Эндометриоз клинические рекомендации

Введение

Эндометриоз – распространенное гинекологическое заболевание, определяемое наличием ткани, сходной по морфологическим и функциональным свойствам с эндометрием, за пределами полости матки. Это доброкачественный патологический процесс, характеризующийся инфильтративным ростом и склонностью к рецидивам, оказывающий значительное влияние на репродуктивное здоровье и качество жизни женщин.

Этиология и патогенез

Этиология эндометриоза остается до конца не выясненной, что подчеркивает многофакторность данного заболевания. Несмотря на активные исследования, единая теория патогенеза отсутствует, однако существует несколько ключевых концепций, включая имплантационную теорию (ретроградный заброс менструальной крови), метапластическую теорию, эмбриональную теорию, дисгормональные нарушения и иммунную дисфункцию. В патогенезе эндометриоза важную роль играют гиперэстрогения, резистентность к прогестерону, воспалительные процессы и стимуляция ангиогенеза, способствующие инвазивному росту и распространению эндометриоидных очагов. Современные исследования также акцентируют внимание на роли стволовых клеток, генетических мутаций и эпигенетических факторов, включая влияние окружающей среды, в развитии эндометриоза.

Эпидемиология

Эндометриоз является значимой проблемой общественного здравоохранения, поражая приблизительно 10% женщин репродуктивного возраста во всем мире. Истинная распространенность может быть недооценена из-за возможного бессимптомного течения. Многообразие клинических проявлений, включающих хроническую тазовую боль, бесплодие, аномальные маточные кровотечения и нарушение функций смежных органов, делает эндометриоз социально и демографически значимым заболеванием, требующим междисциплинарного подхода к диагностике и лечению. Заболевание существенно снижает качество жизни женщин, включая их психоэмоциональное благополучие.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), эндометриоз кодируется рубрикой N80 и включает следующие подкатегории в зависимости от локализации:

• N80.0 – Эндометриоз матки (аденомиоз)
• N80.1 – Эндометриоз яичников
• N80.2 – Эндометриоз маточных труб
• N80.3 – Эндометриоз тазовой брюшины
• N80.4 – Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища
• N80.5 – Эндометриоз кишечника
• N80.6 – Эндометриоз кожного рубца
• N80.8 – Другой эндометриоз (например, эндометриоз легких, диафрагмы)
• N80.9 – Эндометриоз неуточненный

Классификация заболевания или состояния

Существует множество классификаций эндометриоза, отражающих различные аспекты заболевания. Клинические классификации учитывают происхождение, глубину поражения, локализацию экстрагенитального эндометриоза, анатомические проявления, распространенность и площадь поражения, а также морфофункциональные особенности и этиопатогенез.

Классификация внутреннего эндометриоза (аденомиоза) по стадиям поражения матки:

• I стадия: Ограничение патологического процесса подслизистой оболочкой матки.
• II стадия: Распространение процесса на мышечные слои матки.
• III стадия: Поражение всей толщи мышечной оболочки матки до серозного покрова.
• IV стадия: Вовлечение париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Классификация эндометриоидных кист яичников по стадиям распространенности:

• I стадия: Мелкие эндометриоидные образования на поверхности яичников и брюшине.
• II стадия: Эндометриоидная киста одного яичника до 5-6 см, незначительные эндометриоидные включения на брюшине, небольшой спаечный процесс.
• III стадия: Эндометриоидные кисты обоих яичников, диаметр одной кисты более 5-6 см, эндометриоидные гетеротопии на брюшине, выраженный спаечный процесс с частичным вовлечением кишечника.
• IV стадия: Двусторонние эндометриоидные кисты яичников более 6 см, распространение на соседние органы (мочевой пузырь, кишечник), распространенный спаечный процесс.

Классификация ретроцервикального эндометриоза по стадиям инвазии:

• I стадия: Очаги в пределах ректовагинальной клетчатки.
• II стадия: Прорастание в шейку матки и стенку влагалища, серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки.
• III стадия: Распространение на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки.
• IV стадия: Вовлечение слизистой оболочки прямой кишки, брюшины прямокишечно-маточного пространства, параметрия, дистальных отделов мочевыделительной системы.

Классификация rASRM (пересмотренная классификация Американского общества репродуктивной медицины, 1996) по бальной оценке общей площади поражения:

• I стадия: Минимальный эндометриоз (1-5 баллов).
• II стадия: Легкий эндометриоз (6-15 баллов).
• III стадия: Умеренный эндометриоз (16-40 баллов).
• IV стадия: Тяжелый эндометриоз (более 40 баллов).

