрагическим инсультом.

Этиология и патогенез

Геморрагические инсульты классифицируют на первичные и вторичные. Первичные ВМГ, в основном обусловленные артериальной гипертензией, составляют значительную долю случаев. Длительная артериальная гипертензия и атеросклероз приводят к дегенеративным изменениям мелких артерий мозга, таким как липогиалиноз и фибриноидный некроз, что повышает их проницаемость и склонность к разрыву. Вторичные ВМГ развиваются на фоне разнообразных патологических состояний, включая разрыв артериовенозных мальформаций (АВМ), аневризм головного мозга (АГМ), тромбоз венозных синусов, васкулопатии, опухоли головного мозга и другие редкие причины.

Патогенез ГИ сложен и зависит от типа кровоизлияния. При гипертензивных ВМГ кровотечение обычно происходит из мелких пенетрирующих артерий в глубинных структурах мозга. Разрыв сосуда приводит к формированию гематомы, которая, расширяясь, вызывает компрессию и смещение окружающих тканей мозга, а также может привести к вторичным ишемическим повреждениям из-за нарушения микроциркуляции и вазоспазма. САК, чаще всего вызванное разрывом АГМ, характеризуется излитием крови в субарахноидальное пространство, что вызывает раздражение мозговых оболочек, повышение внутричерепного давления и может спровоцировать вазоспазм церебральных артерий, приводящий к вторичной ишемии. АВМ, в свою очередь, представляют собой врожденные сосудистые аномалии, характеризующиеся аномальным соединением артерий и вен без промежуточной капиллярной сети. Разрыв АВМ приводит к кровоизлиянию, чаще всего внутримозговому или субарахноидальному, и связан с высоким риском повторных кровотечений.

Эпидемиология

Геморрагический инсульт составляет значительную долю в структуре всех инсультов, варьируясь от 10% до 15%. Ежегодно в России регистрируются десятки тысяч новых случаев ГИ. Заболевание чаще встречается у мужчин, и риск его развития существенно возрастает с возрастом, особенно после 55 лет. Летальность при ГИ остается высокой, достигая 40-50%, и значительная часть выживших пациентов сталкивается с инвалидизацией. Основными факторами риска развития ГИ являются артериальная гипертензия, злоупотребление алкоголем, предшествующие нарушения мозгового кровообращения и нарушения свертываемости крови.

Аневризмы головного мозга, часто являющиеся причиной САК, обнаруживаются у небольшого процента населения, но частота их разрывов значительно ниже. САК чаще встречается у женщин, с пиком заболеваемости в возрасте 40-60 лет. Артериовенозные мальформации, хотя и встречаются реже, представляют собой значимую причину кровоизлияний, особенно у молодых людей в возрасте 20-45 лет. Риск разрыва АВМ варьирует и зависит от ряда факторов, включая локализацию, дренаж и анамнез кровоизлияний.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) геморрагический инсульт и его формы кодируются следующим образом:

• I60 Субарахноидальное кровоизлияние
  • I60.0 - I60.9 (с уточнением локализации и причины)
• I61 Внутримозговое кровоизлияние
  • I61.0 - I61.9 (с уточнением локализации)
• I62 Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние
  • I62.0 Субдуральное кровоизлияние (нетравматическое)
  • I62.1 Эпидуральное кровоизлияние (нетравматическое)
  • I62.9 Внутричерепное кровоизлияние (нетравматическое) неуточненное
• Q28.2 Артериовенозный порок развития церебральных сосудов

Классификация заболевания или состояния

Существуют различные классификации геморрагического инсульта, основанные на локализации кровоизлияния, этиологии и клиническом течении. В зависимости от локализации ВМГ выделяют:

• Путаменальная гематома: Локализуется в области подкорковых ядер, латерально от внутренней капсулы.
• Таламическая гематома: Располагается в таламусе, медиально от внутренней капсулы.
• Смешанная гематома: Охватывает области как латеральнее, так и медиальнее внутренней капсулы, либо имеет субкортикальное и глубинное расположение.
• Субкортикальная гематома: Расположена близко к коре головного мозга.
• Гематома мозжечка: Локализуется в полушариях или черве мозжечка.
• Гематома ствола мозга: Расположена в стволе мозга.

