Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов клинические рекомендации

Введение

Тромбофлебит поверхностных вен (ТФПВ), также известный как тромбоз поверхностных вен, представляет собой патологическое состояние, характеризующееся формированием тромба в просвете поверхностной вены, сопровождающееся воспалительной реакцией венозной стенки и окружающих тканей. Это заболевание, хотя и часто воспринимается как менее серьезное по сравнению с тромбозом глубоких вен (ТГВ), несет в себе риск распространения тромбоза и развития серьезных осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Понимание этиологии, патогенеза, клинических проявлений и современных подходов к диагностике и лечению ТФПВ имеет ключевое значение для медицинских работников, стремящихся к оптимизации ведения пациентов с данным заболеванием.

Этиология и патогенез

В основе развития ТФПВ лежит триада Вирхова, включающая повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и гиперкоагуляцию. Тромботический и воспалительный процессы могут поражать как вены, подвергшиеся варикозной трансформации (варикотромбофлебит), так и не измененные вены (тромбоз неварикозных поверхностных вен - ТНПВ). Варикотромбофлебит встречается значительно чаще и тесно связан с варикозной болезнью нижних конечностей, где варикозное расширение вен создает условия для замедления кровотока и повреждения эндотелия.

Факторы риска развития ТФПВ многообразны и включают:

• Варикозная болезнь: является наиболее значимым фактором риска, присутствующим в большинстве случаев ТФПВ.
• Возраст: заболеваемость возрастает с увеличением возраста.
• Ожирение: избыточная масса тела и ожирение способствуют венозному застою и воспалению.
• Курение: включая как традиционное курение, так и использование электронных сигарет и систем нагревания табака, негативно влияет на сосудистую стенку и гемостаз.
• Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) в анамнезе: наличие ТГВ или ТФПВ в прошлом повышает риск повторных эпизодов.
• Беременность и послеродовый период: гормональные изменения и венозный стаз, связанные с беременностью, увеличивают риск ТФПВ, особенно в послеродовом периоде.
• Прием гормональных контрацептивов и заместительная гормональная терапия: эстрогенсодержащие препараты могут повышать коагуляционный потенциал крови.
• Иммобилизация: длительное пребывание в неподвижном состоянии, например, после операций или при длительных путешествиях, способствует венозному застою.
• Недавние операции и травмы: хирургические вмешательства и травмы могут повреждать сосудистую стенку и активировать систему свертывания крови.
• Онкологические заболевания: рак и химиотерапия связаны с гиперкоагуляцией и повышенным риском тромбозов, включая ТФПВ.
• Наследственная тромбофилия: генетические нарушения системы гемостаза, такие как мутация Лейдена, мутация гена протромбина G20210A и дефицит антитромбина III, протеина C и S, существенно увеличивают риск ТФПВ.
• Дисlipidemia: нарушения липидного обмена могут способствовать повреждению эндотелия и активации свертывания крови.
• Аутоиммунные заболевания: некоторые аутоиммунные заболевания, например, антифосфолипидный синдром, повышают риск тромбозов, включая ТФПВ.

Патогенез ТФПВ включает активацию свертывания крови, адгезию тромбоцитов и лейкоцитов к поврежденному эндотелию, формирование тромба и развитие воспалительной реакции в венозной стенке и окружающих тканях. Важно отметить, что ТФПВ не является локализованным процессом, и существует значительный риск распространения тромба в глубокую венозную систему, особенно через сафено-феморальное соустье, а также риск развития ТЭЛА.

Эпидемиология

Тромбофлебит поверхностных вен является распространенным заболеванием. По данным популяционных исследований, ежегодная заболеваемость ТФПВ составляет от 0,4% до 0,8% населения, при этом заболеваемость несколько выше у женщин и увеличивается с возрастом. В США ежегодно регистрируется около 125 000 случаев ТФПВ. Средний возраст пациентов с ТФПВ колеблется от 54 до 65 лет.

