Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых клинические рекомендации

Введение

Фибрилляция и трепетание предсердий представляют собой наиболее распространенные нарушения ритма сердца наджелудочковой природы, характеризующиеся дезорганизованной или, напротив, высокоорганизованной, но аномальной электрической активностью предсердий. Фибрилляция предсердий (ФП) определяется как хаотическая, быстрая электрическая активность предсердий, приводящая к потере координированного сокращения и, как следствие, к нерегулярному ритму желудочков. Трепетание предсердий (ТП), в свою очередь, является наджелудочковой тахиаритмией, обусловленной механизмом re-entry, с высокой частотой предсердных сокращений, но более регулярной, чем при ФП, и часто с регулярным проведением на желудочки. Оба эти состояния несут значительный риск тромбоэмболических осложнений, включая инсульт, и могут существенно ухудшать качество жизни пациентов. Данный материал предназначен для медицинских работников и призван предоставить современную и систематизированную информацию о фибрилляции и трепетании предсердий, охватывая ключевые аспекты от этиологии и патогенеза до диагностики, лечения и реабилитации.

Этиология и патогенез

Развитие и поддержание фибрилляции и трепетания предсердий обусловлено сочетанием триггерных факторов и аритмогенного субстрата. В большинстве случаев инициация и хронизация аритмии происходят на фоне структурного и электрического ремоделирования миокарда предсердий. Структурное ремоделирование характеризуется фиброзом, инфильтрацией жировой ткани, изменением размера кардиомиоцитов, что приводит к нарушению электрической проводимости и созданию условий для re-entry. Электрическое ремоделирование включает изменения ионных каналов, укорочение рефрактерного периода предсердий, гетерогенность реполяризации, способствуя возникновению и поддержанию аритмии.

Патогенез фибрилляции предсердий часто связывают с теорией "множественных волн", где хаотическая циркуляция множества мелких волн возбуждения в предсердиях поддерживает аритмию. Легочные вены играют ключевую роль в инициации пароксизмальной ФП, являясь источником эктопических импульсов из-за особенностей строения их миокарда. Трепетание предсердий, напротив, чаще обусловлено macro re-entry, с формированием круга циркуляции вокруг анатомических препятствий, таких как трикуспидальный клапан, особенно при типичном трепетании.

К этиологическим факторам ФП и ТП относят широкий спектр состояний:

• Сердечно-сосудистые заболевания: Артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, пороки сердца, кардиомиопатии, перикардиты.
• Возраст: Риск аритмии значительно возрастает с возрастом, особенно после 60 лет.
• Заболевания щитовидной железы: Гипертиреоз и гипотиреоз, включая субклинические формы.
• Ожирение и избыточная масса тела: Эпикардиальная жировая ткань может оказывать воспалительное воздействие на миокард предсердий.
• Сахарный диабет: Диабетическая кардиомиопатия и автономная нейропатия могут способствовать аритмогенезу.
• Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС): Гипоксия, колебания внутригрудного давления и вегетативной нервной системы могут провоцировать аритмию.
• Злоупотребление алкоголем: "Праздничное сердце", хроническая алкогольная кардиомиопатия.
• Легочные заболевания: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
• Хроническая болезнь почек (ХБП): Уремия, электролитные нарушения, кардиоваскулярный риск при ХБП.

Нередко точную причину ФП/ТП установить не удается, в таких случаях говорят об идиопатической форме.

Эпидемиология

Фибрилляция предсердий является наиболее распространенной устойчивой аритмией. Распространенность ФП в общей популяции варьирует от 1% до 2%, значительно возрастая с возрастом. В возрастной группе 40-50 лет частота встречаемости составляет менее 0.5%, тогда как у лиц старше 80 лет достигает 5-15%. Мужчины подвержены ФП чаще, чем женщины. В странах Европы и Северной Америки наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов с ФП, что связано со старением населения и ростом распространенности факторов риска. Прогнозируется, что в ближайшие десятилетия количество пациентов с ФП значительно возрастет. Трепетание предсердий встречается реже, примерно в 5-10 раз менее часто, чем ФП.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) фибрилляция и трепетание предсердий кодируются в классе IX "Болезни системы кровообращения" (I00-I99), в рубрике "Другие нарушения ритма сердца" (I47-I49), под кодом I48 "Фибрилляция и трепетание предсердий":

• I48.0 – Пароксизмальная фибрилляция предсердий
• I48.1 – Персистирующая фибрилляция предсердий
• I48.2 – Хроническая фибрилляция предсердий
• I48.3 – Типичное трепетание предсердий
• I48.4 – Атипичное трепетание предсердий
• I48.9 – Фибрилляция и трепетание предсердий неуточненное

