Гастрит и дуоденит у детей клинические рекомендации

Введение

Гастрит и дуоденит у детей – это распространенные воспалительные заболевания, поражающие слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки соответственно. Гастрит определяется как воспаление слизистой оболочки желудка, которое может протекать в острой или хронической форме. Хронический гастрит характеризуется длительным воспалением, клеточной инфильтрацией и структурными изменениями, включая атрофию железистого эпителия и кишечную метаплазию, что может привести к нарушению функций желудка. Дуоденит, в свою очередь, представляет собой воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, также подразделяемое на острое и хроническое течение. Хронический дуоденит характеризуется хронической воспалительной инфильтрацией, желудочной метаплазией эпителия и нарушениями архитектоники слизистой. Понимание особенностей гастрита и дуоденита у детей, включая их этиологию, патогенез, клинические проявления и подходы к лечению, является ключевым для эффективной медицинской помощи.

Этиология и патогенез

Развитие гастрита у детей обусловлено сложным взаимодействием экзогенных и эндогенных факторов. Экзогенные причины включают погрешности в питании, воздействие токсических веществ (например, лекарств, алкоголя, табачного дыма), инфекцию Helicobacter pylori (H. pylori), другие инфекционные агенты, пищевую аллергию и радиационное воздействие. Эндогенные факторы включают рефлекторные влияния от пораженных органов, нарушения вегетативной нервной системы и эндокринные расстройства, гематогенные и гипоксические воздействия, а также наследственную предрасположенность.

Патогенез гастрита связан с нарушением баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка. Этот дисбаланс приводит к воспалительному процессу, который, согласно каскаду Correa, может прогрессировать от поверхностного гастрита к атрофическому гастриту, метаплазии и, в конечном итоге, к дисплазии и аденокарциноме. H. pylori является ведущим этиологическим фактором, способствующим развитию хронического гастрита и признанным канцерогеном первого порядка. Факторы патогенности H. pylori, такие как белок CagA, увеличивают риск атрофии слизистой оболочки желудка.

Дуоденит у детей также имеет гетерогенную этиологию, включающую инфекционные агенты (H. pylori, бактерии, вирусы, грибы, паразиты), экзогенные воздействия (алкоголь, лекарства, химические агенты, радиация) и сопутствующие заболевания (болезнь Крона, целиакия, васкулиты и др.). Факторами риска хронического дуоденита являются нарушения питания, стресс и вредные привычки.

Патогенез дуоденита часто вторичен и связан с агрессивным воздействием желудочного содержимого, желчи и панкреатических ферментов на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, особенно при нарушениях моторики и эвакуации. H. pylori играет важную роль в развитии дуоденита, особенно в луковице двенадцатиперстной кишки, часто на фоне желудочной метаплазии. Воспаление, вызванное различными факторами, приводит к нарушениям микроциркуляции, дистрофическим изменениям, эрозиям и нарушениям репарации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Эпидемиология

Распространенность хронического гастрита (ХГ) и хронического дуоденита (ХД) у детей точно не установлена из-за недостатка эпидемиологических морфологических исследований. Имеющиеся данные свидетельствуют о высокой доле ХГ среди детей школьного возраста, достигающей 73% в среднем школьном возрасте. ХГ часто сочетается с дуоденитом, изолированный ХГ встречается реже.

Распространенность инфекции H. pylori, важного этиологического фактора ХГ, демонстрирует тенденцию к снижению в последние десятилетия, хотя остается значительной. Дуоденит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечного тракта в целом. Морфологические признаки дуоденита выявляются практически у 100% детей с клиническими признаками функциональной диспепсии. Хронический дуоденит часто сопровождает хронический гастрит, достигая частоты от 75% до 100%.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) гастрит и дуоденит кодируются в классе XI «Болезни органов пищеварения» в рубрике K29 Гастрит и дуоденит:

• K29.0 Острый геморрагический гастрит
• K29.1 Другие острые гастриты
• K29.3 Хронический поверхностный гастрит
• K29.4 Хронический атрофический гастрит
• K29.5 Хронический гастрит неуточненный
• K29.6 Другие гастриты
• K29.7 Гастрит неуточненный
• K29.8 Дуоденит
• K29.9 Гастродуоденит неуточненный
• K31.8 Другие уточненные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Классификация заболевания или состояния

Существуют различные классификации хронического гастрита и дуоденита. В российской педиатрической практике широко используется классификация, основанная на классификации А.В. Мазурина, дополненной Союзом педиатров России, которая учитывает:

• Происхождение: первичный (экзогенный) и вторичный (эндогенный).
• Этиологический фактор: инфекционный (H. pylori, другие инфекции), токсический, аутоиммунный.
• Топография: гастрит (антральный, фундальный, пангастрит), дуоденит (бульбит, постбульбарный, пандуоденит), гастродуоденит.
• Формы поражения (эндоскопические): эритематозный, нодулярный, эрозивный, геморрагический.
• Формы поражения (морфологические): по глубине (поверхностный, диффузный), по характеру (степень воспаления, активность, атрофия, метаплазия).
• Периоды заболевания: обострение, неполная ремиссия, полная ремиссия, клинико-эндоскопическая ремиссия, клинико-эндоскопически-морфологическая ремиссия.
• Характер кислотной продукции желудка: повышенная, неизмененная, пониженная.

В международной практике для оценки гастрита у взрослых используется система OLGA/OLGIM, основанная на гистологической оценке выраженности воспаления и атрофии. Для дуоденитов Киотский консенсус предлагает классификацию на основе этиологического принципа: инфекционный, обусловленный экзогенными воздействиями, специфической этиологии, и обусловленный другими заболеваниями.

