Гастрит и дуоденит клинические рекомендации

Введение

Гастрит и дуоденит – это распространенные воспалительные заболевания, поражающие слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки соответственно. Гастрит определяется как воспалительный процесс в слизистой желудка, который может протекать в острой или хронической форме. Хронический гастрит представляет собой группу хронических заболеваний, характеризующихся устойчивым воспалительным инфильтратом и нарушением процессов клеточного обновления, что может приводить к развитию кишечной метаплазии и атрофии слизистой оболочки желудка. Дуоденит, в свою очередь, является воспалением слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, часто сопровождающимся желудочной метаплазией эпителия и нарушениями структуры ткани.

Этиология и патогенез

Гастритические изменения в слизистой оболочке желудка являются реакцией на воздействие различных патогенных факторов, как внешних (экзогенных), так и внутренних (эндогенных). Ключевыми морфологическими признаками хронического гастрита являются воспаление, атрофия, нарушение регенерации клеток, включая метаплазию и дисплазию.

Ведущим этиологическим фактором хронического гастрита признана бактерия Helicobacter pylori (H. pylori), колонизация которой слизистой оболочки желудка вызывает хроническое воспаление. Изучение роли H. pylori позволило выделить хронический гастрит в самостоятельную нозологическую единицу, характеризующуюся известной причиной, определенными этапами развития, прогнозом и возможностями этиотропного лечения.

Механизмы патогенного воздействия H. pylori включают ряд факторов, обеспечивающих выживание бактерии в агрессивной среде желудка и ее взаимодействие с эпителием. Уреаза, фермент H. pylori, нейтрализует кислотность в микроокружении бактерии. Жгутики обеспечивают подвижность в слое слизи. Адгезия бактерии к эпителиоцитам – сложный процесс с участием поверхностных белков, таких как BabA. Островок патогенности Cag PAI, маркером которого является ген cagA, кодирует белки, участвующие в секреторной системе IV типа, через которую H. pylori вводит в эпителиоциты CagA и другие молекулы, запуская каскад сигнальных путей, приводящих к воспалению, изменению цитоскелета, нарушению межклеточных контактов и апоптозу. Эпителиоциты в ответ на H. pylori выделяют провоспалительные медиаторы, такие как IL-8 и RANTES, поддерживая воспалительную реакцию. Вакуолизирующий цитотоксин А (VacA), секретируемый частью штаммов H. pylori, также способствует воспалению и апоптозу. Хроническое воспаление, индуцированное H. pylori, может привести к атрофии слизистой желудка, которая является фактором риска развития аденокарциномы желудка.

Повышенная эпителиальная проницаемость является важным патогенетическим механизмом при гастритах и функциональной диспепсии, коррелируя с активностью воспаления. H. pylori вносит вклад в развитие этого синдрома, влияя на плотные контакты эпителиоцитов.

Аутоиммунный гастрит развивается вследствие аутоиммунных процессов, что подтверждается наличием антител к париетальным клеткам и/или внутреннему фактору, а также сочетанием с другими аутоиммунными заболеваниями.

Редкие формы гастрита могут быть связаны с специфическими этиологическими факторами или сопутствовать другим заболеваниям, например, лимфоцитарный гастрит при глютеновой энтеропатии, эозинофильный гастрит в рамках эозинофильного гастроэнтерита, гранулематозный гастрит при болезни Крона.

Эпидемиология

В России гастрит и дуоденит представляют собой значимую проблему здравоохранения. Согласно статистическим данным, в 2019 году было зарегистрировано более 538 тысяч новых случаев гастрита и дуоденита у взрослых, а общая заболеваемость составила 462,0 на 100 000 населения. Высокая распространенность диагноза «гастрит» отражает как реальную частоту заболевания, так и трудности в диагностике и интерпретации диспептических симптомов, а также доступность методов диагностики, в частности, высококачественной эндоскопии.

Высокая инфицированность населения H. pylori является определяющим фактором распространенности хронического гастрита. Эпидемиологические исследования в России в период с 2004 по 2012 годы выявили инфицированность H. pylori у 65-92% взрослого населения. Однако, последние исследования демонстрируют тенденцию к снижению распространенности инфекции. В 2019 году, по данным дыхательного теста, распространенность H. pylori среди лиц без предшествующей эрадикационной терапии составила 38,8%.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) гастрит и дуоденит кодируются в рубрике K29 Гастрит и дуоденит и K31.8 Другие уточненные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Подрубрики K29 включают:

• K29.0 Острый геморрагический гастрит
• K29.1 Другие острые гастриты
• K29.2 Алкогольный гастрит
• K29.3 Хронический поверхностный гастрит
• K29.4 Хронический атрофический гастрит
• K29.5 Хронический гастрит неуточненный
• K29.6 Другие гастриты (например, гипертрофический гигантский, гранулематозный)
• K29.7 Гастрит неуточненный
• K29.8 Дуоденит
• K29.9 Гастродуоденит неуточненный

K31.8 используется для кодирования других уточненных болезней желудка и двенадцатиперстной кишки, которые могут быть связаны с гастритом и дуоденитом.

