Эпителиальный копчиковый ход клинические рекомендации

Введение

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ), также известный как пилонидальная киста или пилонидальный синус, представляет собой узкий канал, выстланный эпителием, расположенный в крестцово-копчиковой области, чаще всего в межъягодичной складке. Этот патологический канал может содержать волосяные фолликулы и сальные железы и открываться на поверхности кожи одним или несколькими первичными и вторичными свищевыми отверстиями. ЭКХ является распространенным заболеванием, особенно среди лиц молодого возраста и может значительно влиять на качество жизни пациентов из-за болевых ощущений, воспаления и рецидивов.

Этиология и патогенез

Патогенез эпителиального копчикового хода до конца не изучен, и существует несколько теорий его возникновения. Согласно врожденной теории, ЭКХ рассматривается как результат эмбрионального дефекта каудальной части, приводящего к формированию подкожного канала в межъягодичной области. Воспаление в этом канале обычно развивается в период полового созревания, когда в просвете хода начинают накапливаться волосы и секрет сальных и потовых желез. Близость к анальной области способствует инфицированию и развитию воспалительного процесса микрофлорой кожи.

Приобретенная теория, более распространенная среди зарубежных специалистов, связывает развитие пилонидальной болезни с внешними факторами. Травмы крестцово-копчиковой области, неправильный рост волос, избыточный волосяной покров и глубокая межъягодичная складка считаются ключевыми факторами. Врастание волос в кожу и закупорка волосяных фолликулов приводят к формированию кисты. Это может привести к увеличению сальных желез, их разрыву, образованию абсцесса или хроническому воспалению ЭКХ. Рецидивирующий характер заболевания обусловлен персистирующей инфекцией и постоянным воздействием патогенных микроорганизмов.

Эпидемиология

Эпидемиологические исследования показывают, что заболеваемость эпителиальным копчиковым ходом варьируется от 26 до 48 случаев на 100 000 населения. Наиболее часто клинические проявления ЭКХ встречаются у социально активных лиц в возрасте от 15 до 30 лет. Факторами риска являются мужской пол, обильный волосяной покров, ожирение, сидячий образ жизни и травмы крестцово-копчиковой области.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) эпителиальный копчиковый ход кодируется следующим образом:

• L05.0 Пилонидальная киста с абсцессом
• L05.9 Пилонидальная киста без абсцесса

Эти коды позволяют классифицировать заболевание в зависимости от наличия или отсутствия гнойного воспаления.

Классификация заболевания или состояния

Отсутствие общепринятой классификации эпителиального копчикового хода затрудняет выбор оптимальной тактики лечения и оценку результатов. Наиболее полной и клинически значимой является классификация, предложенная ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава России, выделяющая следующие стадии:

1. Неосложненный ЭКХ: Бессимптомное течение, наличие первичных отверстий без признаков воспаления.
2. Острое воспаление ЭКХ:
   • Инфильтративная стадия: Начальные признаки воспаления, инфильтрация тканей.
   • Абсцедирование: Формирование гнойного очага (абсцесса).
3. Хроническое воспаление ЭКХ:
   • Инфильтративная стадия: Хроническое воспаление с периодическим обострением.
   • Рецидивирующий абсцесс: Повторное образование абсцессов.
   • Гнойный свищ: Формирование свищевых ходов с гнойным отделяемым.
4. Ремиссия воспаления ЭКХ: Период затихания воспалительного процесса после лечения.

Данная классификация позволяет стратифицировать пациентов и выбирать адекватную лечебную стратегию в зависимости от стадии заболевания.

Клиническая картина заболевания или состояния

Патогномоничным признаком эпителиального копчикового хода является наличие одного или нескольких первичных отверстий в межъягодичной складке по средней линии. Однако, они могут быть менее заметны при наличии абсцесса.

Неосложненный ЭКХ часто протекает бессимптомно и может быть случайной находкой при осмотре.

Острое воспаление ЭКХ характеризуется классическими признаками воспаления: боль в крестцово-копчиковой области, отек, гиперемия кожи. В зависимости от тяжести воспаления может наблюдаться лихорадка.

Хроническое воспаление ЭКХ проявляется менее выраженными симптомами, такими как дискомфорт, периодические выделения серозного или гнойного характера, мокнутие, зуд. При обострении хронического процесса симптомы могут усиливаться, напоминая острое воспаление. При отсутствии лечения хроническое воспаление может приводить к формированию свищевых ходов и обширным рубцово-воспалительным изменениям в крестцово-копчиковой и соседних областях.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика эпителиального копчикового хода основывается на данных физикального осмотра и инструментальных методов исследования. Важным этапом является дифференциальная диагностика с рядом заболеваний, включая:

• Фурункул и карбункул
• Гнойный гидраденит
• Острый и хронический парапроктит
• Пресакральные кисты и кисты мягких тканей
• Менингоцеле
• Липома
• Атерома
• Остеомиелит крестца и копчика

Физикальное обследование включает наружный осмотр крестцово-копчиковой области, области промежности и заднего прохода, а также пальцевое исследование прямой кишки для исключения связи с заболеваниями прямой кишки и другими патологиями таза. Оценивается количество и расположение первичных и вторичных отверстий, состояние кожи (гиперемия, отек), наличие рубцовых изменений и воспалительного процесса.

Инструментальные методы диагностики применяются при распространенных и рецидивирующих формах заболевания, а также для дифференциальной диагностики. Ультразвуковое исследование (УЗИ) крестцово-копчиковой области позволяет определить протяженность синусового тракта, его локализацию, размеры и структуру патологического очага, наличие дополнительных ходов и вовлечение окружающих тканей. Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза рекомендуется при подозрении на связь воспалительного процесса с заболеваниями малого таза, костями таза и позвоночника.

Лечение заболевания

Консервативное лечение эпителиального копчикового хода неэффективно. Основным методом лечения является хирургическое вмешательство, направленное на ликвидацию эпителиального копчикового хода и всех его разветвлений.

Лечение острого воспаления ЭКХ начинается со вскрытия и дренирования абсцесса. Эта процедура может быть выполнена путем пункции или продольного разреза полости абсцесса с последующим дренированием. Окончательное хирургическое лечение рекомендуется проводить после стихания острых воспалительных явлений.

Малоинвазивные методы лечения применяются при хроническом воспалении ЭКХ без осложнений (прямой ход, отсутствие гнойных затеков). К ним относятся:

• Эндоскопическая абляция пилонидального синуса: Малоинвазивная процедура с высокой эффективностью и низким процентом рецидивов.
• Лазерная термооблитерация: Применение лазерной энергии для облитерации хода. Может быть выполнена повторно при необходимости.
• Подкожное иссечение ЭКХ (синусэктомия): Иссечение хода под кожей через первичные или вторичные отверстия с использованием электрокоагуляции. Противопоказано при наличии разветвлений, затеков и удаленных друг от друга отверстий.

Хирургическое лечение хронического ЭКХ включает различные виды операций в зависимости от распространенности процесса:

• Иссечение ЭКХ без ушивания раны (открытое ведение раны): Радикальное удаление хода с окружающими тканями и ведение раны открытым способом до заживления вторичным натяжением.
• Иссечение ЭКХ с частичным ушиванием раны (подшивание краев раны ко дну): Частичное ушивание раны с подшиванием краев ко дну раны для уменьшения раневой поверхности.
• Асимметричные пластические операции (операции Каридакиса, Баскома, Лимберга и их модификации): Применяются при рецидивных и запущенных формах ЭКХ с обширными дефектами тканей. Направлены на ликвидацию дефекта тканей и достижение хорошего косметического эффекта.

Ушивание раны наглухо по средней линии не рекомендуется из-за высокого риска рецидивов.

Медицинская реабилитация

После хирургического лечения эпителиального копчикового хода важную роль играет медицинская реабилитация, направленная на профилактику осложнений и ускорение заживления. Ежедневные перевязки до полного заживления раны обязательны для всех пациентов. После выписки из стационара пациенты должны находиться под наблюдением врача-колопроктолога или хирурга по месту жительства.

Этапы реабилитации:

• I этап (ранняя реабилитация, 4-6 - 7-10 сутки после операции): Контроль гемостаза, купирование болевого синдрома, программируемый раневой процесс (санация ран, перевязки, динамический контроль, микробиологический контроль при необходимости).
• II этап (после выписки из стационара): Окончательная эпителизация послеоперационных ран и профилактика послеоперационных осложнений.

Профилактика Эпителиального копчикового хода

Специфической профилактики эпителиального копчикового хода не существует. Общие меры профилактики направлены на устранение этиологических факторов:

• Соблюдение правил личной гигиены, особенно в межъягодичной складке.
• Поддержание и укрепление иммунитета.
• Санация очагов хронической инфекции.
• Коррекция хронических заболеваний, таких как сахарный диабет.

Для профилактики рецидивов после хирургического лечения рекомендуется лазерная эпиляция в области операционного поля. Может потребоваться несколько процедур.

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации:

• Острое воспаление ЭКХ: Возможна госпитализация в колопроктологический или хирургический стационар.
• Хроническое воспаление ЭКХ: Госпитализация в колопроктологический стационар.

Диагностические мероприятия и хирургическое лечение в плановом порядке могут проводиться амбулаторно или в условиях дневного стационара.

Критерии для выписки из стационара:

1. Неосложненное течение раннего послеоперационного периода.
2. Отсутствие гнойно-септических осложнений.
3. Контролируемый болевой синдром, купируемый пероральными анальгетиками.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества медицинской помощи	УДД	УУР
1	Выполнено вскрытие абсцесса при остром воспалении ЭКХ	1	A
2	Выполнено УЗИ крестцово-копчиковой области при подозрении на распространение гнойно-воспалительного процесса за пределы межъягодичной складки при планировании планового хирургического вмешательства	3	B
3	Выполнено малоинвазивное вмешательство при неосложненных формах хронического воспаления ЭКХ	1	A
4	При осложненных формах хронического воспаления ЭКХ выполнено иссечение хода открытым способом либо пластическая операция	1	A