Гемофилия клинические рекомендации

Введение – Определение Заболевания

Гемофилия – это наследственное заболевание, характеризующееся нарушением свертываемости крови, обусловленное дефицитом или дисфункцией факторов свертывания крови VIII (гемофилия А) или IX (гемофилия В). Это Х-сцепленная рецессивная коагулопатия, приводящая к повышенной склонности к кровотечениям, как спонтанным, так и вызванным травмами или хирургическими вмешательствами.

Этиология и Патогенез

Гемофилия возникает в результате мутаций в генах F8 (для гемофилии А) и F9 (для гемофилии В), расположенных на Х-хромосоме. Эти мутации приводят к снижению или полному отсутствию функционально активных факторов свертывания VIII или IX, соответственно. Патогенез заболевания заключается в нарушении каскада свертывания крови, в частности, внутреннего пути, что замедляет образование тромбина и, как следствие, формирование фибринового сгустка, необходимого для остановки кровотечения. Наследование гемофилии происходит по Х-сцепленному рецессивному типу, поэтому мужчины страдают гемофилией чаще, чем женщины. У женщин гемофилия может проявляться при унаследовании мутантного гена от обоих родителей или при синдроме Шерешевского-Тернера. Спонтанные мутации также играют значительную роль, составляя до 35% случаев заболевания.

Эпидемиология

Гемофилия является относительно редким заболеванием, с общей распространенностью около 1 на 10 000 населения. Гемофилия А встречается чаще, составляя 80-85% всех случаев гемофилии. Большинство пациентов – мужчины, в силу особенностей Х-сцепленного наследования. Женщины-носительницы мутаций генов FVIII или FIX могут демонстрировать вариабельные клинические проявления, от легких до умеренных симптомов гемофилии.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) гемофилия кодируется следующим образом:

• D66 - Наследственный дефицит фактора VIII
• D67 - Наследственный дефицит фактора IX

Классификация Заболевания

Гемофилия классифицируется по степени тяжести в зависимости от уровня активности фактора свертывания крови VIII или IX в плазме крови:

Тяжелая форма гемофилии является наиболее распространенной и клинически значимой, характеризуясь частыми спонтанными кровотечениями и ранним началом заболевания.

Клиническая Картина Заболевания

Основным клиническим проявлением гемофилии являются кровотечения и кровоизлияния различной локализации и степени тяжести. Наиболее типичные проявления включают:

• Гемартрозы: Кровоизлияния в суставы, особенно крупные (коленные, голеностопные, локтевые), приводящие к боли, отеку, ограничению подвижности и, в долгосрочной перспективе, к гемофилической артропатии.
• Гематомы: Кровоизлияния в мышцы и мягкие ткани, вызывающие боль, отек и нарушение функции.
• Кровотечения из слизистых оболочек: Носовые кровотечения, кровоточивость десен, постэкстракционные кровотечения.
• Гематурия: Кровь в моче.

Жизнеугрожающие кровотечения включают кровоизлияния в центральную нервную систему (ЦНС), желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), область шеи и горла, а также забрюшинные гематомы. Тяжесть клинических проявлений коррелирует со степенью дефицита фактора свертывания, но индивидуальные вариации могут наблюдаться.

Диагностика Заболевания

Диагностика гемофилии основывается на комплексе данных, включающих:

• Анамнез: Сбор анамнеза, включая наличие геморрагического синдрома у пациента и отягощенный семейный анамнез по гемофилии.
• Физикальное обследование: Оценка наличия гематом, экхимозов, признаков гемартрозов и артропатии.
• Лабораторные исследования:
  • Коагулограмма: Выявляет удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) при нормальных значениях протромбинового времени (ПВ) и тромбинового времени (ТВ).
  • Определение активности факторов свертывания VIII и IX: Подтверждает диагноз и определяет тип и тяжесть гемофилии. Активность фактора менее 50% от нормы считается диагностически значимой.
  • Определение ингибиторов факторов VIII и IX: Необходимо для выявления ингибиторной формы гемофилии, которая затрудняет лечение стандартной заместительной терапией.
• Инструментальные методы: УЗИ суставов, рентгенография, МРТ, КТ для визуализации кровоизлияний и оценки состояния суставов и других органов.
• Генетическое тестирование: Подтверждает диагноз и позволяет проводить медико-генетическое консультирование.

Диагноз гемофилии устанавливается при наличии как минимум двух из трех критериев: отсутствие приобретенных коагулопатий, снижение активности FVIII/FIX ниже 50%, наличие мутаций генов FVIII или FIX.

Лечение Заболевания

Основным методом лечения гемофилии является заместительная терапия, направленная на восполнение дефицита факторов свертывания крови.

