Фолиеводефицитная анемия клинические рекомендации

Введение

Фолиеводефицитная анемия (ФДА) – это распространенное гематологическое состояние, характеризующееся снижением уровня эритроцитов в крови, вызванное дефицитом фолиевой кислоты в организме. Эта форма анемии относится к группе макроцитарных анемий, поскольку для нее характерно увеличение среднего объема эритроцитов (MCV). Ключевым патофизиологическим признаком ФДА является нарушение синтеза ДНК в клетках костного мозга, приводящее к мегалобластному эритропоэзу и, как следствие, к неэффективному производству эритроцитов. Фолиевая кислота, или фолат, играет важнейшую роль в процессах клеточного деления и метаболизма, и ее недостаток оказывает системное воздействие на организм, в первую очередь затрагивая кроветворение.

Этиология и патогенез

Фолиевая кислота является водорастворимым витамином группы B, необходимым для ряда метаболических процессов, включая синтез нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) и метаболизм аминокислот. В организме фолаты содержатся в относительно небольших количествах, и их запасы истощаются быстрее, чем запасы витамина B12, часто в течение нескольких недель или месяцев после возникновения дефицита. Фолаты поступают в организм с пищей, особенно богаты ими зеленые листовые овощи, фрукты, бобовые и печень. Всасывание фолиевой кислоты происходит преимущественно в тощей кишке.

Дефицит фолиевой кислоты, приводящий к ФДА, может развиваться по ряду причин:

• Недостаточное поступление с пищей (алиментарный дефицит): Несбалансированное питание с низким содержанием свежих овощей и фруктов, особенно часто встречается у пожилых людей, лиц, злоупотребляющих алкоголем, и при определенных диетических ограничениях. У младенцев, находящихся на вскармливании козьим молоком, также может развиться дефицит.
• Нарушение всасывания: Заболевания тонкого кишечника, такие как целиакия, болезнь Крона, резекция тонкой кишки, а также синдром мальабсорбции различной этиологии, могут препятствовать нормальному всасыванию фолатов. Хронический алкоголизм также негативно влияет на всасывание.
• Прием лекарственных препаратов: Некоторые лекарственные средства, такие как антагонисты фолиевой кислоты (например, метотрексат), противосудорожные препараты (барбитураты, фенитоин), и некоторые препараты для лечения сахарного диабета, могут нарушать метаболизм или всасывание фолатов.
• Повышенная потребность в фолатах: В периоды интенсивного роста (детский возраст, подростковый период), беременности, лактации, а также при хронических гемолитических анемиях и других состояниях, сопровождающихся усиленным эритропоэзом, потребность в фолатах возрастает.
• Повышенное потребление фолатов микрофлорой кишечника: Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в кишечнике может приводить к повышенному потреблению фолатов бактериями, конкурируя с потребностями организма.
• Повышенное выведение фолатов: Процедуры гемодиализа могут способствовать выведению фолатов из организма.

Патогенез ФДА связан с ключевой ролью фолатов в синтезе ДНК. Дефицит фолиевой кислоты приводит к нарушению пуринового и пиримидинового обмена, необходимых для синтеза ДНК. В результате, клетки, особенно клетки с быстрым делением, такие как клетки костного мозга – эритробласты, испытывают "задержку" созревания ядра по сравнению с цитоплазмой, что приводит к формированию мегалобластов. Нарушение эритропоэза приводит к снижению количества зрелых эритроцитов в крови и развитию анемии. Кроме того, дефицит фолатов может влиять на метаболизм гомоцистеина, вызывая его накопление, что может быть связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и других осложнений.