Классификация заболевания или состояния

Классификация фибрилляции и трепетания предсердий основывается на продолжительности и течении аритмии:

Классификация фибрилляции предсердий по течению:

• Впервые выявленная ФП: Диагностируется впервые, независимо от длительности и симптомов.
• Пароксизмальная ФП: Самостоятельно купируется в течение 7 дней, чаще в пределах 48 часов. Эпизоды, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, также относятся к пароксизмальной форме.
• Персистирующая ФП: Длится более 7 дней, требует медикаментозной или электрической кардиоверсии для восстановления ритма.
• Длительно персистирующая ФП: Персистирующая ФП, существующая более 1 года, при условии, что выбрана стратегия контроля ритма.
• Постоянная ФП: Синусовый ритм не восстанавливается, и стратегия лечения направлена на контроль частоты сердечных сокращений.

Классификация трепетания предсердий:

По механизму re-entry и анатомическому расположению круга re-entry выделяют:

• Типичное трепетание предсердий (Тип I): Обусловлено macro re-entry вокруг трикуспидального клапана, с участием кавотрикуспидального истмуса. На ЭКГ характерные "пилообразные" волны трепетания, особенно в нижних отведениях.
• Атипичное трепетание предсердий (Тип II): Любые другие формы предсердного macro re-entry, не включающие кавотрикуспидальный истмус.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления фибрилляции и трепетания предсердий варьируют от выраженных симптомов до бессимптомного течения. Симптомы могут включать:

• Сердцебиение: Ощущение нерегулярного или учащенного сердцебиения.
• Одышка: Чувство нехватки воздуха, особенно при физической нагрузке.
• Слабость и утомляемость: Общая слабость, снижение переносимости физических нагрузок.
• Головокружение и предобморочные состояния: Связаны с нарушением церебральной перфузии.
• Дискомфорт или боли в грудной клетке: Чувство давления, тяжести или боли в груди.
• Психоэмоциональные расстройства: Тревога, раздражительность, нарушения сна.

У части пациентов ФП/ТП может протекать бессимптомно, и первым проявлением аритмии может стать тромбоэмболическое осложнение, например, инсульт.

Для оценки выраженности симптомов и их влияния на качество жизни рекомендуется использовать модифицированную шкалу EHRA (European Heart Rhythm Association). Шкала EHRA классифицирует симптомы ФП на четыре класса, от бессимптомного течения (класс 1) до инвалидизирующих симптомов, несмотря на лечение (класс 4). Использование шкалы EHRA помогает в выборе тактики лечения и оценке его эффективности.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз фибрилляции и трепетания предсердий устанавливается на основании регистрации электрокардиограммы (ЭКГ), где должны быть зафиксированы характерные признаки аритмии длительностью не менее 30 секунд.

ЭКГ-критерии фибрилляции предсердий:

• Абсолютно нерегулярный ритм желудочков (RR-интервалы), за исключением случаев сочетания ФП с АВ-блокадой III степени (синдром Фредерика), где ритм может быть регулярным.
• Отсутствие зубцов P – признак отсутствия координированной предсердной активности. В некоторых отведениях, особенно V1, может регистрироваться мелковолновая предсердная активность (f-волны).
• Частота предсердных сокращений обычно превышает 300 в минуту, цикл предсердной активности (интервал между f-волнами) менее 200 мс и вариабелен.

ЭКГ-критерии трепетания предсердий:

• Регулярный предсердный ритм с частотой 250-350 в минуту (волны F), цикл предсердной активности менее 240 мс.
• Регулярный или нерегулярный ритм желудочков (RR-интервалы), зависит от степени АВ-блокады (часто проведение 2:1, 3:1, 4:1).
• Наличие волн F, имеющих "пилообразную" форму, особенно хорошо видимых в нижних отведениях (II, III, aVF) при типичном трепетании.

Скрининг ФП рекомендуется проводить лицам старше 65 лет с использованием краткосрочной записи ЭКГ, пульсовой пальпации или аускультации сердца. При жалобах на нерегулярное сердцебиение, но отсутствии документированной ФП на стандартной ЭКГ, показано суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру для выявления пароксизмов аритмии.

