Гемангиома инфантильная клинические рекомендации

Введение

Инфантильная гемангиома (ИГ) представляет собой доброкачественное сосудистое новообразование, наиболее часто встречающееся в младенческом возрасте. В основе ИГ лежит аномальная пролиферация эндотелиальных клеток, приводящая к формированию структуры с нарушенной архитектоникой кровеносных сосудов. Понимание биологических особенностей ИГ, ее клинических проявлений и методов лечения крайне важно для врачей различных специальностей, сталкивающихся с данной патологией в своей практике.

Этиология и патогенез

Этиология инфантильной гемангиомы до конца не изучена, однако ключевая роль отводится гипоксии, как антенатальной, так и перинатальной. Предполагается, что гипоксические состояния, возникающие в период беременности и родов, могут инициировать каскад событий, приводящих к нарушению нормального ангиогенеза. К факторам риска развития ИГ относят недоношенность, низкий вес при рождении, многоплодную беременность, осложнения беременности (преэклампсия, патологии плаценты), а также женский пол ребенка, европеоидную расу и старший возраст матери.

Патогенез ИГ обусловлен дисбалансом между ангиогенными и антиангиогенными факторами, приводящим к неконтролируемой пролиферации эндотелиальных клеток. В условиях гипоксии активируется фактор HIF-1, который стимулирует экспрессию VEGF (эндотелиального сосудистого фактора роста) – мощного стимулятора ангиогенеза. VEGF, взаимодействуя с рецепторами на эндотелиальных клетках, запускает процессы пролиферации, миграции и формирования новых сосудов. Фактор роста фибробластов (FGF) также играет важную роль в ангиогенезе при ИГ.

Развитие ИГ проходит три последовательные фазы: фазу пролиферации, фазу стабилизации и фазу инволюции. Фаза пролиферации характеризуется быстрым ростом опухоли, фаза стабилизации – замедлением или остановкой роста, а фаза инволюции – постепенным регрессом образования.

Эпидемиология

Инфантильная гемангиома является наиболее распространенной сосудистой опухолью у детей. Частота встречаемости ИГ составляет 5-10% среди детей первого года жизни, достигая 30% у недоношенных детей с низкой массой тела. ИГ чаще диагностируется у девочек, особенно европеоидной расы, с соотношением девочек к мальчикам от 2,5:1 до 4:1. У недоношенных детей это соотношение несколько ниже, но возрастает при сегментарных и осложненных формах ИГ.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) инфантильная гемангиома кодируется рубрикой D18.0 – "Гемангиома любой локализации".

Классификация заболевания или состояния

Современная классификация сосудистых аномалий, разработанная ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies), разделяет их на две основные группы: сосудистые опухоли и сосудистые мальформации. Инфантильная гемангиома относится к сосудистым опухолям, которые, в свою очередь, подразделяются на доброкачественные, промежуточные и злокачественные. ИГ классифицируется как доброкачественная сосудистая опухоль.

Гистологически выделяют три фазы развития ИГ, соответствующие клиническим фазам:

1. Фаза пролиферации: характеризуется высокой клеточностью, преобладанием незрелых эндотелиальных клеток и высокой митотической активностью.
2. Фаза стабилизации: опухоль приобретает дольчатое строение, состоит из дифференцированных капилляров с просветами.
3. Фаза инволюции: объем сосудистой пролиферации уменьшается, опухолевая ткань замещается соединительной и жировой тканью.

Клинически ИГ классифицируют на:

• Фокальные формы: единичные очаги.
• Сегментарные формы: распространяются в пределах анатомического сегмента или дерматома.
• Мультифокальные формы: несколько очагов (гемангиоматоз при 2-5 очагах, милиарный гемангиоматоз при множественных мелких очагах).

В зависимости от глубины поражения кожи и подлежащих тканей выделяют:

1. Поверхностная (кожная) ИГ: яркая, красная, бугристая, выступающая над кожей ("клубничная" гемангиома).
2. Подкожная ИГ: опухолевидное образование под кожей, цвет кожи от нормального до синюшного.
3. Смешанная ИГ: сочетание поверхностной и подкожной составляющих.
4. Атипичная ИГ (IH-MAG): врожденное образование, минимальная пролиферативная фаза, часто на нижних конечностях.

Клиническая картина заболевания или состояния

Инфантильная гемангиома имеет плотноэластическую консистенцию, не пульсирует и обычно безболезненна, за исключением случаев изъязвления или периневральной инфильтрации. Цвет варьирует в зависимости от типа ИГ.

Клинические проявления зависят от формы, типа и локализации ИГ:

• Размеры: от точечных до гигантских, большинство (<3 см).
• Локализация: чаще всего голова и шея (особенно лицо, центральная линия). Сегментарные формы чаще ассоциированы с осложнениями.