Более современные классификации, такие как Enzian и AAGL, ориентированы на описание расположения очагов глубокого инфильтративного эндометриоза, глубины инвазии и вовлечения смежных органов, обеспечивая преемственность между предоперационной диагностикой и хирургической оценкой.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления эндометриоза разнообразны и зависят от локализации, распространенности и глубины инфильтрации эндометриоидных очагов. Наиболее распространенные симптомы включают:

• Тазовая боль: Дисменорея (боли во время менструации), диспареуния (боли при половом акте), дисхезия (боли при дефекации), хроническая тазовая боль (ХТБ).
• Бесплодие: Эндометриоз является частой причиной женского бесплодия.
• Нарушения менструального цикла: Аномальные маточные кровотечения, обильные менструации, межменструальные кровянистые выделения.
• Опухолевидные образования: Эндометриоидные кисты яичников.
• Гастроинтестинальные симптомы: Боли в кишечнике, запоры или диарея, тенезмы, особенно связанные с менструацией.
• Симптомы со стороны мочевой системы: Боли при мочеиспускании, гематурия (кровь в моче), учащенное мочеиспускание, особенно связанные с менструацией.

Внематочные локализации эндометриоза могут проявляться специфическими симптомами, например, спонтанный пневмоторакс (эндометриоз легких), гемолакрия ("кровавые слезы" - эндометриоз глаз). Важно отметить циклический характер симптомов, связанных с менструальным циклом.

Факторы, повышающие подозрение на эндометриоз, включают отсутствие эффекта от КОК и НПВС при дисменорее и диспареунии, семейный анамнез эндометриоза, субфертильность, аллергические реакции, депрессию, тревогу, мигрень, и симптомы интерстициального цистита.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика эндометриоза основывается на комплексной оценке жалоб, анамнеза, данных физикального обследования и инструментальных методов.

Физикальное обследование: Гинекологический осмотр может выявить латеральное смещение шейки матки, фиксированную матку, объемные образования придатков, узлы в маточно-крестцовой области, утолщение крестцово-маточных связок, укорочение сводов влагалища, стеноз шейки матки, мелкобугристое образование в ректовагинальной области, болезненность и ограничение подвижности кишечника при ректоабдоминальном исследовании. Важно оценивать наличие местной и генерализованной гипералгезии.

Лабораторные исследования: Специфические лабораторные тесты для диагностики эндометриоза отсутствуют. Определение уровня СА-125 не рекомендовано для рутинной диагностики, так как его повышение неспецифично и может быть связано с различными состояниями, а нормальный уровень не исключает эндометриоз.

Инструментальные исследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: Трансвагинальное УЗИ является методом первой линии в инструментальной диагностике эндометриоза, особенно для диагностики эндометриом и глубокого инфильтративного эндометриоза. Трансректальное УЗИ информативно для диагностики ректосигмоидного эндометриоза.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза: МРТ не рекомендуется для рутинной диагностики, но может быть использована для оценки глубокого инфильтративного эндометриоза, особенно при вовлечении кишечника, мочевого пузыря и мочеточников, а также при аденомиозе.
• Лапароскопия: Лапароскопия является "золотым стандартом" диагностики эндометриоза, позволяя визуализировать очаги, верифицировать диагноз морфологически и определить степень распространения заболевания. Диагностическая лапароскопия показана при наличии симптомов и отсутствии патологии по данным других методов исследования, а также при бесплодии и болевом синдроме, не купируемом консервативной терапией.
• Гистероскопия: Гистероскопия может быть рекомендована при аномальных маточных кровотечениях и эндометриоз-ассоциированном бесплодии для исключения внутриматочной патологии.

Патолого-анатомическое исследование: Морфологическая верификация диагноза эндометриоза проводится путем патолого-анатомического исследования биопсийного материала, полученного во время лапароскопии или гистероскопии.

Лечение заболевания

Лечение эндометриоза направлено на купирование болевого синдрома, восстановление репродуктивной функции и предотвращение рецидивов. Подходы к лечению включают медикаментозную и хирургическую терапию, а также немедикаментозные методы.

Медикаментозное лечение:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС): Применяются для купирования болевого синдрома.
• Нейромодуляторы: Могут использоваться при нейропатической боли.
• Прогестагены: Являются терапией первой линии, обеспечивают атрофию эндометриоидной ткани. Могут использоваться в непрерывном или циклическом режиме.
• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК): Применяются для контрацепции, эмпирической терапии и профилактики рецидивов после хирургического лечения.
• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ): Назначаются при распространенных и инфильтративных формах эндометриоза после верификации диагноза или хирургического лечения. Длительное применение требует "add-back" терапии для минимизации побочных эффектов.
• Левоноргестрел-содержащая внутриматочная система (ВМС-ЛНГ): Эффективна при эндометриозе и аномальных маточных кровотечениях у женщин, не планирующих беременность.
• Ингибиторы ароматазы: Могут назначаться при болевом синдроме, рефрактерном к другим методам лечения, часто в комбинации с другими гормональными препаратами.
• Даназол: Ограниченное применение из-за выраженных побочных эффектов.

