Эмфизема легких клинические рекомендации

Введение - Определение заболевания

Эмфизема легких представляет собой патологическое состояние, характеризующееся необратимым расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол. Ключевым признаком эмфиземы является деструкция стенок альвеол, не обусловленная фиброзными изменениями. Важно подчеркнуть, что эмфизема является синдромом, часто ассоциированным с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), но может возникать и изолированно, например, при дефиците альфа-1-антитрипсина. Понимание эмфиземы как синдромного понятия позволяет врачам более точно диагностировать и лечить это распространенное респираторное заболевание.

Этиология и патогенез

В основе развития эмфиземы легких лежит сложный комплекс клеточных и молекулярных механизмов, среди которых ключевую роль играет дисбаланс между протеазами и антипротеазами. Хроническое воспаление, вызванное различными факторами, включая курение и воздействие загрязняющих веществ, приводит к активации и миграции макрофагов и нейтрофилов в легочную ткань. Эти клетки высвобождают протеолитические ферменты, такие как нейтрофильная эластаза, сериновые и цистеиновые протеазы, а также матриксные металлопротеиназы. Нейтрофильная эластаза, в частности, играет важную роль в деградации эластина и других компонентов внеклеточного матрикса легких.

Дефицит альфа-1-антитрипсина (А1АТ), наследственное заболевание, также является значимым фактором в патогенезе эмфиземы. А1АТ - это ингибитор протеаз, защищающий легочную ткань от разрушительного действия эластазы. Генетически обусловленный дефицит А1АТ приводит к снижению его уровня в сыворотке крови и, как следствие, к повышенной активности протеаз в легких. Кроме того, курение и оксидативный стресс могут инактивировать А1АТ, усугубляя протеазно-антипротеазный дисбаланс даже у лиц без генетического дефицита.

Помимо протеолиза, в патогенезе эмфиземы рассматриваются и другие механизмы, включая подавление ангиогенеза в легких, нарушение процессов регенерации паренхимы, аутоиммунные реакции, ускоренный апоптоз клеток и повышение внутриацинарного давления. Взаимодействие этих факторов способствует прогрессирующей деструкции легочной ткани и формированию эмфизематозных изменений.

Эпидемиология

Эмфизема легких является распространенным заболеванием. Согласно данным метаанализов, ее распространенность среди взрослого населения варьируется от 0,5% до 5,7%. В крупных эпидемиологических исследованиях, проведенных в США, диагноз эмфиземы был установлен у 3,5% белого населения, в то время как ХОБЛ – у 6,3%.

Распространенность дефицита альфа-1-антитрипсина варьирует в зависимости от популяции и географического региона. В Европе частота дефицита А1АТ оценивается как 1 на 1800-2500 новорожденных, что составляет приблизительно 125 тысяч человек. В России, по данным исследований, частота дефицитных аллелей S и Z варьирует в европейской части страны, и расчетное количество гомозиготных и компаунд-гетерозиготных носителей составляет десятки тысяч, а гетерозиготных носителей – миллионы. Однако, точные данные о распространенности клинически значимого дефицита А1АТ в российской популяции требуют дальнейшего изучения.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) эмфизема классифицируется под кодом I43. Внутри этой рубрики выделяют следующие подкатегории:

• I43.0 Синдром Мак-Леода (односторонняя гиперпрозрачность легкого)
• I43.1 Панлобулярная эмфизема
• I43.2 Центрилобулярная эмфизема
• I43.8 Другая уточненная эмфизема
• I43.9 Эмфизема неуточненная

Использование кодирования по МКБ-10 необходимо для стандартизации диагностики и учета заболеваемости эмфиземой в медицинской статистике.

Классификация заболевания

Существуют различные классификации эмфиземы легких, основанные на морфологических и этиологических признаках.