Эволюция ИГ:

ИГ характеризуется динамическим развитием, проходя через фазы роста, стабилизации и регресса. Часто при рождении отсутствует и появляется в первые недели жизни. Фаза пролиферации длится до 6-8 месяцев для поверхностных форм и до 9-12 месяцев для подкожных и смешанных. Фаза стабилизации начинается к 8-9 месяцам и длится до 12-36 месяцев. Инволюция начинается с центральной части поверхностных ИГ и "оседания" подкожных. В большинстве случаев (60%) ИГ регрессирует к 4 годам, в 76% – к 7 годам, иногда оставляя остаточные изменения. Подкожные формы инволюционируют медленнее.

Осложнения ИГ:

Несмотря на спонтанный регресс в большинстве случаев, ИГ может осложняться:

1. Локальные осложнения:

   • Изъязвление (наиболее частое, болезненное, риск кровотечения и инфекции).
   • Некроз (спонтанный или после лечения).
   • Функциональные нарушения (при локализации в области глаз, ушей, губ, носа).
   • Гемангиомы особых локализаций (пальпебральная, лабиальная, назальная, аурикулярная, перинеальная, сакральная, околососковая, стопы/кисти) – риск специфических осложнений, включая нарушение зрения, дыхания, деформации.

2. Нарушение витальных функций:

   • Респираторный дистресс-синдром (при подглоточной локализации).
   • Сердечная недостаточность (при экстенсивных формах и поражении печени).
   • Желудочно-кишечное кровотечение (редко, при локализации в ЖКТ).

3. Структурные и висцеральные аномалии:

   • Синдромы LUMBAR/PELVIS/SACRAL (аномалии пояснично-крестцовой и перинеальной области, аногенитальные, везикоренальные, спинальные аномалии).
   • Синдром PHACE/PHACES (гигантская гемангиома лица, неврологические, кардиоваскулярные, окулярные аномалии).

4. Висцеральные поражения:

   • Чаще всего печень (мультифокальные или диффузные поражения), риск сердечной недостаточности, абдоминального компартмент-синдрома, гипотиреоза, тромбоцитопении.

5. Остаточные проявления:

   • Телеангиэктазии, фиброзно-жировые изменения, атрофия кожи, рубцы.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз инфантильной гемангиомы в большинстве случаев устанавливается на основании анамнеза и клинического осмотра. Дополнительные методы исследования применяются при подозрении на осложнения, синдромальные формы, поражение внутренних органов или для уточнения диагноза в сомнительных случаях.

Методы диагностики:

1. Жалобы и анамнез: сбор анамнеза беременности и родов, времени появления и скорости роста образования, наличия жалоб на боль, функциональные нарушения.

2. Физикальное обследование: оценка размера, цвета, плотности, болезненности, четкости границ, локальной температуры образования, количества и локализации очагов.

3. Лабораторные исследования:

   • Общий анализ крови (до и после лечения).
   • Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин, калий) при поражении печени и перед терапией пропранололом.
   • Глюкоза крови натощак (при низком весе, недоношенности, гипогликемии в анамнезе, комбинированной терапии преднизолоном и пропранололом).
   • ТТГ, СТ3, СТ4 (при мультифокальном/диффузном гемангиоматозе печени, PHACE синдроме).
   • Кал на скрытую кровь (при подозрении на ЖКТ-локализацию).
   • Общий анализ мочи (при синдромах LUMBAR/PELVIS/SACRAL).
   • Микробиологическое исследование раневого отделяемого (при изъязвлениях).

4. Инструментальные исследования:

   • УЗИ/УЗДГ: мягких тканей (подкожные формы), щитовидной железы (PHACE синдром), печени (мультифокальные гемангиомы, гемангиоматоз), органов брюшной полости и малого таза (LUMBAR/PELVIS/SACRAL синдромы).
   • ЭКГ: до, во время и после терапии пропранололом.
   • ЭхоКГ: до и во время терапии бета-блокаторами (исключение патологии сердца).
   • Рентгенография органов грудной клетки: (PHACE синдром, срединные аномалии).
   • МРТ/КТ с контрастированием: сомнительные случаи подкожных ИГ, глубокие ИГ лица и шеи, "особые" локализации, сегментарные формы, поражение печени, гигантские образования, контроль эффективности метрономной терапии, синдромальные формы.
   • КТ-ангиография сосудов головного мозга и аорты: (PHACE синдром, сосудистые аномалии).
   • ЭЭГ: (PHACE синдром, неврологические осложнения).
   • Ларингоскопия под наркозом: (подозрение на сужение ВДП).
   • ФГДС под наркозом: (подозрение на ЖКТ-кровотечение).

5. Иные диагностические исследования:

   • Биопсия с иммуногистохимическим исследованием (GLUT1): в исключительных случаях, для верификации диагноза.
   • Консультации узких специалистов: кардиолога, офтальмолога, оториноларинголога, невролога, уролога, гинеколога, эндокринолога (в зависимости от локализации, осложнений, синдромальных форм).

