Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile) клинические рекомендации

Введение

Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (Клостридиальный энтероколит или CDI), представляет собой инфекционное заболевание толстой кишки, обусловленное дисбалансом кишечной микробиоты и избыточным ростом бактерий C. difficile. Эти бактерии, выделяя токсины, повреждают слизистую оболочку кишечника, вызывая воспалительную реакцию и характерный симптом – диарею. В тяжелых случаях может развиться псевдомембранозный колит – опасное воспалительное поражение толстой кишки, характеризующееся формированием фибринозных наложений на слизистой. Клостридиальный энтероколит является важной проблемой здравоохранения, особенно в условиях стационаров, и требует своевременной диагностики и адекватного лечения.

Этиология и патогенез

Основным возбудителем клостридиального энтероколита является грамположительная анаэробная спорообразующая бактерия Clostridioides difficile. Существуют нетоксигенные и токсигенные штаммы C. difficile. Именно токсигенные штаммы, продуцирующие токсины А и В, а также в некоторых случаях бинарный токсин, являются причиной развития заболевания.

Патогенез CDI начинается с нарушения нормальной микробиоты кишечника, часто вследствие приема антибиотиков широкого спектра действия. Это нарушение снижает колонизационную резистентность, создавая условия для размножения C. difficile. Споры C. difficile, попадая в кишечник, прорастают в вегетативные формы и начинают активно размножаться, выделяя токсины.

Токсины А и В повреждают эпителиальные клетки кишечника, нарушают межклеточные соединения и вызывают воспаление. Токсин А, традиционно считавшийся энтеротоксином, и токсин В, цитотоксин, совместно или по отдельности способны вызвать повреждение кишечной стенки. Гипервирулентные штаммы, такие как NAP1/B1/027, производят большее количество токсинов и бинарный токсин, что обуславливает более тяжелое течение заболевания.

Повреждение эпителиального барьера и воспаление приводят к повышенной проницаемости кишечной стенки и активации иммунного ответа, что в свою очередь способствует усилению секреции жидкости в просвет кишки и развитию диареи – основного клинического проявления CDI.

Эпидемиология

Клостридиальный энтероколит является распространенной нозокомиальной инфекцией, особенно в развитых странах. C. difficile – основная причина инфекционной диареи, связанной с оказанием медицинской помощи.

Источником инфекции могут быть как пациенты с CDI, так и бессимптомные носители. Передача инфекции происходит фекально-оральным путем, через загрязненные руки медицинского персонала, предметы ухода, медицинское оборудование и поверхности окружающей среды.

Риск инфицирования C. difficile и развития CDI возрастает во время и после госпитализации, особенно при длительном пребывании в стационаре. Распространенность бессимптомного носительства среди госпитализированных пациентов может достигать 26%.

В конце XX века отмечался рост заболеваемости и тяжести CDI, связанный с распространением гипервирулентных штаммов. В последнее десятилетие наблюдается тенденция к стабилизации и даже снижению общей заболеваемости, что связывают с улучшением диагностики, лечения и программ рационального использования антибиотиков.

Однако, отмечается рост внебольничных случаев CDI, особенно среди пожилых людей и лиц с сопутствующими заболеваниями. Рецидивы CDI являются распространенной проблемой, и риск рецидива возрастает после каждого эпизода инфекции.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) клостридиальный энтероколит кодируется следующим образом:

• A04.7 Энтероколит, вызванный Clostridium difficile
• K52.8 Колит псевдомембранозный

Классификация заболевания

Единой общепринятой классификации клостридиального энтероколита не существует. В клинической практике для определения тактики ведения пациентов используются различные классификации, учитывающие:

• Место возникновения инфекции:

  • Внутрибольничная инфекция: Симптомы появляются через 48 часов и более после госпитализации.
  • Внебольничная инфекция: Симптомы возникают вне стационара или в течение первых 48 часов после госпитализации, либо не менее чем через 12 недель после выписки.
  • Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи: Симптомы появляются в течение 12 недель после выписки из стационара.

• Клиническое течение и тяжесть:

  • Бессимптомное носительство: Наличие C. difficile и/или токсинов в кале при отсутствии клинических проявлений.
  • Легкое/умеренное течение: Диарея без признаков системной инфекции.
  • Тяжелое течение: Водянистая диарея с двумя и более критериями тяжести, такими как лихорадка, лейкоцитоз, повышение креатинина, гипоальбуминемия.
  • Осложненное/фульминантное течение: Тяжелое течение с развитием осложнений, таких как гипотензия, шок, илеус, токсический мегаколон, органная недостаточность.