Эпидемиология

Точные данные о распространенности фолиеводефицитной анемии в России ограничены. Тем не менее, известно, что дефицит фолатов, являющийся основной причиной ФДА, распространен во всем мире, особенно в группах населения с низким социально-экономическим статусом, среди лиц, злоупотребляющих алкоголем, и у женщин репродуктивного возраста. В странах, где проводится фортификация продуктов питания фолиевой кислотой, распространенность дефицита фолатов значительно снизилась. ФДА может встречаться в любом возрасте, включая детей и взрослых. Факторы риска включают несбалансированное питание, заболевания желудочно-кишечного тракта, беременность, хронические заболевания и прием определенных лекарственных препаратов.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) фолиеводефицитная анемия кодируется рубрикой D52 Фолиеводефицитная анемия, с подразделением на следующие категории:

• D52.0 Фолиеводефицитная анемия, связанная с питанием
• D52.1 Фолиеводефицитная анемия, вызванная лекарственными средствами
• D52.8 Другие фолиеводефицитные анемии
• D52.9 Фолиеводефицитная анемия неуточненная

Классификация заболевания

В клинической практике, как правило, не используется развернутая классификация фолиеводефицитной анемии, поскольку в большинстве случаев дефицит фолатов носит вторичный характер и является следствием различных алиментарных, мальабсорбционных или медикаментозных факторов. Первичные, наследственные нарушения метаболизма фолиевой кислоты встречаются крайне редко. Клинически значимым является разделение ФДА по степени тяжести анемического синдрома (легкая, средняя, тяжелая), а также по этиологическому фактору, вызвавшему дефицит фолатов, что определяет тактику лечения и профилактики.

Клиническая картина заболевания

Клинические проявления фолиеводефицитной анемии неспецифичны и во многом схожи с симптомами других анемий. Пациенты могут предъявлять жалобы на:

• Общую слабость и утомляемость: Постоянное чувство усталости, снижение работоспособности, общая вялость.
• Головокружение и шум в ушах: Особенно при резких изменениях положения тела.
• Одышку и сердцебиение при физической нагрузке: Связаны с кислородным голоданием тканей.
• Бледность кожных покровов и слизистых оболочек: Характерный признак анемии.
• Снижение аппетита и диспепсические расстройства: Тошнота, рвота, боли в животе, диарея.
• Раздражительность и эмоциональная лабильность: Вследствие нарушения функций нервной системы.

Помимо общих анемических симптомов, для ФДА могут быть характерны:

• Глоссит и ангулярный стоматит: Воспаление языка (глоссит) и заеды в углах рта (ангулярный стоматит). Язык может быть гладким, ярко-красным и болезненным.
• Легкая желтушность кожи и склер: Обусловлена неэффективным эритропоэзом и повышенным разрушением эритроцитов в костном мозге, что приводит к увеличению уровня непрямого билирубина в крови.
• Увеличение селезенки (спленомегалия): Незначительное увеличение селезенки может наблюдаться в тяжелых случаях ФДА.

Важно отметить, что, в отличие от В12-дефицитной анемии, для ФДА не характерно поражение нервной системы, за исключением пациентов с сопутствующим алкоголизмом или эпилепсией, у которых неврологические симптомы могут быть обусловлены другими причинами. Клиническое течение ФДА зависит от основной причины ее развития и, как правило, не бывает тяжелым, если не сочетается с другими дефицитными состояниями или гемолитическими анемиями.

Диагностика заболевания

Диагностика фолиеводефицитной анемии основывается на комплексной оценке клинической картины, анамнеза и результатов лабораторных исследований. Ключевыми этапами диагностики являются:

• Сбор анамнеза и физикальное обследование: Тщательный сбор анамнеза позволяет выявить факторы риска дефицита фолатов (питание, заболевания ЖКТ, прием лекарств и т.д.). Физикальное обследование направлено на оценку общих анемических симптомов, а также признаков, специфичных для дефицита фолатов (глоссит, ангулярный стоматит, желтушность).