Для субарахноидального кровоизлияния выделяют периоды течения:

• Острый период (0-14 дней): Наиболее опасный период, характеризующийся риском развития отека мозга, вазоспазма и ишемии. Включает острейший период (0-72 часа), непосредственно после кровоизлияния.
• Подострый период (15-31 день): Период регресса основных осложнений САК.
• Холодный период (1 месяц и более): Период остаточных неврологических нарушений.

Аневризмы головного мозга классифицируют по:

• Локализации: Бифуркационные (в местах разветвления артерий) и стволовые (на стволе артерии).
• Форме: Мешотчатые (наиболее распространенные) и фузиформные.
• Количеству: Одиночные и множественные.
• Размеру: Милиарные (до 3 мм), среднего размера (3-14 мм), большого размера (15-24 мм), гигантские (25 мм и более).

Артериовенозные мальформации классифицируют по шкале Spetzler-Martin, которая учитывает размер АВМ, тип дренирующей вены и локализацию относительно функционально значимых зон мозга, для прогнозирования риска хирургического лечения. Существуют также модификации и дополнения к этой классификации, учитывающие дополнительные факторы, такие как возраст пациента и анамнез заболевания. Для оценки риска осложнений при эндоваскулярном лечении используется шкала Bialo score, а для радиохирургии – шкалы Radiosurgery-Based AVM Score (RBAS) и Virginia Radiosurgery AVM Scale (VRAS).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина геморрагического инсульта разнообразна и зависит от локализации, объема кровоизлияния и сопутствующих осложнений. Общими симптомами являются внезапное начало, интенсивная головная боль, часто сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Могут наблюдаться нарушения сознания, от оглушения до комы, а также менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского).

Очаговая неврологическая симптоматика варьирует в зависимости от локализации ВМГ. Субкортикальные и путаменальные гематомы часто проявляются контралатеральным гемипарезом, гемианестезией, гемианопсией и афазией (при поражении доминантного полушария). Таламические гематомы могут вызвать гемигипестезию, гемиатаксию, гемианопсию и сонливость. Гематомы мозжечка характеризуются головокружением, нистагмом, атаксией и затылочной болью. Кровоизлияния в ствол мозга часто приводят к альтернирующим синдромам, коме и нарушениям витальных функций.

Субарахноидальное кровоизлияние, особенно при разрыве аневризмы, часто манифестирует как внезапная, интенсивная головная боль, описываемая пациентами как "удар грома". Возможны потеря сознания, рвота и светобоязнь. Клиническая картина САК может быть атипичной, имитируя мигрень, гипертонический криз или другие состояния.

Кровоизлияние из АВМ часто сопровождается общемозговыми и менингеальными симптомами, но очаговые неврологические нарушения и угнетение сознания развиваются реже, чем при разрыве аневризм или гипертензивном ГИ. Это связано с особенностями распространения гематомы при разрыве АВМ.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика геморрагического инсульта включает сбор анамнеза, физикальное и неврологическое обследование, а также инструментальные и лабораторные методы исследования. Ключевым методом нейровизуализации является компьютерная томография (КТ) головного мозга, которая позволяет быстро и надежно выявить наличие и локализацию кровоизлияния, а также оценить его объем и наличие сопутствующих осложнений, таких как гидроцефалия. В некоторых случаях может быть использована магнитно-резонансная томография (МРТ), особенно для диагностики вторичных причин кровоизлияния, таких как опухоли или сосудистые мальформации.

Для выявления источника кровоизлияния, особенно при подозрении на разрыв аневризмы или АВМ, проводят церебральную ангиографию, которая может включать КТ-ангиографию (КТА), МР-ангиографию (МРА) или цифровую субтракционную ангиографию (ЦСА). ЦСА является "золотым стандартом" диагностики сосудистых аномалий, но КТА и МРА менее инвазивны и часто достаточны для выявления крупных аневризм и АВМ.

Транскраниальная допплерография (ТКДГ) используется для мониторинга церебрального вазоспазма у пациентов с САК. Лабораторные исследования включают общий и биохимический анализ крови, коагулограмму для исключения коагулопатий, которые могут быть причиной или фактором, усугубляющим кровоизлияние.

В случаях, когда нейровизуализация недоступна, или для подтверждения САК при отрицательной КТ в ранние сроки, может быть выполнена люмбальная пункция для исследования цереброспинальной жидкости на наличие крови (при отсутствии признаков дислокации мозга).

