Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом клинические рекомендации

Введение

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – это острая природно-очаговая вирусная инфекция, которая относится к группе зоонозов. Заболевание характеризуется триадой ключевых патологических процессов: системным поражением мелких кровеносных сосудов (васкулитом), развитием геморрагического синдрома различной степени выраженности и специфическим поражением почек, которое протекает по типу острого интерстициального нефрита и часто приводит к острому почечному повреждению (ОПП).

Этиология и патогенез

Возбудителями ГЛПС являются РНК-содержащие вирусы из рода Hantavirus. На территории России основными патогенными типами, вызывающими заболевание, являются Puumala, Dobrava, Hantaan и Seoul. Патогенез заболевания сложен и многостадиен. После проникновения в организм (чаще через дыхательные пути) вирус размножается в клетках иммунной системы и эндотелии сосудов. Это запускает мощный иммунный ответ, который играет ключевую роль в развитии клинической картины.

Основу патологического процесса составляет генерализованное поражение эндотелия капилляров и мелких сосудов. Это приводит к повышению их проницаемости, выходу плазмы в межклеточное пространство, сгущению крови (гемоконцентрации) и развитию гиповолемии. Одновременно активируется система свертывания крови, что ведет к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Эти процессы вызывают нарушения микроциркуляции, гипоксию и дисфункцию жизненно важных органов, в первую очередь почек, надпочечников, легких и гипофиза.

Эпидемиология

ГЛПС является строгим природно-очаговым зоонозом. Резервуаром и источником инфекции служат мелкие мышевидные грызуны (рыжая полевка, полевая мышь и др.), которые выделяют вирус со слюной, мочой и калом. Основной путь заражения человека – воздушно-пылевой, при вдыхании пыли, содержащей частицы высохших экскрементов инфицированных животных. Возможны также контактный и алиментарный пути передачи.

Заболеваемость характеризуется выраженной летне-осенней сезонностью, что связано с увеличением контактов людей с природой (работа на дачных участках, туризм, сбор грибов и ягод). Наиболее эндемичными регионами в России являются Поволжье, Урал и Дальний Восток. Болеют преимущественно мужчины трудоспособного возраста. Передача инфекции от человека к человеку не зафиксирована.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) заболевание кодируется как A98.5 – Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация ГЛПС строится на основе нескольких критериев:

• По клиническому течению: типичное (манифестное) и атипичное (стертое, бессимптомное).
• По степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая и крайне тяжелая (осложненная).
• По характеру течения: неосложненное и осложненное.

Клиническая картина заболевания или состояния

Заболевание протекает циклически, выделяют несколько последовательных периодов.

1. Инкубационный период: длится в среднем 2-3 недели (от 7 до 45 дней).
2. Начальный (лихорадочный) период (3-7 дней): начинается остро с подъема температуры до 39-40°C, озноба, сильной головной боли, миалгий. Характерен внешний вид больного: гиперемия кожи лица, шеи и верхней части груди, инъекция сосудов склер ("красные глаза"). Часто отмечаются нарушения зрения в виде "тумана" или "сетки" перед глазами.
3. Олигурический период (разгар болезни, 6-12 дней): на фоне снижения температуры состояние пациента, как правило, ухудшается. Максимально выражены интоксикация, геморрагический синдром (петехиальная сыпь, носовые кровотечения, кровоизлияния в склеры) и почечные проявления. Появляются мучительные боли в пояснице, снижается суточный диурез вплоть до анурии. Этот период наиболее опасен с точки зрения развития жизнеугрожающих осложнений (инфекционно-токсический шок, отек легких, ДВС-синдром с массивными кровотечениями, острая почечная недостаточность).
4. Полиурический период (6-14 дней): состояние постепенно улучшается, начинается восстановление диуреза. Суточное количество мочи резко возрастает (до 5-10 литров), что может привести к дегидратации и электролитным нарушениям (особенно гипокалиемии). Характерна низкая относительная плотность мочи (изогипостенурия).
5. Период реконвалесценции: медленное восстановление функций организма, которое может длиться от нескольких месяцев до 2-3 лет. Длительно сохраняется астенический синдром и нарушения концентрационной функции почек.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз устанавливается на основе совокупности данных:

• Эпидемиологический анамнез: пребывание в эндемичном очаге за 1-5 недель до начала болезни.
• Клиническая картина: циклическое течение, характерная триада синдромов (интоксикационный, геморрагический, почечный), нарушения зрения.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови: в начальном периоде – лейкопения, затем – высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Патогномоничным признаком является ранняя и глубокая тромбоцитопения.
  • Общий анализ мочи: массивная протеинурия ("белковый выстрел"), микро- и макрогематурия, цилиндрурия.
  • Биохимический анализ крови: прогрессирующее повышение уровней креатинина и мочевины, электролитные нарушения.
  • Коагулограмма: признаки ДВС-синдрома.
• Специфическая диагностика: обнаружение специфических антител классов IgM и IgG к хантавирусам методом ИФА или РНИФ. Диагностически значимым является выявление IgM или четырехкратное нарастание титра IgG в парных сыворотках.
• Инструментальные методы: УЗИ почек выявляет их увеличение, отек паренхимы, "синдром выделенных пирамидок". Рентгенография органов грудной клетки показана при подозрении на отек легких или ОРДС.

Лечение заболевания

Все пациенты с подозрением на ГЛПС подлежат обязательной госпитализации. Лечение комплексное и зависит от периода и тяжести заболевания.

• Режим и диета: строгий постельный режим до конца полиурического периода для профилактики разрыва почки. Диета щадящая, в период олигурии с ограничением белка и калия.
• Этиотропная терапия: применение противовирусных препаратов (например, рибавирин) может быть эффективно только при назначении в первые 3-4 дня болезни.
• Патогенетическая терапия (основная):
  • Дезинтоксикация: инфузионная терапия проводится с большой осторожностью под контролем диуреза и гематокрита во избежание гипергидратации и отека легких.
  • Коррекция гемостаза: лечение ДВС-синдрома.
  • Симптоматическая терапия: обезболивающие, жаропонижающие (кроме препаратов, влияющих на свертываемость), противорвотные средства.
  • Глюкокортикостероиды: назначаются по строгим показаниям при тяжелом течении, инфекционно-токсическом шоке.
• Заместительная почечная терапия: гемодиализ проводится при развитии тяжелой острой почечной недостаточности (высокий уровень азотемии, гиперкалиемия, анурия, отек легких).

Медицинская реабилитация

Период восстановления после ГЛПС длительный. Пациентам рекомендуется:

• Диспансерное наблюдение у инфекциониста и нефролога в течение 1-2 лет.
• Соблюдение диеты с исключением острой, соленой пищи и алкоголя.
• Ограничение тяжелых физических нагрузок, избегание переохлаждений и перегреваний.
• Регулярный контроль анализов крови, мочи и функции почек.

Профилактика Геморрагической лихорадки с почечным синдромом

• Специфическая профилактика: эффективная вакцина для широкого применения в России находится на стадии разработки.
• Неспецифическая профилактика: является основной и включает в себя борьбу с грызунами (дератизация) в природных очагах, жилых и хозяйственных постройках. Важны меры личной профилактики: защита продуктов и воды от грызунов, использование респираторов или влажных масок при уборке запыленных помещений (дачи, подвалы), соблюдение правил личной гигиены.

Организация медицинской помощи

Пациенты с подозрением на ГЛПС должны быть немедленно госпитализированы в инфекционный стационар. Транспортировка должна быть максимально щадящей. При развитии тяжелых форм и осложнений (шок, ОПП, ОРДС) пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для проведения интенсивного мониторинга и лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество оказанной медицинской помощи оценивается по следующим ключевым пунктам:

• Проведение полного клинического и лабораторного обследования, включая общий анализ крови с тромбоцитами, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина) в динамике.
• Выполнение специфической серологической диагностики (ИФА/РНИФ) для подтверждения диагноза.
• Проведение УЗИ почек для оценки их структурного состояния.
• Своевременная консультация анестезиолога-реаниматолога и перевод в ОРИТ при наличии показаний.
• Достижение клинико-лабораторной ремиссии перед выпиской (нормализация температуры, восстановление диуреза, снижение азотемии, отсутствие выраженных осложнений).
• Предоставление рекомендаций по диспансерному наблюдению при выписке.