Классификация заболевания

В современной гастроэнтерологии для классификации хронического гастрита используется этиологический принцип, предложенный Киотским консенсусом:

1. Аутоиммунный гастрит
2. Инфекционный гастрит:
   • Гастрит, вызванный Helicobacter pylori
   • Бактериальный гастрит (другие бактерии, такие как Helicobacter heilmannii, стрептококки, микобактерии, вторичный сифилитический гастрит)
   • Флегмона желудка
   • Вирусный гастрит (энтеровирусы, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр)
   • Микотический гастрит (микормикоз, кандидоз, гистоплазмоз)
   • Паразитарный гастрит (Cryptosporidium, Strongyloides stercoralis)
3. Гастрит, вызванный внешними причинами:
   • Лекарственный гастрит (например, вызванный НПВП)
   • Алкогольный гастрит
   • Радиационный гастрит
   • Химический гастрит
   • Гастрит, вызванный билиарным рефлюксом
   • Гастрит, вызванный другими определенными внешними причинами
4. Гастрит, вызванный специальными причинами:
   • Лимфоцитарный гастрит
   • Болезнь Менетрие
   • Аллергический гастрит
   • Эозинофильный гастрит
5. Гастрит, обусловленный другими классифицированными заболеваниями:
   • При саркоидозе
   • При васкулитах
   • При болезни Крона

Сиднейская классификация, модифицированная в Хьюстоне, оценивает топографию поражения (тело и антральный отдел желудка) и морфологические изменения слизистой оболочки, включая активность и выраженность воспаления, атрофию, метаплазию и колонизацию H. pylori. Для оценки степени выраженности морфологических признаков используется визуально-аналоговая шкала.

Для оценки риска развития рака желудка применяются системы OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) и OLGIM (Operative Link on Gastritis Intestinal Metaplasia), которые стадируют гастрит на основе выраженности и топографии атрофии и кишечной метаплазии. Эндоскопическая оценка атрофии по шкале Кимура-Такемото или модифицированной шкале EOA, а также кишечной метаплазии по шкале OLGIM также используется в клинической практике.

Эрозивный гастрит и дуоденит, характеризующиеся наличием острых или хронических эрозий, могут быть выделены в отдельную категорию, их течение и клиническое значение зависят от этиологии (НПВП, стресс, алкоголь и др.).

Клиническая картина заболевания

Диспепсия, включающая боль или жжение в эпигастрии, чувство переполнения, раннее насыщение – это основные симптомы, ассоциированные с гастритом и дуоденитом. Однако хронический гастрит, особенно H. pylori-ассоциированный, часто протекает бессимптомно. В ряде случаев диспептические симптомы могут быть обусловлены H. pylori-ассоциированным гастритом, что подтверждается их регрессом после эрадикации. Диспепсия, связанная с H. pylori и хроническим гастритом, рассматривается как отдельная клиническая форма. Персистирование диспепсии после эрадикации H. pylori может указывать на функциональную диспепсию.

Гастродуоденальные эрозии, в том числе вызванные НПВП, могут быть малосимптомными и манифестировать желудочно-кишечным кровотечением.

Клиническая картина аутоиммунного гастрита может быть связана с дефицитом витамина B12 (макроцитарная анемия, неврологические симптомы), железодефицитной анемией и другими аутоиммунными заболеваниями. Однако, исследования показывают, что диспептические симптомы также часто встречаются при аутоиммунном гастрите.

Диагностика заболевания

Диагноз гастрита основывается на гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка, выявляющем воспаление (нейтрофилы, мононуклеарная инфильтрация), атрофию и кишечную метаплазию.

Современные эндоскопические методы, включая видеоэндоскопию высокого разрешения с мультимодальными режимами и увеличением, повышают диагностические возможности для выявления гастрита, дуоденита и предраковых изменений.

Выявление H. pylori также является важным диагностическим критерием хронического гастрита.