Эндоскопически дуодениты классифицируют на эритематозный, эрозивный, геморрагический, атрофический и нодулярный. Морфологически выделяют неатрофические, атрофические, хеликобактерные, нодулярные, гранулематозные, эозинофильные и лимфоцитарные виды хронического дуоденита.

Клиническая картина заболевания или состояния

Хронический гастрит, как морфологический диагноз, часто не имеет специфической клинической картины и может протекать бессимптомно. Симптомы диспепсии могут быть связаны как с H. pylori-инфекцией, так и с функциональными расстройствами. Общие проявления могут включать слабость, раздражительность, кардиалгии, аритмии. Атрофический гастрит может сопровождаться симптомокомплексом, схожим с демпинг-синдромом. Симптомы "тревоги" (дисфагия, рвота, кровотечение, задержка развития) требуют исключения органической патологии.

Хронический дуоденит характеризуется болевым синдромом (ноющая боль в эпигастрии и околопупочной области), ощущением тяжести и распирания, тошнотой и саливацией. В пубертатном периоде могут преобладать вегетососудистые расстройства.

Осложнения хронического дуоденита разнообразны и включают: патологический дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), дуоденостаз, синдром избыточного бактериального роста (СИБР), кишечные кровотечения, папиллит, перидуоденит, деформацию двенадцатиперстной кишки и демпинг-синдром.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз хронического гастрита и дуоденита – морфологический, основанный на гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопические признаки и результаты тестов на H. pylori являются дополнительными диагностическими критериями.

Диагностический процесс включает:

• Сбор анамнеза: жалобы, симптомы "тревоги", анамнез ЭГДС, наличие H. pylori, аутоиммунные заболевания.
• Физикальное обследование: ограниченная информативность.
• Лабораторные исследования: общий анализ крови (исключение анемии), определение антител к париетальным клеткам желудка (при подозрении на аутоиммунный гастрит), анализ кала на скрытую кровь (при анемии).
• Инструментальные исследования: ЭГДС с биопсией (основной метод), УЗИ органов брюшной полости (исключение сопутствующей патологии).
• Диагностика H. pylori: инвазивные (уреазный тест, гистология, бактериологическое исследование) и неинвазивные методы (¹³C-уреазный дыхательный тест, анализ кала на антиген H. pylori). Серологические тесты не рекомендуются для первичной диагностики и контроля эрадикации у детей.

Лечение заболевания

Лечение гастрита и дуоденита у детей комплексное и включает:

• Диетотерапия: щадящая диета, исключение раздражающей пищи, дробное питание в период обострения.
• Эрадикация H. pylori: по абсолютным (эрозии, атрофия, наследственность) и относительным показаниям (симптоматика, обсемененность, семейный анамнез). Рекомендуется индивидуальный подбор схемы лечения с учетом чувствительности H. pylori к антибиотикам. При неизвестной чувствительности применяются эмпирические схемы:
  • ИПН + Амоксициллин + Кларитромицин (±Висмут)
  • ИПН + Кларитромицин + Метронидазол (±Висмут)
  • ИПН + Амоксициллин + Метронидазол (±Висмут)
  • ИПН + Амоксициллин или Кларитромицин + Нифурател
  • ИПН + Тетрациклин + Висмут + Метронидазол (с 8 лет)
    Длительность эрадикационной терапии – 14 дней. Важен комплаенс пациента к лечению.
• Медикаментозное лечение не-хеликобактерного гастрита и дуоденита: симптоматическая терапия, направленная на купирование жалоб:
  • Антациды (алюминия фосфат, алгелдрат+магния гидроксид).
  • Ингибиторы протонной помпы (ИПП).
  • Прокинетики (домперидон, тримебутин).
  • Спазмолитики (дротаверин).
  • Препараты висмута (для ускорения заживления эрозий).
  • Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) при билиарном рефлюкс-гастрите.
  • Пробиотики (для снижения риска побочных эффектов эрадикационной терапии и коррекции микробиоты).
• Лечение аутоиммунного гастрита: лечение основного заболевания, коррекция дефицита железа и витамина B12, мониторинг риска малигнизации.

Медицинская реабилитация

Санаторно-курортное лечение рекомендуется в период ремиссии, через 3-6 месяцев после купирования обострения и эрадикации H. pylori. Проводится лечебная физкультура (ЛФК), массаж, физиотерапия, психотерапия. Санаторно-курортное лечение направлено на восстановление функций ЖКТ и профилактику рецидивов.

Профилактика Гастрита и дуоденита у детей

Профилактика гастрита и дуоденита включает:

• Первичная профилактика: санитарно-гигиенические мероприятия для снижения распространения H. pylori, формирование здорового образа жизни и питания.
• Вторичная профилактика: диспансерное наблюдение, противорецидивные курсы лечения (диета, фитотерапия, минеральные воды, физиотерапия), санаторно-курортное лечение.
• Профилактика рака желудка: эндоскопическое наблюдение при атрофическом гастрите и кишечной метаплазии.

Организация медицинской помощи

Большинство пациентов с гастритом и дуоденитом лечатся амбулаторно. Госпитализация показана при выраженном болевом синдроме, необходимости проведения эрадикационной терапии под контролем врача, ЭГДС под наркозом, желудочно-кишечном кровотечении и социальных показаниях. Диетическое питание в стационаре организуется согласно установленным нормам. Критериями выписки являются купирование болевого синдрома, установление диагноза, завершение курса лечения и остановка кровотечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают:

1. Выполнение общего анализа крови.
2. Проведение ЭГДС пациентам с показаниями.
3. Определение инфицированности H. pylori при первичной диагностике с использованием рекомендованных методов.
4. Проведение эрадикационной терапии при выявлении показаний к эрадикации H. pylori.

Своевременная диагностика и комплексное лечение гастрита и дуоденита у детей способствуют благоприятному прогнозу и снижению риска развития осложнений.