• Лабораторные исследования: Основную роль в диагностике ФДА играют лабораторные методы:

  • Общий анализ крови: Выявляет макроцитарную анемию (увеличение MCV), гиперхромию (увеличение MCH), снижение уровня гемоглобина и эритроцитов. Может наблюдаться лейкопения и тромбоцитопения. В мазке крови могут обнаруживаться базофильная пунктация эритроцитов, тельца Жолли и кольца Кебота.
  • Определение уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови: Снижение уровня фолатов в сыворотке крови (менее 4 нг/мл, при норме 5-9 нг/мл) является подтверждением дефицита.
  • Определение уровня витамина B12 в сыворотке крови: Необходимо для дифференциальной диагностики с В12-дефицитной анемией. При ФДА уровень B12, как правило, нормальный или повышен.
  • Исследование показателей обмена железа: (ферритин, трансферрин, железо сыворотки, ОЖСС, НТЖ) Проводится для исключения сопутствующего дефицита железа, который может маскировать картину ФДА.
  • Биохимический анализ крови: Может выявить гипербилирубинемию (за счет непрямой фракции), повышение ЛДГ и гомоцистеина, что характерно для ФДА, но не является специфичным.
  • Исследование уровня гомоцистеина в крови: Повышенный уровень гомоцистеина является характерным признаком дефицита фолатов.
  • Прямая проба Кумбса: Отрицательный результат пробы Кумбса исключает аутоиммунную гемолитическую анемию.
  • Цитологическое исследование костного мозга (миелограмма): Проводится в случаях умеренной и тяжелой анемии, а также при цитопении для подтверждения мегалобластного эритропоэза и исключения других заболеваний кроветворной системы. Характерно увеличение клеточности костного мозга и наличие мегалобластов (более 10%). Исследование костного мозга рекомендуется проводить до начала терапии фолиевой кислотой.

• Инструментальные и иные диагностические исследования: Как правило, не требуются для диагностики ФДА. В отдельных случаях, при подозрении на заболевания ЖКТ, могут быть назначены ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и другие исследования для выявления причины мальабсорбции.

Дифференциальный диагноз ФДА проводится с В12-дефицитной анемией, гемолитическими анемиями, миелодиспластическими синдромами, острым эритромиелозом, макроцитозом, связанным с цитостатической терапией, заболеваниями печени с гиперспленизмом, первичным амилоидозом и гипотиреозом.

Лечение заболевания

Основным методом лечения фолиеводефицитной анемии является заместительная терапия препаратами фолиевой кислоты. Своевременное начало лечения, как правило, приводит к быстрому восстановлению гематологических показателей.

• Медикаментозное лечение:

  • Фолиевая кислота: Назначается перорально в дозе 1-5 мг в сутки для взрослых и детей старше 3 лет. Для детей младше 3 лет доза подбирается индивидуально, обычно не превышает 1 мг в сутки. При синдроме мальабсорбции доза может быть увеличена до 5-15 мг в сутки.
  • Путь введения: Предпочтительно пероральное применение фолиевой кислоты. В редких случаях, при тяжелой мальабсорбции, возможно парентеральное введение.

• Контроль эффективности лечения: Оценка эффективности терапии проводится путем мониторинга клинического состояния и лабораторных показателей:

  • Общий анализ крови и ретикулоциты: Контроль общего анализа крови и уровня ретикулоцитов на 7-10 день от начала лечения позволяет оценить ретикулоцитарный криз, свидетельствующий об эффективности терапии. Далее контроль проводится еженедельно в течение месяца, затем реже, по мере нормализации показателей крови.
  • Уровень гемоглобина: Повышение уровня гемоглобина начинается через 10-12 дней от начала лечения, нормализация обычно достигается через 4-6 недель.
  • Уровень фолатов в сыворотке крови, гомоцистеина, билирубина, ЛДГ: Нормализация этих показателей также свидетельствует об эффективности терапии.

• Длительность лечения: Курс лечения фолиевой кислотой обычно составляет 4 месяца. В случаях, когда причина дефицита фолатов не устранена (например, при хронической мальабсорбции, наследственных гемолитических анемиях), может потребоваться длительный или постоянный прием фолиевой кислоты в поддерживающей дозе (2-4 мг в сутки).

• Диетическое лечебное питание: Важную роль играет полноценное и сбалансированное питание, богатое свежими овощами и фруктами, для поддержания адекватного уровня фолатов в организме.

• Хирургическое лечение, обезболивание, иное лечение: Не применяются для лечения ФДА.