Лечение заболевания

Тактика лечения инфантильной гемангиомы зависит от ее локализации, размера, наличия осложнений и риска функциональных или косметических дефектов. В большинстве случаев (85%) ИГ подвергается спонтанной инволюции и требует только наблюдения.

Показания к началу лекарственной терапии:

• ИГ, угрожающие витальным функциям (подглоточная локализация, гигантские размеры, поражение печени, ЦНС, ЖКТ, сегментарные формы).
• ИГ, угрожающие функциональным нарушениям или косметическим дефектам (орбита, веко, слуховой проход, губа, нос, перинеальная область).
• ИГ с изъязвлением, вторичным инфицированием, кровотечением, болевым синдромом.

Лекарственная терапия:

• Первая линия терапии: Пропранолол (раствор для приема внутрь) – бета-адреноблокатор, являющийся препаратом выбора для лечения ИГ.
• Вторая линия терапии (для быстрого сокращения объема образования):
  • Пропранолол + Винкристин.
  • Пропранолол + метрономная терапия (Винбластин + Циклофосфамид).
  • Пропранолол + Преднизолон.
• Альтернативные схемы лечения (при противопоказаниях к пропранололу):
  • Винкристин.
  • Метрономная терапия (Винбластин + Циклофосфамид).
  • Преднизолон.

Хирургические методы лечения:

• Ранний некроз мягких тканей.
• Грубые функциональные расстройства (зрение, слух).
• Персистенция резидуального объема после инволюции.
• Деформация анатомических структур.
• Коррекция мальформаций при синдромальных формах.

Другие методы лечения:

• Атенолол: (альтернативный бета-блокатор) при бронхообструктивном синдроме, нарушениях сна.
• Тимолол (капли глазные): местно, при единичных поверхностных ИГ < 2 см.
• Лазерное лечение (импульсный лазер на красителе): при резидуальных явлениях после инволюции поверхностных ИГ.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия для инфантильной гемангиомы как таковые не разработаны. При наличии функциональных нарушений, возникших вследствие ИГ или ее лечения, может потребоваться индивидуальная программа реабилитации, направленная на коррекцию этих нарушений.

Профилактика Гемангиомы инфантильной

Специфические методы профилактики инфантильной гемангиомы не разработаны, учитывая не до конца выясненную этиологию. Внимание к факторам риска, таким как недоношенность и осложнения беременности, может способствовать снижению вероятности развития ИГ. Важную роль играет ранняя диагностика и своевременное начало лечения при наличии показаний.

Для неосложненных форм ИГ рекомендуется динамическое наблюдение с повторными осмотрами, частота которых определяется возрастом ребенка в месяцах (интервал в неделях равен возрасту в месяцах).

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации:

1. Диагноз ИГ высокого риска осложнений.
2. Начало терапии пропранололом (инициация и подбор дозы).

Показания к выписке:

1. Купирование осложнений при осложненных формах.
2. Подбор системной лекарственной терапии и перевод на амбулаторное ведение.

Амбулаторное ведение:

• Контроль дозы пропранолола (коррекция на вес 1 раз в месяц).
• Контрольные обследования в динамике.

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. Пациенту с подозрением на ИГ выполнены сбор жалоб и анамнеза, общий физикальный осмотр.
2. Пациенту с подозрением на ИГ выполнен общий (клинический) анализ крови.
3. Пациенту с ИГ перед началом терапии пропранололом выполнена электрокардиография.
4. Пациенту с ИГ с PHACE синдромом и/или с поражением печени выполнена эхокардиография перед назначением бета-адреноблокаторов.
5. Пациенту с ИГ с синдромом PHACE выполнены исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (СТ3) и свободного тироксина (СТ4) в крови.
6. Пациенту с ИГ с синдромом PHACE выполнена рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции.
7. Пациенту с ИГ с синдромом PHACE выполнены магнитно-резонансная томография мягких тканей с контрастированием или компьютерная томография мягких тканей с контрастированием.
8. Пациенту с ИГ с синдромом PHACE выполнена электроэнцефалография.
9. Пациенту с ИГ с синдромом LUMBAR/PELVIS/SACRAL выполнен общий (клинический) анализ мочи.
10. Пациенту с ИГ с синдромом LUMBAR/PELVIS/SACRAL выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование органов малого таза (комплексное).
11. Пациенту с ИГ с синдромом LUMBAR/PELVIS/SACRAL выполнена МРТ с контрастным усилением или КТ с контрастным усилением органов брюшной полости/малого таза/спинного мозга.
12. Пациенту с ИГ, которому показано начало лекарственной терапии, при отсутствии противопоказаний назначен пропранолол.