• Характер эпизода:

  • Первичный эпизод: Первое возникновение симптомов CDI.
  • Рецидив: Повторное появление симптомов после разрешения первичного эпизода и завершения лечения.
  • Реинфекция: Повторное появление симптомов, вызванное новым штаммом C. difficile.

Клиническая картина заболевания

Клинические проявления клостридиального энтероколита варьируют от бессимптомного носительства до тяжелых форм с угрожающими жизни осложнениями.

Основные симптомы:

• Диарея: Наиболее частый и характерный симптом. Стул может быть водянистым, обильным, иногда с примесью слизи или крови. Частота стула ≥3 раз в сутки.
• Боль в животе: Может быть различной интенсивности, от умеренной до выраженной, схваткообразной.
• Лихорадка: Повышение температуры тела, особенно при тяжелом течении.
• Тошнота и рвота: Могут сопутствовать диарее.
• Слабость, снижение аппетита: Общие симптомы интоксикации.

В тяжелых случаях могут развиться:

• Дегидратация: Обезвоживание организма вследствие обильной диареи.
• Электролитные нарушения: Дисбаланс электролитов, таких как калий и натрий.
• Гипоальбуминемия: Снижение уровня альбумина в крови из-за потери белка через кишечник.
• Токсический мегаколон: Острое расширение толстой кишки, опасное для жизни состояние.
• Перфорация кишечника: Разрыв стенки кишки.
• Сепсис и септический шок: Системная воспалительная реакция организма на инфекцию, приводящая к полиорганной недостаточности.

Псевдомембранозный колит характеризуется выраженной диареей, сильными болями в животе, лихорадкой и может сопровождаться осложнениями, такими как электролитные нарушения, илеус, кишечные кровотечения и перфорация толстой кишки.

Диагностика заболевания

Диагностика клостридиального энтероколита основывается на комплексной оценке:

• Клинической картины: Наличие диареи и других характерных симптомов, оценка тяжести состояния.
• Анамнеза: Выявление факторов риска, таких как прием антибиотиков, госпитализация, пожилой возраст, сопутствующие заболевания.
• Лабораторных исследований кала: Основной метод диагностики. Рекомендуется использовать двухступенчатый алгоритм тестирования:
  • Первый этап (скрининг): Выявление глутаматдегидрогеназы (ГДГ) или ДНК C. difficile (ПЦР). Отрицательный результат исключает CDI.
  • Второй этап (подтверждение): При положительном результате первого этапа проводится тест на токсины А и В (ИХА или ИФА). Положительный результат второго этапа подтверждает CDI.
• Инструментальных методов исследования:
  • Визуализация органов брюшной полости (УЗИ, рентгенография, КТ): При тяжелом течении для исключения осложнений (токсический мегаколон, перфорация).
  • Колоноскопия: В редких случаях, при неясном диагнозе или отсутствии эффекта от лечения. Может выявить псевдомембраны.

Важно! Диагностическое тестирование следует проводить только при наличии диареи неясного генеза и факторах риска CDI. Повторное тестирование для контроля эффективности лечения не рекомендуется из-за высокой вероятности ложноположительных результатов.

Лечение заболевания

Лечение клостридиального энтероколита направлено на эрадикацию C. difficile, купирование симптомов и предотвращение осложнений и рецидивов.

Основные принципы лечения:

• Отмена антибиотиков, спровоцировавших CDI, если это возможно.
• Медикаментозная терапия:
  • Ванкомицин: Препарат первой линии для лечения CDI любой степени тяжести. Назначается перорально, в тяжелых случаях может применяться ректально или внутривенно (метронидазол) при невозможности перорального приема ванкомицина.
  • Метронидазол: Альтернативный препарат для лечения легких и умеренных форм CDI при недоступности ванкомицина. Менее эффективен, чем ванкомицин, и чаще вызывает рецидивы.
  • Фидаксомицин: Альтернативный препарат, может быть использован при рецидивирующем CDI.
  • Безлотоксумаб: Моноклональное антитело к токсину В, применяется для профилактики рецидивов CDI в сочетании со стандартной терапией.
• Трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ): Высокоэффективный метод лечения рецидивирующего CDI и тяжелых форм, рефрактерных к антибиотикотерапии. Заключается в пересадке фекальной микробиоты здорового донора пациенту.
• Хирургическое лечение: При осложненном течении CDI (токсический мегаколон, перфорация кишечника) может потребоваться хирургическое вмешательство, вплоть до колэктомии.
• Регидратационная терапия: Восполнение потерь жидкости и электролитов при диарее.
• Диетотерапия: Легкая диета, исключение раздражающей пищи.