Дополнительные диагностические исследования:

• Сбор анамнеза и физикальное обследование: Для выявления факторов риска, сопутствующих заболеваний, оценки пульса и общего состояния.
• Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ): Оценка структуры и функции сердца, размеров предсердий, наличия клапанной патологии.
• Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ): Для исключения тромбов в левом предсердии перед кардиоверсией или абляцией.
• ЭКГ-мониторирование имплантируемых устройств (ЭКС, ИКД): Для выявления эпизодов предсердных тахиаритмий у пациентов с имплантированными устройствами.
• КТ и МРТ сердца: В отдельных случаях для уточнения структурных изменений сердца.
• Лабораторные исследования: Общий и биохимический анализ крови, гормоны щитовидной железы, коагулограмма (перед назначением антикоагулянтов).

Лечение заболевания

Лечение фибрилляции и трепетания предсердий преследует две основные цели: профилактика тромбоэмболических осложнений и улучшение симптомов. Стратегия лечения может включать контроль частоты сердечных сокращений, контроль ритма, катетерную абляцию и хирургическое лечение.

Консервативное лечение:

1. Профилактика инсульта и системных тромбоэмболий:

• Антикоагулянтная терапия (АКТ): Ключевой компонент лечения для большинства пациентов с ФП/ТП. Оценка риска тромбоэмболических осложнений проводится по шкале CHADS-VASc. Решение о назначении АКТ принимается индивидуально, исходя из суммы баллов по шкале CHADS-VASc и оценки риска кровотечений по шкале HAS-BLED.
• Препараты для АКТ:
  • Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК): Апиксабан, ривароксабан, дабигатран, эдоксабан – препараты первой линии для большинства пациентов с неклапанной ФП. Обладают предсказуемым эффектом, не требуют рутинного мониторинга МНО, имеют меньший риск внутричерепных кровоизлияний по сравнению с варфарином.
  • Антагонисты витамина К (АВК) – Варфарин: Эффективен, но требует тщательного контроля МНО, имеет лекарственные и пищевые взаимодействия. Применяется при клапанной ФП, механических протезах клапанов сердца, а также в случаях, когда ПОАК противопоказаны или недоступны.
  • Гепарины (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины): Применяются для неотложной антикоагуляции, перед кардиоверсией, в периоперационном периоде.

2. Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС):

• Цель: Уменьшение симптомов, улучшение гемодинамики, предотвращение тахикардиомиопатии.
• Препараты:
  • Бета-адреноблокаторы: Препараты первой линии для контроля ЧСС, особенно при физической нагрузке и симпатическом тонусе.
  • Селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце (Верапамил, Дилтиазем): Эффективны для урежения ЧСС в покое и при умеренной нагрузке.
  • Дигоксин: Используется реже, в основном в комбинации с бета-блокаторами или при сердечной недостаточности, менее эффективен при физической нагрузке.
  • Амиодарон: Резервный препарат для контроля ЧСС, применяется при неэффективности или противопоказаниях к другим препаратам, особенно при сердечной недостаточности.

3. Контроль ритма сердца:

• Цель: Восстановление и поддержание синусового ритма, уменьшение симптомов.
• Методы:
  • Медикаментозная кардиоверсия: Применение антиаритмических препаратов (ААП) для восстановления синусового ритма. Препараты: Пропафенон, Прокаинамид, Амиодарон, 4-Нитро-N-[(1RS)-1-(4-фторфенил)-2-(1-этилпиперидин-4-ил)этил] бензамид гидрохлорид. Выбор препарата зависит от наличия структурной патологии сердца и сопутствующих заболеваний.
  • Электрическая кардиоверсия: Применяется при гемодинамически значимой аритмии или неэффективности медикаментозной терапии. Высокоэффективна для восстановления ритма.
  • Медикаментозная профилактика рецидивов: Длительное применение ААП для поддержания синусового ритма. Препараты: Амиодарон, Соталол, Пропафенон, Лаппаконитина гидробромид, Диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин. Выбор препарата зависит от наличия структурной патологии сердца, ИБС, сердечной недостаточности.

Хирургическое и интервенционное лечение:

• Катетерная абляция:
  • Изоляция легочных вен: Основной метод катетерной абляции ФП, особенно при пароксизмальной форме. Проводится радиочастотная абляция (РЧА) или криобаллонная абляция.
  • Абляция кавотрикуспидального истмуса: Высокоэффективна при типичном трепетании предсердий.
  • Абляция атриовентрикулярного узла: Для контроля ЧСС при неэффективности медикаментозной терапии, с последующей имплантацией ЭКС.
• Хирургическая абляция:
  • Операция "лабиринт": Создание хирургического "лабиринта" в предсердиях для прерывания кругов re-entry. Выполняется при операциях на открытом сердце.
  • Мини-инвазивная хирургическая абляция: Торакоскопическая эпикардиальная абляция, применяется при неэффективности катетерной абляции.
• Окклюзия ушка левого предсердия: Нефармакологический метод профилактики тромбоэмболических осложнений, альтернатива длительной АКТ у пациентов с противопоказаниями к антикоагулянтам.