Диагностические методы:

• Сбор жалоб и анамнеза: Уточнение диспептических симптомов, ранее проведенных ЭГДС и биопсий, эрадикационной терапии. Для аутоиммунного гастрита – анамнез дефицита витамина B12, аутоиммунных заболеваний, атрофии тела желудка.
• Физикальное обследование: Обычно неинформативно для диагностики гастрита.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови для исключения анемии.
  • Анализ крови на антитела к париетальным клеткам и фактору Касла при подозрении на аутоиммунный гастрит.
  • Анализ крови на пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин-17 для оценки риска предраковых изменений (атрофии, кишечной метаплазии).
• Инструментальные исследования:
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) для визуальной оценки слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, выявления предраковых изменений. Рекомендуется ЭГДС высокого разрешения с мультимодальным режимом визуализации (хромоскопия, NBI, BLI, i-scan, FICE).
  • Биопсия слизистой оболочки желудка во время ЭГДС для гистологического исследования и диагностики H. pylori. Рекомендуется биопсия из антрального отдела и тела желудка (минимум 5 биоптатов).
• Диагностика H. pylori:
  • Неинвазивные методы (первичная диагностика и контроль эрадикации):
    • Дыхательный тест с мочевиной, меченной 13C (13C-уреазный дыхательный тест).
    • Определение антигена H. pylori в кале (моноклональный метод).
  • Инвазивные методы (при ЭГДС):
    • Быстрый уреазный тест.
    • Определение ДНК H. pylori в биоптатах методом ПЦР.
    • Гистологическое исследование биоптатов.

При проведении тестов на H. pylori необходимо учитывать возможное влияние ингибиторов протонной помпы (ИПП), антибиотиков и препаратов висмута, которые могут привести к ложноотрицательным результатам. Рекомендуется отмена ИПП за 2 недели, антибиотиков и препаратов висмута за 4 недели до тестирования.

Лечение заболевания

Лечение гастрита и дуоденита зависит от этиологии, клинической картины и наличия осложнений.

1. Эрадикационная терапия H. pylori

• Рекомендована всем пациентам с хроническим гастритом и H. pylori-позитивным статусом.
• Схемы эрадикационной терапии первой линии (14 дней):
  • Стандартная тройная терапия, усиленная висмута трикалия дицитратом: ИПП (2 раза в сутки), кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки), амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки), висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в сутки или 240 мг 2 раза в сутки).
  • Классическая четырехкомпонентная терапия с висмутом: висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в сутки), ИПП (2 раза в сутки), тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки), метронидазол (500 мг 3 раза в сутки).
  • Квадротерапия без висмута: ИПП (2 раза в сутки), амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки), кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки), метронидазол (500 мг 3 раза в сутки).
  • В регионах с подтвержденной эффективностью стандартной тройной терапии (ИПП, кларитромицин, амоксициллин) возможно ее применение в течение 14 дней.
• Для повышения эффективности эрадикации возможно:
  • Удвоение дозы ИПП.
  • Использование калий-конкурентного ингибитора протонного насоса (вонопразан).
  • Добавление ребамипида.
  • Обеспечение высокой приверженности лечению (комплаенс).
  • Применение штаммоспецифических пробиотиков для снижения побочных эффектов.
  • Применение метабиотиков для повышения эффективности и снижения побочных эффектов.
• Схемы эрадикационной терапии второй линии (после неудачи терапии первой линии):
  • Классическая четырехкомпонентная терапия с висмутом (если не применялась в первой линии).
  • Тройная или квадротерапия с левофлоксацином (ИПП, левофлоксацин, амоксициллин, возможно добавление висмута).

2. Медикаментозная терапия эрозивного гастрита и дуоденита

• Антисекреторная терапия ИПП в течение 4-6 недель для заживления эрозий.
• Ребамипид в течение 4-8 недель для заживления эрозий.

3. Цитопротективная терапия

• Висмута трикалия дицитрат для потенцирования защитных свойств слизистой.
• Ребамипид для потенцирования защитных свойств слизистой.

4. Симптоматическая терапия диспепсии

• Эрадикационная терапия H. pylori для устранения симптомов у H. pylori-позитивных пациентов с необследованной диспепсией.
• ИПП для купирования симптомов, особенно боли и жжения в эпигастрии.
• Прокинетики (акотиамид, итоприд, тримебутин, домперидон) для купирования симптомов переполнения и раннего насыщения.
• Ребамипид для купирования диспептических симптомов.

5. Эндоскопическое лечение

• Эндоскопическая резекция новообразований с дисплазией или раннего рака желудка.

Медицинская реабилитация

Санаторно-курортное лечение рекомендуется пациентам с хроническим гастритом в стадии ремиссии. Противопоказаниями являются общие противопоказания к санаторно-курортному лечению, а также болезнь Менетрие, полипоз желудка и новообразования желудка.