Важно подчеркнуть, что истинная распространенность ТФПВ может быть выше, чем зарегистрированная статистика, поскольку многие пациенты с ограниченными формами заболевания не обращаются за медицинской помощью, считая симптомы незначительными.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) флебит и тромбофлебит кодируются следующим образом:

• I80 Флебит и тромбофлебит
  • I80.0 Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей
  • I80.8 Флебит и тромбофлебит других локализаций
• I82 Эмболия и тромбоз других вен
  • I82.1 Тромбофлебит мигрирующий
• O22 Венозные осложнения во время беременности
  • O22.2 Поверхностный тромбофлебит во время беременности
• O87 Венозные осложнения в послеродовом периоде
  • O87.0 Поверхностный тромбофлебит в послеродовом периоде

Классификация заболевания

Классификация ТФПВ основывается на нескольких критериях, позволяющих стратифицировать риск и определить тактику лечения:

1. Стадии ТФПВ (в зависимости от фазы течения и выраженности воспалительной реакции):

• Острый ТФПВ (0-7 дней): характеризуется выраженными признаками воспаления: боль, покраснение, отек, местное повышение температуры.
• Стихающий ТФПВ (1-3 недели): наблюдается регресс воспалительных явлений.
• Стихший ТФПВ (более 3 недель): воспалительные признаки отсутствуют, могут сохраняться уплотнения и гиперпигментация по ходу вены.

2. Степень риска перехода тромба на глубокие вены:

• Низкий риск: изолированный тромбофлебит притоков магистральных поверхностных вен (варикозных и неварикозных).
• Умеренный риск: тромбофлебит ствола магистральной подкожной вены или приустьевых притоков с проксимальной границей тромба дистальнее 3 см от соустья, или тромбоз надфасциального сегмента перфорантной вены.
• Высокий риск: тромбофлебит ствола магистральной подкожной вены или приустьевых притоков любой протяженности с проксимальной границей тромба на расстоянии 3 см от соустья или ближе, или тромбоз подфасциального сегмента перфорантной вены.

Разделение на стадии и группы риска имеет важное тактическое значение, влияя на выбор лечения, необходимость госпитализации и дозировку антикоагулянтов.

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина ТФПВ характеризуется локальным воспалением в области поверхностной вены. Основные симптомы включают:

• Боль: по ходу пораженной вены, различной интенсивности, часто усиливающаяся при пальпации.
• Гиперемия: покраснение кожи над тромбированной веной.
• Отек: местный отек тканей в области воспаления.
• Пальпируемый тяж: шнуровидное, плотное и болезненное уплотнение по ходу вены, соответствующее тромбированному участку.
• Местное повышение температуры: кожа в области воспаления может быть горячей на ощупь.
• Общее недомогание и субфебрильная температура: в некоторых случаях могут наблюдаться общие симптомы воспаления.

Выраженность симптомов может варьировать от незначительных проявлений до резко выраженного воспаления с нарушениями общего состояния. Важно помнить о необходимости исключения сопутствующего ТГВ и ТЭЛА при обследовании пациента с ТФПВ.

Диагностика заболевания

Диагностика ТФПВ основывается на клинических данных и инструментальном подтверждении.

1. Анамнез и физикальное обследование:

• Сбор анамнеза для выявления факторов риска, предшествующих событий и характера симптомов.
• Физикальное обследование, включающее осмотр и пальпацию конечностей для оценки признаков воспаления и наличия тромбированного тяжа. Важно оценить обе нижние конечности и целенаправленно искать признаки ТГВ и ТЭЛА.

2. Инструментальная диагностика:

• Дуплексное сканирование вен (ДСВ): является "золотым стандартом" диагностики ТФПВ. ДСВ позволяет визуализировать поверхностные и глубокие вены, оценить состояние венозной стенки и просвета, выявить тромботические массы, определить их протяженность, характер (окклюзивный, пристеночный, флотирующий) и проксимальную границу. ДСВ также позволяет исключить сопутствующий ТГВ.

3. Лабораторная диагностика:

• Лабораторные тесты, включая рутинные коагулограммы и маркеры тромбообразования (например, Д-димер), не рекомендуются для диагностики или определения тактики лечения ТФПВ.
• Тестирование на наследственную тромбофилию также не рекомендуется рутинно, поскольку результаты не влияют на тактику лечения острого эпизода ТФПВ. Рассмотрение тестирования на тромбофилию может быть оправдано при прогрессировании тромбоза на фоне адекватной антикоагулянтной терапии.

4. Дополнительные методы диагностики:

• В редких случаях, при подозрении на распространение тромба на глубокие вены и затруднениях визуализации глубоких вен с помощью ДСВ, могут быть использованы дополнительные методы, такие как флебография, МР-венография или КТ-венография.

Лечение заболевания

Цели лечения ТФПВ включают:

• Профилактику распространения тромбоза на глубокие вены и развития ТЭЛА.
• Купирование острой воспалительной реакции и симптомов заболевания.
• Предотвращение рецидива ТФПВ.

Тактика лечения определяется стадией ТФПВ и степенью риска перехода тромба на глубокие вены.