При сочетании дефицита фолиевой кислоты и витамина B12, лечение следует начинать с назначения витамина B12, а затем, после купирования его дефицита, присоединять препараты фолиевой кислоты, чтобы избежать неврологических осложнений, связанных с дефицитом B12.

Медицинская реабилитация

Специфические реабилитационные мероприятия для пациентов с фолиеводефицитной анемией не требуются. Рекомендации могут включать общеукрепляющие мероприятия, направленные на повышение общего тонуса организма и улучшение качества жизни, такие как умеренная физическая активность и сбалансированное питание. Санаторно-курортное лечение не показано при неосложненной ФДА.

Профилактика Фолиеводефицитной анемии

Профилактика фолиеводефицитной анемии направлена на обеспечение адекватного поступления фолиевой кислоты в организм и устранение факторов риска дефицита. Основные меры профилактики включают:

• Сбалансированное питание: Рацион должен быть богат продуктами, содержащими фолиевую кислоту (зеленые листовые овощи, фрукты, бобовые, печень).
• Профилактический прием фолиевой кислоты: Рекомендован для групп риска:
  • Беременные женщины: Для профилактики дефектов нервной трубки у плода.
  • Женщины, планирующие беременность: Начало приема за несколько месяцев до зачатия.
  • Пациенты с наследственными гемолитическими анемиями.
  • Пациенты с гипергомоцистеинемией, связанной с мутациями генов фолатного цикла.
  • Пациенты, получающие антиметаболиты (антагонисты фолиевой кислоты).
  • Пациенты с синдромом мальабсорбции (целиакия, хронические воспалительные заболевания кишечника).
  • Пациенты, находящиеся на программном гемодиализе.

Профилактическая доза фолиевой кислоты варьирует в зависимости от группы риска и возраста. Для взрослых обычно составляет 150 мкг - 1 мг в сутки, для детей до 3 лет – 25-50 мкг/сут, для детей 4-6 лет – 75 мкг/сут, для детей 7 лет и старше – 100 мкг/сут. Длительность профилактического приема определяется индивидуально.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с фолиеводефицитной анемией включает амбулаторное и стационарное лечение.

• Показания для экстренной госпитализации: Глубокая анемия с выраженной симптоматикой гипоксии и декомпенсацией состояния.
• Показания для плановой госпитализации: Первичное выявление ФДА средней и тяжелой степени для обследования и уточнения диагноза, а также при необходимости проведения сложных диагностических процедур.
• Показания к выписке: Регресс симптомов декомпенсации анемии, завершение обследования и установление причины дефицита фолатов, достижение стабилизации состояния.

Медицинская помощь оказывается врачами-терапевтами, гематологами и врачами общей практики.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при фолиеводефицитной анемии включают следующие показатели:

1. Выполнение общего (клинического) анализа крови с оценкой гематокрита, уровня эритроцитов, ретикулоцитов, среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах, размеров эритроцитов. (Да/Нет)
2. Проведение определения уровня витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови. (Да/Нет)
3. Проведение исследования сывороточных показателей обмена железа (ферритин, трансферрин, ОЖСС, железо сыворотки, НТЖ). (Да/Нет)
4. Проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (общий белок, альбумин, общий и прямой билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, ГГТ). (Да/Нет)
5. Назначение терапии фолиевой кислотой в дозе 1-5 мг/сутки (для взрослых и детей старше 3 лет) при установленном диагнозе ФДА. (Да/Нет)
6. Назначение терапии фолиевой кислотой в дозе 5-15 мг/сутки пациентам старше 18 лет с ФДА и синдромом мальабсорбции. (Да/Нет)
7. Назначение терапии фолиевой кислотой в дозе не более 1 мг/сутки (детям от 1 месяца до 3 лет) при установленном диагнозе ФДА. (Да/Нет)
8. Профилактическое назначение фолиевой кислоты пациентам с риском развития дефицита фолатов (наследственные гемолитические анемии, гипергомоцистеинемия, прием антиметаболитов, беременные, синдром мальабсорбции). (Да/Нет)