Основные методы реабилитации:

• Климатотерапия
• Минеральные воды (питьевое лечение, бальнеотерапия)
• Лечебные грязи
• Кинезотерапия (ЛФК, массаж)
• Психотерапия
• Диетотерапия
• Фитотерапия

Выбор минеральной воды зависит от секреторной функции желудка: при пониженной секреции – средне- и высокоминерализованные хлоридно-натриевые и гидрокарбонатные натриевые воды, при повышенной секреции – слабо- и среднеминерализованные углекислые гидрокарбонатные натриевые, натриево-кальциевые и сульфатные кальциево-магниево-натриевые воды.

Профилактика Гастрита и дуоденита

• Эрадикационная терапия H. pylori для профилактики рака желудка у всех инфицированных лиц при отсутствии противопоказаний.
• Эрадикационная терапия H. pylori после эндоскопической резекции аденомы/раннего рака желудка для профилактики метахронного рака.
• Эндоскопическое наблюдение (диспансеризация) пациентов с предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка:
  • Повторная ЭГДС высокого разрешения с хромоскопией и увеличением при выявлении дисплазии.
  • Контрольная ЭГДС через 6 месяцев при дисплазии высокой степени, через 12 месяцев при дисплазии низкой степени (если при повторной ЭГДС не выявлено новообразование).
  • Эндоскопическое наблюдение не рекомендуется при слабой и умеренной атрофии, ограниченной антральным отделом желудка, после успешной эрадикации H. pylori.
  • Эндоскопическое наблюдение не рекомендуется в большинстве случаев при кишечной метаплазии, ограниченной одной анатомической областью, при исключении выраженных стадий атрофического гастрита. Наблюдение рекомендуется при отягощенном семейном анамнезе по раку желудка, неполной кишечной метаплазии, персистенции H. pylori.
  • Эндоскопическое наблюдение каждые 3 года при выраженном атрофическом гастрите (OLGA/OLGIM III/IV), 1 раз в 1-2 года при выраженном атрофическом гастрите с отягощенным наследственным анамнезом по раку желудка.
  • Эндоскопическое наблюдение 1 раз в 1-2 года при аутоиммунном гастрите.

Организация медицинской помощи

Большинство пациентов с гастритом и дуоденитом наблюдаются и лечатся амбулаторно.

Показания к плановой госпитализации:

• Необходимость дифференциальной диагностики редких форм гастрита.
• Выраженная анемия при аутоиммунном гастрите.
• Выраженная клиническая картина при эрозивном гастрите.
• Необходимость эрадикационной терапии под врачебным контролем.
• Необходимость эндоскопической резекции аденомы и раннего рака желудка.

Показание к экстренной госпитализации:

• Желудочно-кишечное кровотечение при подозрении на эрозивный гастрит/дуоденит.

Критерии выписки из стационара:

• Установление диагноза и прогноза.
• Улучшение клинической картины.
• Завершение эрадикационной терапии H. pylori.
• Выполнение эндоскопической резекции.
• Купирование желудочно-кишечного кровотечения.
• Улучшение показателей клинического анализа крови.

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. Проведена ЭГДС, для диагностики предраковых изменений и раннего рака желудка – видеоЭГДС высокого разрешения с виртуальной хромоэндоскопией. (Да/Нет)
2. Взята биопсия по показаниям при диагностической ЭГДС. (Да/Нет)
3. Проведено тестирование на H. pylori (13C-уреазный дыхательный тест, антиген кала, быстрый уреазный тест при ЭГДС) для определения показаний к эрадикационной терапии. (Да/Нет)
4. Проведена эрадикационная терапия при положительном результате теста на H. pylori в качестве этиотропного лечения. (Да/Нет)
5. Проведена эрадикационная терапия при положительном результате теста на H. pylori пациентам с атрофическим гастритом для предотвращения прогрессирования атрофии. (Да/Нет)
6. Проведена эндоскопическая резекция единым блоком при обнаружении дисплазии или раннего рака. (Да/Нет)
7. Проведена эрадикация H. pylori после эндоскопической резекции аденомы/раннего рака желудка для профилактики метахронного рака. (Да/Нет)
8. Проведено эндоскопическое наблюдение (ЭГДС 1 раз в 3 года) пациентам с кишечной метаплазией, ограниченной одной областью, при наличии факторов риска рака желудка. (Да/Нет)
9. Проведена высококачественная ЭГДС каждые 3 года пациентам с выраженным атрофическим гастритом (OLGA/OLGIM III/IV), и эндоскопическое наблюдение 1 раз в 1-2 года пациентам с выраженным атрофическим гастритом с отягощенным наследственным анамнезом. (Да/Нет)