1. Немедикаментозное лечение:

• Эластическая компрессия: рекомендуется на стадии острого и стихающего ТФПВ для ускорения реканализации тромбированных вен и уменьшения симптомов. Используется компрессионный трикотаж с давлением 23-32 мм рт.ст.
• Локальная гипотермия: может применяться для уменьшения местных симптомов воспаления и боли.

2. Медикаментозное лечение:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): системные и топические НПВП могут быть использованы для купирования воспалительной реакции и боли, особенно при низком риске перехода тромба на глубокие вены.

• Антикоагулянтная терапия (АКТ): является приоритетным методом лечения при умеренном и высоком риске перехода тромба на глубокие вены. Препаратами выбора являются:

  • Низкомолекулярные гепарины (НМГ): (например, эноксапарин, надропарин, далтепарин) в промежуточных или лечебных дозах, в зависимости от риска.
  • Фондапаринукс: в дозе 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки.
  • Ривароксабан: в дозе 10 мг перорально 1 раз в сутки (при умеренном риске). Лечебные дозы ПОАК могут быть рассмотрены при высоком риске.

• Хирургическое лечение:

  • Приустьевая перевязка (высокое лигирование) или кроссэктомия: может быть рассмотрена при высоком риске перехода тромба на глубокие вены и противопоказаниях к АКТ, особенно в острой и стихающей стадиях ТФПВ.
  • Пункционная тромбэктомия (флебоцентез): может быть выполнена в дополнение к медикаментозной терапии при выраженном воспалении для ускорения регресса симптомов острого ТФПВ.
  • Эндовенозная термооблитерация: может быть рассмотрена в стадии стихающего или стихшего ТФПВ для устранения варикозных вен и профилактики рецидивов.

Длительность АКТ:

• Умеренный риск: 45 дней.
• Высокий риск: 3 месяца.

Решение о необходимости госпитализации принимается индивидуально, учитывая риск прогрессирования тромбоза, стадию заболевания, возможность амбулаторного лечения и приверженность пациента. Госпитализация показана при высоком риске перехода тромба на глубокие вены в острой стадии, при невозможности амбулаторного лечения, при гнойном тромбофлебите, а также при распространении воспаления до средней трети бедра или верхней трети голени в отсутствие возможности ДСВ.

Медицинская реабилитация

Специфическая медицинская реабилитация после ТФПВ не требуется. Уплотнения и симптомы могут сохраняться до 6 месяцев и более, но не требуют специального лечения.

Профилактика Флебита и тромбофлебита поверхностных сосудов

1. Первичная профилактика:

• Ликвидация варикозной болезни: плановое лечение варикозного расширения вен может снизить риск варикотромбофлебита.
• Эластическая компрессия: рекомендуется использование компрессионного трикотажа во время длительных перелетов (более 5 часов) для профилактики ВТЭО, включая ТФПВ.

2. Вторичная профилактика (профилактика рецидивов):

• Ликвидация варикозной болезни: важна для предотвращения рецидивов варикотромбофлебита.
• Продленная тромбопрофилактика: может быть рассмотрена при рецидивирующем ТФПВ (2 и более эпизодов). Варианты продленной профилактики включают ривароксабан 10 мг, сулодексид или ацетилсалициловую кислоту 100 мг, с регулярной оценкой пользы и риска.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с ТФПВ оказывается врачами-хирургами и сердечно-сосудистыми хирургами как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Решение о госпитализации принимается индивидуально, исходя из клинической ситуации и факторов риска. Показаниями к госпитализации являются высокий риск, острая стадия, невозможность амбулаторного лечения, гнойный тромбофлебит и другие осложнения. Выписка из стационара возможна при отсутствии прогрессирования ТФПВ и стихании острых воспалительных явлений на фоне проводимого лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ТФПВ включают:

1. Выполнение клинического обследования: с оценкой жалоб, анамнеза и физикальным осмотром, включая оценку субъективных и объективных симптомов ТФПВ.
2. Проведение ультразвукового дуплексного сканирования вен: для подтверждения диагноза и оценки состояния как поверхностных, так и глубоких вен.
3. Определение стадии ТФПВ и степени риска перехода тромба на глубокие вены: для стратификации риска и выбора оптимальной тактики лечения.
4. Назначение антикоагулянтной терапии: при умеренном и высоком риске перехода тромба на глубокие вены в острой и стихающей стадиях ТФПВ.
5. Выполнение приустьевой перевязки или кроссэктомии: при высоком риске и невозможности проведения АКТ в острой и стихающей стадиях ТФПВ.
6. Повторное ультразвуковое дуплексное сканирование вен: при отсутствии положительной динамики на фоне проводимого лечения для исключения прогрессирования тромбоза.