Лечение заболевания

Лечение геморрагического инсульта направлено на стабилизацию состояния пациента, снижение внутричерепного давления, предотвращение повторного кровоизлияния, купирование вазоспазма (при САК) и минимизацию вторичного повреждения мозга.

Консервативное лечение включает контроль артериального давления, поддержание адекватной оксигенации и вентиляции, осмотерапию для снижения отека мозга (маннитол), анальгезию и седацию при необходимости. Важным аспектом является коррекция нарушений гемостаза, особенно у пациентов, принимающих антикоагулянты.

Хирургическое лечение может быть показано при определенных типах и локализациях геморрагического инсульта. При ВМГ хирургическое вмешательство может быть направлено на удаление гематомы для снижения компрессии мозга, особенно при больших гематомах, вызывающих дислокационный синдром. Методы хирургического лечения варьируют от открытого удаления гематомы до минимально инвазивных подходов, таких как стереотаксическая аспирация или эндоскопическое удаление. При гематомах мозжечка, вызывающих компрессию ствола мозга или гидроцефалию, хирургическое удаление гематомы или вентрикулостомия могут быть жизненно необходимы.

При аневризматическом САК основным методом лечения является хирургическое выключение аневризмы из кровотока для предотвращения повторного кровоизлияния. Это может быть выполнено микрохирургическим клипированием шейки аневризмы или эндоваскулярной эмболизацией аневризмы спиралями. Выбор метода лечения зависит от локализации, формы аневризмы, состояния пациента и доступности нейрохирургических и эндоваскулярных ресурсов.

Лечение АВМ может включать хирургическое иссечение, эндоваскулярную эмболизацию или стереотаксическую радиохирургию, в зависимости от размера, локализации и особенностей АВМ. Комбинированное лечение, сочетающее несколько методов, также может быть применено в сложных случаях.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является неотъемлемой частью комплексного лечения пациентов, перенесших геморрагический инсульт. Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление утраченных функций, адаптацию к имеющимся нарушениям и улучшение качества жизни пациента. Программы реабилитации должны быть индивидуализированы и начинаться как можно раньше, часто уже в остром периоде заболевания. Реабилитация включает физическую терапию, эрготерапию, логопедическую терапию, нейропсихологическую реабилитацию и социальную адаптацию. Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано на этапе восстановления для закрепления достигнутых результатов.

Профилактика Геморрагического инсульта

Профилактика геморрагического инсульта включает первичную и вторичную профилактику. Первичная профилактика направлена на снижение факторов риска, таких как артериальная гипертензия, атеросклероз, курение, злоупотребление алкоголем и ожирение. Регулярный контроль артериального давления, здоровый образ жизни и отказ от вредных привычек играют ключевую роль в снижении риска развития ГИ.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение повторных геморрагических инсультов у пациентов, уже перенесших ГИ. Включает контроль артериального давления, коррекцию факторов риска и, в некоторых случаях, специфическое лечение сосудистых аномалий, таких как аневризмы и АВМ, для предотвращения их разрыва. Диспансерное наблюдение неврологом необходимо для всех пациентов, перенесших ГИ, а также для пациентов с выявленными сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с геморрагическим инсультом требует четкой маршрутизации и своевременного оказания специализированной помощи. Пациенты с подозрением на инсульт должны быть экстренно госпитализированы в первичное сосудистое отделение или региональный сосудистый центр, где доступны нейровизуализация, интенсивная терапия и нейрохирургическая помощь. Ранняя консультация нейрохирурга необходима для определения тактики лечения. Транспортировка в нейрохирургический стационар показана пациентам, нуждающимся в хирургическом лечении. Для обеспечения доступности специализированной помощи в отдаленных регионах, телемедицинские консультации могут быть использованы для обсуждения тактики ведения и решения вопроса о переводе пациента.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при геморрагическом инсульте включают следующие показатели:

1. Выполнение КТ или МРТ головного мозга в течение 2 часов после госпитализации.
2. Выполнение церебральной ангиографии (при САК или подозрении на сосудистую мальформацию).
3. Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии при нарушении витальных функций.
4. Выполнение хирургического вмешательства при наличии показаний (для ВМГ и гематомах мозжечка).
5. Выполнение хирургического вмешательства в течение 24 часов с момента поступления (при аневризматическом САК).
6. Применение миниинвазивных методов хирургического лечения при путаменальных и мозжечковых гематомах в специализированных стационарах.
7. Выполнение контрольной КТ головного мозга в течение 24 часов после операции.