Медицинская реабилитация

Реабилитация пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий направлена на улучшение физической работоспособности, качества жизни и функции сердца. Физические тренировки играют ключевую роль в реабилитации. Рекомендуются:

• Аэробные нагрузки умеренной интенсивности: Ходьба, велосипед, плавание, не менее 3 раз в неделю по 60 минут.
• Растяжка, упражнения на равновесие, силовые тренировки: Дополнительные виды физической активности.
• Образовательные программы: Повышение осведомленности о заболевании, факторах риска, методах лечения и профилактики.
• Психосоциальная поддержка: Снижение тревожности и депрессии, связанных с аритмией.

Реабилитационные программы могут быть индивидуальными или групповыми. После катетерной абляции рекомендуется ограничение интенсивных физических нагрузок в течение 2 месяцев.

Профилактика Фибрилляции и трепетания предсердий у взрослых

Первичная профилактика фибрилляции и трепетания предсердий направлена на модификацию факторов риска:

• Контроль артериальной гипертензии: Поддержание целевых значений артериального давления.
• Лечение ишемической болезни сердца: Медикаментозная терапия, реваскуляризация миокарда.
• Коррекция сердечной недостаточности: Оптимизация медикаментозной терапии, лечение сопутствующих заболеваний.
• Лечение заболеваний щитовидной железы: Нормализация функции щитовидной железы.
• Снижение веса и борьба с ожирением: Рекомендации по питанию и физической активности.
• Лечение синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС): CPAP-терапия.
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем: Здоровый образ жизни.
• Контроль уровня глюкозы крови при сахарном диабете: Достижение целевых показателей гликемии.
• Лечение хронических заболеваний легких: Оптимизация терапии ХОБЛ и других респираторных заболеваний.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов аритмии и тромбоэмболических осложнений у пациентов с уже диагностированной ФП/ТП, включая медикаментозную терапию, катетерную абляцию и контроль факторов риска.

Организация медицинской помощи

Пациенты с впервые выявленной или рецидивирующей фибрилляцией и трепетанием предсердий должны быть направлены на консультацию к врачу-кардиологу или специалисту по лечению нарушений ритма сердца (аритмологу) для определения тактики лечения и оценки рисков. Минимальный объем обследования включает ЭКГ, ЭхоКГ, мониторирование ЭКГ, клинический и биохимический анализ крови, гормоны щитовидной железы.

Показания для плановой госпитализации:

• Плановая кардиоверсия.
• Подбор ритм-урежающей или антиаритмической терапии.
• Нарастание сердечной недостаточности на фоне ФП.
• Имплантация ЭКС.
• Катетерная абляция или хирургическое лечение.

Показания для экстренной госпитализации:

• Гемодинамически значимая ФП/ТП (гипотония, синкопе, острая сердечная недостаточность, ишемия миокарда).
• Пароксизм ФП длительностью до 48 часов при неэффективности амбулаторной кардиоверсии.

Диспансерное наблюдение: Рекомендуется пожизненное диспансерное наблюдение у кардиолога или терапевта не реже 2 раз в год, с регулярным контролем ЭКГ, анализов крови, оценкой факторов риска и эффективности лечения. Пациенты, получающие антикоагулянты, нуждаются в более частом контроле.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с фибрилляцией и трепетанием предсердий включают:

• Выполнение осмотра кардиологом и постановка диагноза с указанием формы и варианта ФП/ТП.
• Проведение электрокардиографических исследований (ЭКГ, холтеровское мониторирование).
• Выполнение трансторакальной эхокардиографии.
• Оценка риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHADS-VASc.
• Выполнение клинического и биохимического анализа крови.
• Назначение антикоагулянтной терапии пациентам с неклапанной ФП и высоким риском ТЭО, а также пациентам с клапанной ФП.
• Выбор и обсуждение стратегии лечения (контроль ритма или частоты) с пациентом.
• Выбор метода контроля ритма (медикаментозный или интервенционный).
• Назначение адекватной антиаритмической или ритм-урежающей терапии в соответствии с клиническими рекомендациями.
• Достижение электрической изоляции легочных вен при катетерной абляции ФП.
• Достижение блока проведения в кавотрикуспидальном истмусе при катетерной абляции ТП.

Данные критерии направлены на обеспечение своевременной диагностики, адекватного лечения и диспансерного наблюдения, что способствует улучшению прогноза и качества жизни пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий.