Эритемы клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Эритема представляет собой локальное покраснение кожных покровов, возникающее вследствие дилатации (расширения) кровеносных сосудов в дермальном слое кожи. Данный термин используется в дерматологии в нескольких контекстах: как фундаментальный морфологический элемент в клинической картине множества дерматозов, как физиологическая реакция на разнообразные внешние (механические, лучевые, температурные) и внутренние (инфекционные, токсические, психогенные) факторы, а также как самостоятельная нозологическая единица, включающая такие заболевания, как многоформная экссудативная эритема, кольцевидная центробежная эритема Дарье и другие.

Этиология и патогенез

Патогенетически эритемы подразделяются на активные и пассивные. Активная эритема является признаком острого воспалительного процесса, характеризуется ярко-красным цветом, может сопровождаться отеком и субъективными ощущениями (зуд, жжение). Пассивная эритема, напротив, связана с венозным застоем и стазом крови, что придает коже синюшно-красный, цианотичный оттенок; она чаще развивается при длительных хронических воспалениях.

Этиопатогенез эритем, рассматриваемых как отдельные заболевания, чрезвычайно разнообразен и зачастую до конца не изучен. Ключевые механизмы включают:

• Физические факторы: Ультрафиолетовое излучение вызывает вазодилатацию через высвобождение вазоактивных медиаторов, приводя к солнечной эритеме. Инфракрасное излучение при повторном воздействии вызывает сетчатую тепловую эритему (erythema ab igne).
• Инфекционные и токсико-аллергические реакции: Многие фигурные эритемы (например, кольцевидная эритема Дарье) ассоциированы с вирусными, грибковыми или бактериальными инфекциями, а также с непереносимостью лекарственных средств.
• Паранеопластические процессы: Некоторые эритемы, такие как некролитическая мигрирующая эритема (маркер глюкагономы) и извилистая ползучая эритема Гаммела, являются облигатными маркерами злокачественных новообразований внутренних органов.
• Генетическая предрасположенность: Врожденная эритема ладоней (болезнь Лейна) и синдром Блума имеют наследственный характер.

Эпидемиология

Достоверные эпидемиологические данные по большинству форм эритем отсутствуют, поскольку их распространенность значительно варьируется в зависимости от конкретной нозологии. Многие формы являются редкими.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) эритематозные состояния кодируются в различных рубриках в зависимости от их клинической формы и этиологии:

• L53.1 – Эритема кольцевидная центробежная
• L53.2 – Эритема маргинальная
• L53.3 – Другая хроническая узорчатая эритема
• L53.8 – Другие уточненные эритематозные состояния
• L53.9 – Эритематозное состояние неуточненное
• L59.0 – Эритема ожоговая [дерматит ab igne]

Классификация заболевания или состояния

Общепринятой, единой классификации эритем не существует. На практике используется клинико-этиологический подход, разделяющий эритемы на группы в зависимости от предполагаемой причины и клинических проявлений (например, эритемы от физических факторов, инфекционные, паранеопластические, фигурные эритемы и т.д.).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления эритем крайне разнообразны и зависят от конкретной нозологической формы.

• Эритема кольцевидная центробежная Дарье: Характеризуется появлением кольцевидных, дугообразных высыпаний с центробежным ростом и просветлением в центре. Поверхностный тип может сопровождаться шелушением по периферии, глубокий – плотным, валикообразным краем без шелушения.
• Некролитическая мигрирующая эритема: Проявляется мигрирующими эритематозными очагами с папулами, пузырями, эрозиями и корками. Характерен венчик отслаивающегося эпидермиса по периферии. Часто поражаются интертригинозные области и перианальная зона.
• Эритема извилистая ползучая Гаммела: Отличается уникальным рисунком высыпаний, напоминающим срез дерева («деревянный узор»). Элементы быстро мигрируют (до 1 см в сутки) и сопровождаются интенсивным зудом.
• Стойкая дисхромическая эритема (пепельный дерматоз): Характерны пятна пепельно-серого или синеватого цвета с возможным эритематозным ободком по периферии. Локализуются на туловище и проксимальных отделах конечностей, не поражая слизистые.
• Маргинальная эритема: Является одним из больших критериев острой ревматической лихорадки. Проявляется быстро растущими кольцевидными эритематозными пятнами с бледным центром, которые носят транзиторный, летучий характер.
• Ульэритема надбровная: Редкий дерматоз, проявляющийся стойкой эритемой и мелкими фолликулярными узелками в области бровей, что приводит к постепенному выпадению волос и рубцовой атрофии.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика эритем является комплексным процессом, основанным на:

1. Сборе анамнеза: Учитываются связь с приемом лекарств, инфекциями, физическими факторами, наличие сопутствующих заболеваний (включая онкологические).
2. Физикальном обследовании: Оцениваются морфология, локализация, динамика высыпаний.
3. Лабораторных исследованиях:
   • Микроскопическое исследование соскобов для исключения микозов.
   • При подозрении на маргинальную эритему – экспресс-тест на стрептококк группы А, определение титра АСЛ-О.
   • При подозрении на паранеопластические эритемы – расширенный онкопоиск.
4. Патолого-анатомическом исследовании (биопсии кожи): Является ключевым методом для дифференциальной диагностики. Гистологическая картина варьируется: от неспецифических периваскулярных инфильтратов (при эритеме Дарье) до характерных изменений, таких как вакуольная дегенерация базального слоя и недержание пигмента (при стойкой дисхромической эритеме) или эпидермальный некролиз (при некролитической мигрирующей эритеме).

В зависимости от клинической картины могут потребоваться консультации смежных специалистов: ревматолога, онколога, инфекциониста, генетика.

Лечение заболевания

Терапевтическая тактика напрямую зависит от установленной формы эритемы и ее этиологии. Основополагающим принципом является устранение причинного фактора, если он известен (лечение инфекции, отмена провоцирующего препарата, терапия основного онкологического заболевания).

Консервативное лечение:

• Наружная терапия:
  • Глюкокортикостероиды умеренной активности (например, #триамцинолон, #алклометазон) для снятия воспаления и зуда.
  • Ингибиторы кальциневрина (#такролимус 0.1% мазь) при эритеме Дарье и стойкой дисхромической эритеме.
  • Аналоги витамина D3 (#кальципотриол) при эритеме кольцевидной центробежной.
• Системная терапия:
  • Антигистаминные препараты (например, цетиризин) для контроля зуда.
  • Макролиды (#азитромицин) в низких дозах могут быть эффективны при идиопатической эритеме Дарье.
  • Системные антимикотики (#флуконазол) при резистентных формах эритемы Дарье.
  • Системные ретиноиды (#изотретиноин) применяются при тяжелом течении ульэритемы надбровной и стойкой дисхромической эритемы.
  • #Дапсон может быть назначен при распространенных формах стойкой дисхромической эритемы.
  • Системные глюкокортикоиды назначаются при тяжелом, распространенном течении.
• Фототерапия и физические методы:
  • Узкополосная средневолновая УФ-терапия (311 нм) может применяться при распространенных поражениях.
  • Лазерное воздействие (Nd:YAG 1064 нм) эффективно для лечения персистирующей ожоговой эритемы.

Медицинская реабилитация

В большинстве случаев специфическая медицинская реабилитация пациентам с эритемами не требуется.

Профилактика Эритем

Профилактические меры сводятся к информированию пациента о причинно-значимых факторах и необходимости их избегания. Пациентам с фотозависимыми формами (например, стойкая дисхромическая эритема) рекомендуется регулярное использование фотозащитных средств с высоким SPF. Пациенты с хроническими формами, такими как эритема кольцевидная центробежная, подлежат диспансерному наблюдению у дерматовенеролога.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь может оказываться амбулаторно, в условиях дневного или круглосуточного стационара. Первичную помощь оказывает врач-дерматовенеролог или врач общей практики. Показанием для госпитализации является тяжелое течение заболевания или недостаточная эффективность амбулаторного лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество оказания медицинской помощи оценивается на основе выполнения ключевых диагностических и лечебных мероприятий. Основными критериями являются:

• Проведение необходимых консультаций смежных специалистов (инфекциониста, терапевта, онколога) для выявления и лечения основной патологии, вызвавшей эритему.
• Назначение адекватной терапии в соответствии с установленным диагнозом и клиническими показаниями, включая применение топических глюкокортикоидов, ингибиторов кальциневрина или других специфических препаратов при отсутствии противопоказаний.