Не рекомендуется предоперационное гормональное лечение, так как оно может затруднить радикальное удаление очагов эндометриоза.

Хирургическое лечение:

• Лапароскопическая хирургия: Предпочтительный метод хирургического лечения генитального эндометриоза, позволяет диагностировать и удалить очаги, определить стадию заболевания.
• Энуклеация эндометриоидных кист: Рекомендуется лапароскопическая энуклеация капсулы кисты после ее опорожнения для полного удаления патологического процесса и снижения риска рецидивов.
• Вапоризация капсулы кисты лазером CO2: Возможна при эндометриоме яичника.
• Хирургическое лечение узловой формы аденомиоза: Реконструктивно-пластические операции могут быть выполнены для уменьшения маточных кровотечений и повышения фертильности. В тяжелых случаях показана гистерэктомия.
• Гистерэктомия: Рекомендована при распространенных формах эндометриоза у женщин с реализованной репродуктивной функцией при неэффективности консервативной терапии и выраженных симптомах. Субтотальная гистерэктомия не рекомендуется из-за риска рецидива.

Интраоперационно целесообразно использовать антиспаечные меры. При вовлечении смежных органов необходимо участие профильных специалистов.

Иное лечение:

• Йога и акупунктура: Могут быть рекомендованы для уменьшения хронической тазовой боли.
• Диетотерапия, пищевые добавки, витамины и минералы: Не рекомендованы в качестве метода лечения эндометриоза.

Особенности лечения эндометриоза у подростков:

Лечение подростков направлено на облегчение симптомов, остановку прогрессирования заболевания и сохранение репродуктивной функции. Первой линией терапии являются НПВС, при неэффективности – прогестагены или КОК. Агонисты ГнРГ не рекомендуются до 18 лет. Хирургическое лечение показано при выраженном болевом синдроме, не купируемом медикаментозной терапией, и при наличии объемных образований.

Особенности лечения эндометриоза в постменопаузе:

Хирургическое лечение объемных образований гениталий рекомендовано для исключения онкологических заболеваний. При необходимости менопаузальной гормональной терапии (МГТ) предпочтителен непрерывный комбинированный режим, снижающий риск рецидива и малигнизации. Следует избегать монотерапии эстрогенами.

Эндометриоз и рак:

Оперативное удаление образований в области придатков матки повышает возможности ранней диагностики злокачественного процесса. При хирургическом лечении эндометриоза необходимо патолого-анатомическое исследование биоптата для исключения сопутствующего злокачественного процесса. Женщин с эндометриозом следует информировать о несколько повышенном, но в целом невысоком риске развития рака яичников, молочной железы и щитовидной железы.

Медицинская реабилитация

Реабилитация при эндометриозе направлена на улучшение психоэмоционального состояния и купирование болевого синдрома. Рекомендованы консультации медицинского психолога и сексолога при наличии соответствующих жалоб. Для реабилитации могут применяться психотерапия, техники релаксации, арт-терапия, упражнения на мышцы тазового дна, бальнеотерапия, медицинский массаж, электротерапия, поведенческая терапия, социальное и сексуальное консультирование, акупунктура. Физиотерапевтическое лечение назначается врачом-физиотерапевтом после оперативного лечения. Противопоказаниями к физиотерапии являются формы эндометриоза, требующие оперативного лечения, III-IV стадии распространения, глубокие психоэмоциональные нарушения.

Профилактика Эндометриоза

Специфической профилактики эндометриоза не существует. Рекомендуется динамическое амбулаторное наблюдение пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом и эндометриомами более 3 см, особенно при отказе от операции или наличии противопоказаний. Рекомендации по общему оздоровлению включают здоровый образ жизни, правильное питание, ограничение употребления алкоголя и регулярную физическую активность.

Организация медицинской помощи

Перед оперативным вмешательством необходимо получить информированное согласие пациентки на объем операции, обсудить возможные риски и результаты. Госпитализация в плановом порядке показана при хронической тазовой боли, бесплодии, опухолевидных образованиях малого таза и аномальных маточных кровотечениях. Экстренная госпитализация показана при аномальных маточных кровотечениях, разрыве или перекруте эндометриоидной кисты, болевом синдроме при объемных образованиях и симптомах острого живота. Пациентки с распространенным и инфильтративным эндометриозом должны госпитализироваться в медицинские организации 3 группы. При вовлечении смежных органов необходима консультация соответствующих специалистов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при эндометриозе включают:

1. Выполнение ультразвукового исследования органов малого таза (комплексного: трансвагинального и трансабдоминального).
2. Назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов пациенткам с эндометриозом для купирования болевого синдрома.
3. Выполнение хирургического лечения при отсутствии эффекта от консервативного лечения или при наличии показаний к операции.