Энурез клинические рекомендации

Введение

Энурез, или ночное недержание мочи, представляет собой распространенную проблему в детском возрасте, определяемую как эпизодическое недержание мочи во время сна у детей старше пяти лет. Важно отметить, что диагноз энуреза устанавливается при наличии недержания мочи с определенной частотой: не менее трех раз в месяц у детей до семи лет и не менее одного раза в месяц у детей семи лет и старше. Дневное недержание мочи исключается из определения энуреза, хотя может сопутствовать ему. Энурез является полиэтиологическим состоянием, требующим комплексного подхода к диагностике и лечению.

Этиология и патогенез

Энурез – заболевание с многофакторной этиологией, где патогенез может варьироваться. Регуляция мочеиспускания – сложный процесс, зависящий от слаженной работы центральной, периферической и вегетативной нервных систем, контролирующих мускулатуру мочевого пузыря и уретры.

Ключевые патогенетические факторы энуреза включают:

1. Полиурия: Увеличенный ночной диурез может быть вызван как избыточным потреблением жидкости перед сном, так и недостаточной ночной секрецией антидиуретического гормона (АДГ) – вазопрессина. Нарушение циркадного ритма секреции АДГ также играет роль. Важно дифференцировать полиурию, связанную с привычками питания, от полиурии, обусловленной заболеваниями почек или эндокринными нарушениями, такими как сахарный и несахарный диабет.

2. Гиперактивность детрузора: Непроизвольные сокращения детрузора во время ночного сна, схожие с теми, что наблюдаются при дневном императивном недержании, могут способствовать энурезу. Однако, эта причина не является универсальной для всех случаев.

3. Трудности пробуждения: Сниженная способность к пробуждению в ответ на позывы к мочеиспусканию, даже при неглубоком сне, считается важным фактором. Предполагается, что избыточная стимуляция от гиперактивного детрузора может подавлять переход от сна к пробуждению. Центральные механизмы контроля мочеиспускания играют ключевую роль, включая взаимодействие коры головного мозга, гипоталамуса, мозжечка и стволовых структур. Особое внимание уделяется области голубого пятна в стволе мозга, как возможному центральному звену в патогенезе энуреза.

Предрасполагающие этиологические факторы энуреза включают:

• Генетическая предрасположенность: Наследственность играет значительную роль, особенно при врожденных формах энуреза. Вероятность энуреза у ребенка возрастает, если один или оба родителя страдали этим расстройством в детстве. Выявлены генетические локусы, связанные с энурезом.
• Функциональные нарушения ЦНС: Задержка созревания ЦНС, проявляющаяся "мягкими неврологическими симптомами," часто ассоциируется с энурезом. Нейрофизиологические исследования подтверждают незрелость биоэлектрической активности мозга у детей с энурезом. Факторы, приводящие к задержке созревания мозга, включают генетику, осложнения беременности и родов, недоношенность и перинатальную энцефалопатию.
• Органические поражения ЦНС: Различные органические поражения головного и спинного мозга (ДЦП, нейродегенеративные заболевания, травмы, опухоли) могут вызывать энурез. Спинальный дизрафизм, включая незаращение дужек позвонков, синдром натяжения терминальной нити и миеломенингоцеле, также является значимой причиной.
• Психические расстройства: Стрессы, невротические реакции и патохарактерологические особенности поведения могут быть связаны с развитием энуреза.
• Снижение емкости мочевого пузыря: Функциональное уменьшение емкости мочевого пузыря, проявляющееся учащенным мочеиспусканием, может предрасполагать к энурезу.
• Дисфункция мочевого пузыря (ДНМП): Спектр расстройств, включающий гиперактивный мочевой пузырь, задержку мочеиспускания и нейрогенный мочевой пузырь, может быть связан с энурезом. ДНМП может быть частью дисфункции мочевого пузыря и кишечника (ДМПК), характеризующейся запорами и/или энкопрезом.
• Инфекции мочевыводящих путей: Перенесенные или текущие инфекции могут быть этиологическим фактором энуреза, как и паразитарные инфекции.
• Эндокринные заболевания: Сахарный и несахарный диабет могут вызывать полиурию и, как следствие, энурез.
• Другие состояния: Хронические запоры, обструктивное апноэ сна и ожирение также связаны с энурезом, хотя патогенетические механизмы до конца не изучены. Хронические запоры могут механически давить на мочевой пузырь, а обструктивное апноэ сна может вызывать полиурию через изменения внутригрудного давления и гормональный дисбаланс.

Эпидемиология

Распространенность энуреза варьируется в зависимости от возраста. Около 5-10% детей в возрасте 7 лет страдают энурезом, к 10 годам этот показатель снижается примерно до 5%, а после 15 лет – до 1-2%. Мальчики страдают энурезом примерно в два раза чаще, чем девочки. Ежегодно около 15% детей с первичным энурезом спонтанно выздоравливают, однако вероятность спонтанной ремиссии снижается с увеличением возраста.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) энурез кодируется следующими рубриками:

• N31.9 - Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря, неуточненная
• N39 - Другие болезни мочевыделительной системы
• N39.3 - Непроизвольное мочеиспускание
• N39.4 - Другие уточненные виды недержания мочи
• N39.8 - Другие уточненные болезни мочевыводящей системы
• N39.9 - Расстройство мочевыводящей системы, неуточненное
• R32 - Недержание мочи, неуточненное
• F98.0 - Энурез неорганической природы
• G96.8 - Другие уточненные поражения центральной нервной системы

Важно отметить, что данная система кодирования не полностью отражает разнообразие форм энуреза, описанных в современных классификациях.

Классификация заболевания или состояния

Существует несколько классификаций энуреза. На начальном этапе диагностики целесообразно использовать классификацию по принципу наличия светлого промежутка:

• Врожденный энурез: Отсутствие "сухого" периода с рождения или "сухой" период менее шести месяцев. Может быть первичным или вторичным.
• Приобретенный энурез: Развитие энуреза после "сухого" периода не менее шести месяцев. Чаще является вторичным.

Для более детальной диагностики и определения тактики лечения рекомендуется использовать расширенную объединенную классификацию энуреза по этиопатогенетическому принципу:

• А. Нейрофункциональный энурез: Нарушение центрального контроля мочеиспускания, не связанное с органическим поражением мозга или психиатрическими расстройствами. Включает формы:
  • А1. Изолированный нейрофункциональный
  • А2. Комбинированный нейрофункциональный
  • А3. Нейропузырный
  • А4. Смешанный нейрофункциональный
  • А5. Тотальный нейрофункциональный
  • А6. Транзиторный нейрофункциональный
• Б. Психогенный энурез: Нарушение центрального контроля мочеиспускания, связанное с психиатрическими расстройствами. Включает формы:
  • Б1. Невротический
  • Б2. Патохарактерологически ассоциированный
  • Б3. Психотически ассоциированный
• В. Нейроорганический энурез: Нарушение центрального или периферического контроля мочеиспускания, связанное с органическим поражением головного, спинного мозга или позвоночника. Включает формы:
  • В1. Непрогрессирующий хронический нейроорганический
  • В2. Непрогрессирующий острый нейроорганический
  • В3. Прогрессирующий нейроорганический
  • В4. Ассоциированный с дизрафиями
• Г. Уроорганический энурез: Вызван пороками нижних мочевыводящих путей.
  • Г1. Уроорганические формы
• Д. Уроинфекционный энурез: Вызван инфекцией нижних мочевыводящих путей.
  • Д1. Уроинфекционный
  • Д2. Ассоциированный с паразитозами
• Е. Полиурический энурез: Связан с повышенным образованием ночной мочи.
  • Е1. Привычный полидипсический
  • Е2. Ассоциированный с хронической патологией почек
  • Е3. Ассоциированный с сахарным диабетом
  • Е4. Ассоциированный с несахарным диабетом
  • Е5. Ассоциированный с нарушением секреции АДГ
• Ж. Частный энурез: Ассоциированный с состояниями, патогенетические механизмы связи которых с энурезом не уточнены или предполагают несколько механизмов.
  • Ж1. Ассоциированный с серповидноклеточной анемией
  • Ж2. Ассоциированный с хроническими запорами
  • Ж3. Ассоциированный с обструктивным апноэ во сне
• З. Медикаментозный энурез: Вызван приемом медикаментов.
  • З1. Медикаментозный
• И. Другой неуточненный энурез: Связан с другими факторами, например токсическими, либо неуточненный.
  • И1. Неуточненный

Клиническая картина заболевания или состояния

Основным симптомом энуреза является ночное недержание мочи. Однако клиническая картина может быть разнообразной и включать сопутствующие симптомы, отражающие основную причину или коморбидные расстройства. Это могут быть дневное недержание мочи, симптомы дисфункции мочевого пузыря, запоры, признаки синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), симптомы заболеваний мочевыводящих путей и другие.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика энуреза – мультидисциплинарный процесс, объем которого определяется формой энуреза. Первоначальная диагностика направлена на исключение простых нейрофункциональных и полидипсических форм. Если эти формы не подтверждаются, проводится углубленное обследование для выявления других этиологических факторов.

Первый этап диагностики: (врач-педиатр, детский уролог-андролог/уролог, невролог)

• Сбор анамнеза: Детальное изучение жалоб на ночное недержание мочи, частоту, регулярность, объем мочеиспускания, наличие "сухих" периодов, сопутствующие расстройства мочеиспускания, нервно-психические расстройства, наличие пороков развития, инфекций, хронических заболеваний, анамнез беременности и родов, семейный анамнез.
• Физикальное обследование: Оценка физического и нервно-психического развития, осмотр пояснично-крестцовой области на признаки спинального дизрафизма, осмотр наружных половых органов, пальпация живота для исключения запоров, оценка носового дыхания.
• Лабораторные исследования: Общий анализ мочи для исключения инфекции мочевыводящих путей, сахарного диабета и "водной интоксикации".
• Дневник мочеиспусканий: Ведение дневника в течение 2 суток для оценки объема выпитой жидкости и выделенной мочи, функционального объема мочевого пузыря, частоты мочеиспусканий и нарушений дневного мочеиспускания.
• Консультации специалистов: При подозрении на обструктивное апноэ сна или хронические запоры – консультации оториноларинголога и гастроэнтеролога.

Второй (специализированный) этап диагностики: (невролог, детский уролог-андролог/уролог, нефролог, психиатр, детский эндокринолог, педиатр)

Проводится при не подтверждении простых нейрофункциональных и полидипсических форм энуреза. Направлен на выявление сопутствующих заболеваний.

• Углубленный сбор анамнеза: Детализация анамнеза в зависимости от предполагаемой этиологии (неврологической, урологической, психиатрической, нефрологической, эндокринологической).
• Углубленное физикальное обследование: Оценка нервно-психического, урогенитального, нефрологического, эндокринологического статуса.
• Лабораторные исследования: Микробиологическое исследование мочи при подозрении на инфекцию, развернутый общий анализ крови.
• Инструментальные исследования:
  • УЗИ мочевыводящих путей с определением остаточной мочи (всем пациентам с расстройствами дневного мочеиспускания, инфекциями в анамнезе, дизурическими расстройствами).
  • Урофлоуметрия (при подозрении на дисфункциональное мочеиспускание).
  • Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника (при подозрении на спинальный дизрафизм).
  • МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника и спинного мозга (при подтвержденном спинальном дизрафизме или подозрении на нарушение иннервации).
  • Электроэнцефалография (ЭЭГ) (при подозрении на комбинированную нейрофункциональную или нейроорганическую форму, для дифференциальной диагностики с эпилепсией).
• Иные диагностические исследования: Дополнительные дневники мочеиспусканий, консультация медицинского психолога, психиатра, цистография, лабораторные исследования гормонов и другие исследования в зависимости от предполагаемой этиологии.

Лечение заболевания

Лечение энуреза должно быть комплексным и индивидуализированным, основываясь на форме энуреза и сопутствующих расстройствах. При вторичном энурезе, вызванном установленными заболеваниями, первостепенным является лечение основного заболевания.

Для нейрофункциональных форм энуреза и привычной полидипсии применяются как немедикаментозные, так и медикаментозные методы. Лечение изолированной и комбинированной нейрофункциональных форм рекомендуется начинать с 7 лет, однако в индивидуальных случаях возможно более раннее начало при наличии социальной дезадаптации или психологических проблем. При других формах энуреза лечение начинают с момента постановки диагноза.

Немедикаментозное неаппаратное лечение:

• Информирование и обучение родителей: Образовательная программа для родителей и лиц, ухаживающих за ребенком с энурезом, направленная на устранение провоцирующих факторов и создание благоприятной психосоциальной обстановки.
• Мотивационная терапия: Психотерапевтический метод, направленный на повышение коркового контроля мочеиспускания и облегчение пробуждения при наполнении мочевого пузыря. Проводится клиническим психологом или психотерапевтом с родителями, которые затем применяют ее в домашних условиях.
• Сигнальная терапия ("Энурезный будильник"): Выработка условного рефлекса пробуждения на позыв к мочеиспусканию. Показана детям старше 6 лет (в отдельных случаях с 5 лет при высокой мотивации). Противопоказания: частый энурез (более 2 раз в неделю или более 1 эпизода за ночь), нарушения сна, СДВГ. Требует длительного применения и мотивации ребенка и семьи.
• Уротерапия: Комплекс упражнений для увеличения емкости мочевого пузыря и формирования правильного стереотипа мочеиспускания. Задержка мочеиспускания с постепенным увеличением интервалов.
• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): Применяется при невротических и патохарактерологически ассоциированных формах энуреза для устранения психогенных факторов. Включает поведенческие техники, релаксационные упражнения, игровую терапию, сказкотерапию и когнитивные техники.

Медикаментозное лечение:

• Препараты группы вазопрессина и его аналоги (Десмопрессин): Снижение ночной полиурии. Эффективны при энурезе, сопровождающемся ночной полиурией. Показания: частота энуреза реже 2 раз в неделю, необходимость быстрого эффекта, ночная полиурия. Противопоказания: привычная полидипсия, гипонатриемия. Не рекомендуется назальный спрей из-за риска гипонатриемических судорог. Требуется ограничение жидкости за 1 час до и 8 часов после приема.
• Антидепрессанты (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов - Имипрамин, Амитриптилин): Блокировка обратного захвата норадреналина, дофамина и серотонина, антихолинергическое действие, влияние на сон. Показаны при нейрофункциональных формах энуреза. Препаратом выбора является Имипрамин из-за меньшего седативного эффекта. Противопоказания: удлинение интервала QT на ЭКГ, неясные обмороки или тахикардия в анамнезе.
• Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи (Антихолинергические препараты - Оксибутинин, Толтеродин): Устранение гиперактивности детрузора, увеличение емкости мочевого пузыря. Показаны при нейропузырной форме энуреза, дневном недержании мочи, гиперактивном мочевом пузыре. Важно исключить остаточную мочу и запоры перед назначением. Оксибутинин – препарат выбора. Толтеродин – альтернатива при непереносимости Оксибутинина. Контроль остаточной мочи УЗИ каждые 3 месяца.
• Ноотропные средства (Гопантеновая кислота, Никотиноил гамма-аминомасляная кислота): Активация нейрональной деятельности, усиление коркового контроля мочеиспускания. Показаны в составе комбинированной терапии при нейрофункциональных формах энуреза, особенно комбинированной и смешанной. Гопантеновая кислота предпочтительнее при комбинированной и транзиторной формах, Никотиноил гамма-аминомасляная кислота – при нейропузырной.
• Симпатомиметики центрального действия (Атомоксетин): Ингибитор пресинаптического переносчика норадреналина. Альтернативный препарат при неэффективности других методов, особенно при сочетании энуреза с СДВГ.

Комбинированная медикаментозная терапия: Предпочтительна, так как позволяет воздействовать на несколько звеньев патогенеза. Эффективные комбинации: Десмопрессин + Оксибутинин, Десмопрессин + Имипрамин, Имипрамин + Оксибутинин, Десмопрессин + Атомоксетин (при СДВГ).

Тактика при отсутствии эффекта медикаментозной терапии: Рассмотреть сигнальную терапию, другой медикаментозный метод, повторный курс ранее эффективного лечения. Повторные попытки лечения через 6-12 месяцев.

Немедикаментозное аппаратное лечение и физиотерапия: Дополнение к базисной терапии.

• Транскраниальная магнитная терапия (ТКМТ) + Транскраниальная электростимуляция (ТЭС): В сочетании с Оксибутинином при нейропузырной и других нейрофункциональных формах энуреза.
• Электростимуляция с биологической обратной связью (ФБУ-терапия): Восстановление центральных механизмов регуляции мочеиспускания и дефекации.
• Магнитотерапия: Улучшение микроциркуляции, спазмолитическое действие на область мочевого пузыря при нейропузырной форме энуреза.
• Теплолечение (парафино-озокеритовые аппликации, грелка): Спазмолитический и анальгезирующий эффект на надлобковую область при нейропузырной форме энуреза.
• Лечебная физкультура (ЛФК): Укрепление мышц тазового дна и передней брюшной стенки при нейропузырной и других нейрофункциональных формах энуреза.
• Медицинский массаж: Улучшение кровообращения и лимфооттока в малом тазу при нейропузырной форме энуреза.
• Вибромассаж с аппаратами ЭПС: Торможение патологического сокращения мочевого пузыря при нейропузырной форме энуреза.

Лечение коморбидных заболеваний: При наличии коморбидных состояний или первичных заболеваний, вызывающих энурез, приоритетным является их лечение. Перечисленные методы лечения энуреза могут применяться дополнительно.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение могут проводиться при нейроорганических и транзиторных нейрофункциональных формах энуреза, а также при врожденных формах, резистентных к базисному лечению. Используются методы физиотерапии, ЛФК и массажа, описанные выше.

Профилактика Энуреза

Профилактика энуреза как таковая не проводится.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь детям с энурезом оказывается в амбулаторно-поликлинических условиях с привлечением различных специалистов (педиатр, невролог, психиатр, уролог, нефролог, эндокринолог). Госпитализация показана при наличии коморбидных состояний или первичных заболеваний, требующих стационарного лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают проведение общего анализа мочи и назначение медикаментозной терапии десмопрессином при нейрофункциональных формах энуреза (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний).

Критерии оценки качества медицинской помощи

| № | Критерий