Выбор препарата и схемы лечения зависит от тяжести CDI, наличия осложнений и характера эпизода (первичный, рецидив).

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после клостридиального энтероколита направлена на восстановление функций желудочно-кишечного тракта и профилактику осложнений, особенно после хирургического лечения. Программа реабилитации может включать:

• Диетотерапию: Постепенное расширение рациона, включение продуктов, способствующих восстановлению микробиоты.
• Физиотерапию: Упражнения для восстановления тонуса мышц брюшной стенки и улучшения моторики кишечника.
• Психологическую поддержку: Для пациентов, перенесших тяжелые формы CDI или хирургическое лечение.

Реабилитация может проводиться в амбулаторных условиях, дневном или круглосуточном стационаре, в зависимости от тяжести перенесенного заболевания и наличия осложнений.

Профилактика Энтероколита

Профилактика клостридиального энтероколита включает меры, направленные на предотвращение первичного инфицирования и рецидивов:

Первичная профилактика:

• Рациональное использование антибиотиков: Назначение антибиотиков только по строгим показаниям, выбор препаратов узкого спектра действия, минимизация длительности курса.
• Пробиотики: Применение пробиотиков, содержащих Saccharomyces boulardii CNCM I-745, может снизить риск развития антибиотико-ассоциированной диареи и CDI у пациентов, получающих антибиотики.

Вторичная профилактика (профилактика рецидивов):

• Выбор антибиотиков с низким риском CDI: При необходимости назначения антибиотиков после перенесенного CDI следует выбирать препараты с меньшим риском провокации рецидива.
• Эмпирическое назначение ванкомицина в низких дозах: Рассмотреть возможность назначения ванкомицина в низких дозах одновременно с другими антибиотиками у пациентов с высоким риском рецидива CDI.
• Пробиотики и пребиотики: Добавление Saccharomyces boulardii CNCM I-745 и пребиотика олигофруктозы к курсу лечения рецидивирующего CDI может снизить риск последующих рецидивов.
• Безлотоксумаб: Применение безлотоксумаба в сочетании со стандартной терапией может снизить риск рецидивов у пациентов с высоким риском.

Профилактика распространения инфекции в стационаре:

• Изоляция пациентов с CDI: Размещение в отдельных палатах с индивидуальным туалетом.
• Контактные меры предосторожности: Использование перчаток и халатов медицинским персоналом при контакте с пациентами CDI.
• Гигиена рук: Тщательная гигиена рук медицинского персонала после контакта с пациентами CDI, предпочтительно мытье рук с мылом и водой, а не спиртовыми антисептиками.
• Тщательная очистка и дезинфекция: Использование спороцидных дезинфицирующих средств для обработки медицинского оборудования и поверхностей в палатах пациентов CDI.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с клостридиальным энтероколитом оказывается в рамках первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Легкие и умеренные формы CDI могут лечиться амбулаторно под наблюдением врача-терапевта, врача общей практики, гастроэнтеролога или инфекциониста.

Госпитализация в стационар необходима при тяжелом и осложненном течении CDI, неэффективности амбулаторного лечения, наличии факторов риска тяжелого течения, а также для проведения хирургического лечения.

Показаниями к госпитализации являются:

• Невозможность перорального приема препаратов.
• Дегидратация.
• Факторы риска тяжелого/осложненного течения.
• Тяжелое течение заболевания или развитие осложнений.

Выписка из стационара осуществляется при улучшении клинического состояния, нормализации лабораторных показателей и отсутствии осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при клостридиальном энтероколите включают:

1. Проведение ПЦР-скрининга на возбудителей острой кишечной инфекции для исключения альтернативных диагнозов.
2. Проведение общего анализа крови и мочи.
3. Проведение биохимического анализа крови, включая С-реактивный белок, ферритин, креатинин, общий белок, альбумин, электролиты.
4. Проведение копрологического исследования.
5. Проведение коагулограммы.
6. Выполнение УЗИ органов брюшной полости.
7. Выполнение КТ или рентгенографии органов брюшной полости при тяжелом/осложненном течении.
8. Выполнение колоноскопии при необходимости.
9. Назначение адекватной антибактериальной терапии (ванкомицин, метронидазол).
10. Отмена антибиотика, спровоцировавшего CDI.
11. Проведение регидратационной терапии при необходимости.
12. Консультация хирурга при осложненном течении.
13. Проведение мер профилактики распространения инфекции в стационаре.