• Заместительная терапия факторами свертывания крови:
  • По требованию: Введение концентратов факторов свертывания крови VIII или IX для купирования острых кровотечений. Доза и кратность введения зависят от типа и локализации кровотечения, а также от массы тела пациента.
  • Профилактическая терапия: Регулярное введение концентратов факторов свертывания крови для предотвращения кровотечений и развития гемофилической артропатии. Рекомендуется для пациентов с тяжелой и среднетяжелой формами гемофилии.
  • Используются плазматические и рекомбинантные препараты факторов свертывания крови, включая препараты с пролонгированным периодом полувыведения.
• Эмицизумаб: Биспецифическое моноклональное антитело, имитирующее функцию фактора VIIIa. Применяется для профилактического лечения гемофилии А, в том числе ингибиторной формы. Вводится подкожно.
• Препараты шунтирующего действия: Антиингибиторный коагулянтный комплекс (АИКК) и эптаког альфа (активированный). Используются для лечения кровотечений у пациентов с ингибиторной формой гемофилии.
• Индукция иммунологической толерантности (ИИТ): Метод лечения ингибиторной гемофилии, направленный на элиминацию ингибитора фактора VIII. Заключается в регулярном введении высоких доз фактора VIII.
• Дополнительная гемостатическая терапия: Антифибринолитические препараты (транексамовая кислота) и местные гемостатические средства могут применяться как дополнение к заместительной терапии, особенно при кровотечениях из слизистых оболочек и стоматологических процедурах.
• Обезболивание: НПВП (селективные ингибиторы ЦОГ-2) и другие анальгетики для купирования болевого синдрома при гемартрозах и гематомах. Следует избегать неселективных НПВП и ацетилсалициловой кислоты.

Выбор режима лечения и препаратов осуществляется индивидуально, с учетом тяжести гемофилии, наличия ингибиторов, типа кровотечений и фармакокинетических особенностей пациента.

Медицинская Реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль в улучшении качества жизни пациентов с гемофилией, особенно при наличии гемофилической артропатии. Она включает:

• Лечебная физкультура (ЛФК): Укрепление мышц, поддержание подвижности суставов, профилактика контрактур.
• Физиотерапия: Ультразвук, электрофорез, магнитотерапия для уменьшения боли и воспаления.
• Ортопедические пособия: Использование ортезов и других приспособлений для поддержки суставов и улучшения мобильности.
• Санаторно-курортное лечение: Реабилитационные программы в санаториях, специализирующихся на заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
• Психологическая поддержка: Помощь в адаптации к хроническому заболеванию, преодолении психологических трудностей, связанных с гемофилией.

Реабилитационные мероприятия должны быть комплексными и индивидуализированными, проводиться под контролем специалистов по реабилитации и гематологов.

Профилактика Заболевания

Профилактика гемофилии направлена на предотвращение кровотечений и связанных с ними осложнений.

• Первичная профилактика: Начало регулярной профилактической заместительной терапии факторами свертывания крови в раннем детстве, до развития необратимых повреждений суставов.
• Вторичная и третичная профилактика: Назначение профилактической терапии после возникновения гемартрозов или при наличии гемофилической артропатии для уменьшения частоты кровотечений и замедления прогрессирования артропатии.
• Избегание травм: Рекомендации по безопасному образу жизни, исключение контактных видов спорта и травмоопасных ситуаций.
• Вакцинация: Соблюдение графика вакцинации, особенно против гепатита В. Предпочтение отдается подкожному или оральному введению вакцин.
• Медико-генетическое консультирование: Для семей с гемофилией для оценки риска рождения детей с гемофилией и планирования семьи.
• Диспансерное наблюдение: Регулярные осмотры гематологом и другими специалистами для мониторинга состояния пациента, коррекции лечения и профилактики осложнений.

Организация Медицинской Помощи

Организация медицинской помощи пациентам с гемофилией требует специализированного подхода и мультидисциплинарной команды специалистов.

• Специализированные центры гемофилии: Регистрация и наблюдение пациентов в специализированных центрах, обеспечивающих комплексную помощь, включая диагностику, лечение, реабилитацию и обучение.
• Круглосуточная доступность консультации гематолога: Обеспечение возможности экстренной консультации с гематологом, имеющим опыт лечения гемофилии.
• Гарантированное обеспечение препаратами факторов свертывания крови и другими необходимыми лекарственными средствами: Своевременное и бесперебойное обеспечение пациентов необходимыми препаратами для заместительной и профилактической терапии.
• Обучение пациентов и их семей: Программы обучения для пациентов и их родственников по управлению гемофилией, проведению инфузий в домашних условиях, профилактике кровотечений и распознаванию симптомов осложнений.
• Взаимодействие между медицинскими специалистами различных профилей: Координация медицинской помощи между гематологами, ортопедами, стоматологами, физиотерапевтами, психологами и другими специалистами.

Критерии Оценки Качества Медицинской Помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с гемофилией включают:

1. Выполнение общего анализа крови и исследования уровня тромбоцитов пациентам с подозрением на гемофилию или верифицированной гемофилией.
2. Выполнение коагулограммы (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) пациентам с подозрением на гемофилию или верифицированной гемофилией.
3. Проведение исследования крови для диагностики врожденного дефицита факторов свертывания (активность факторов VIII и IX) пациентам с геморрагическим синдромом и удлиненным АЧТВ при подозрении на гемофилию.
4. Проведение специфической заместительной терапии факторами свертывания крови пациентам с гемофилией.

Эти критерии направлены на обеспечение своевременной диагностики, адекватного лечения и мониторинга пациентов с гемофилией, что способствует улучшению их прогноза и качества жизни.