Морфологическая классификация выделяет типы эмфиземы в зависимости от зоны поражения ацинуса:

• Центриацинарная (центрилобулярная) эмфизема: Характеризуется расширением центральных отделов ацинуса, преимущественно респираторных бронхиол. Чаще локализуется в верхних долях легких и связана с курением. На компьютерной томографии (КТ) проявляется как локальные участки просветления без видимых стенок.
• Панацинарная (панлобулярная) эмфизема: Отличается диффузным поражением ацинуса с деструкцией межальвеолярных перегородок и выраженным расширением ацинуса. Преимущественно локализуется в нижних долях легких и часто ассоциируется с дефицитом А1АТ. На КТ визуализируется как обширные зоны пониженной плотности без четких границ, с обеднением сосудистого рисунка.
• Парасептальная эмфизема: Поражает дистальные отделы ацинуса, субплеврально. На КТ проявляется как локальные округлые участки просветления с тонкими стенками. Может быть связана с курением или быть идиопатической.
• Буллезная эмфизема: Выделяется как отдельная форма, характеризующаяся формированием булл - воздушных полостей диаметром более 1 см. Буллы могут быть исходом любой формы эмфиземы и потенциально осложняться спонтанным пневмотораксом.

Клиническая классификация дефицита А1АТ разделяет его на типы в зависимости от преимущественного поражения органов:

• Дефицит А1АТ с преимущественным поражением гепатобилиарной системы.
• Дефицит А1АТ с преимущественным поражением дыхательной системы.
• Дефицит А1АТ с сочетанным поражением легких и печени.

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина эмфиземы легких неспецифична. Ведущими симптомами являются одышка и снижение толерантности к физическим нагрузкам. Одышка, как правило, прогрессирует постепенно и может усиливаться при физической активности.

Спонтанный пневмоторакс может быть первым проявлением эмфиземы, особенно парасептальной, или осложнением уже известного заболевания.

Клинические проявления дефицита А1АТ характеризуются значительной вариабельностью и зависят от генетических факторов и воздействия окружающей среды, в первую очередь курения. Для взрослых пациентов с дефицитом А1АТ наиболее характерны легочные формы:

• Эмфизема
• ХОБЛ
• Рецидивирующие бронхиты
• Бронхообструктивный синдром

Симптомы включают прогрессирующую одышку при физической нагрузке, эпизоды свистящего дыхания, кашель и продукцию мокроты. У пациентов с ХОБЛ наличие выраженной эмфиземы, подтвержденной КТ высокого разрешения (КТВР), ассоциируется с худшим прогнозом и повышенной смертностью.

Важно отметить, что у ряда лиц с дефицитом А1АТ функциональные показатели легких на момент диагностики могут быть в норме. Основной причиной смерти у пациентов с дефицитом А1АТ является дыхательная недостаточность, а также цирроз печени.

Диагностика заболевания

Диагностика эмфиземы легких включает комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. В первую очередь, необходимо исключить ХОБЛ, особенно у курящих пациентов. Диагностика дефицита А1АТ показана пациентам с определенными клиническими маркерами, такими как раннее начало эмфиземы, эмфизема без явных факторов риска, базальная локализация эмфиземы, болезни печени неясной этиологии, некротизирующий панникулит, АНЦА-ассоциированный васкулит и семейный анамнез эмфиземы или дефицита А1АТ.

Диагностический алгоритм включает:

1. Сбор анамнеза и оценка жалоб: Оценка одышки по шкале mMRC, кашля, мокроты, семейного анамнеза респираторных заболеваний и заболеваний печени, анамнеза курения (пачка-лет).
2. Физикальное обследование: Аускультация легких (ослабленное дыхание), перкуссия (коробочный звук), оценка конституции (индекс массы тела, форма грудной клетки), пальпация печени, осмотр кожных покровов (признаки панникулита), пульсоксиметрия.
3. Лабораторные исследования:
   • Исследование газов крови (при SpO2 < 92%).
   • Определение активности альфа-1-антитрипсина в крови (иммунотурбидиметрический метод).
   • Биохимический анализ крови (печеночные ферменты, билирубин, альбумин, тромбоциты) – ежегодно у пациентов с дефицитом А1АТ.
4. Инструментальные исследования:
   • Рентгенография органов грудной клетки (прямая проекция) - для исключения других заболеваний и подтверждения эмфиземы (низкое стояние диафрагмы, обеднение легочного рисунка).
   • Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки - высокочувствительный метод для выявления, оценки выраженности и морфологической характеристики эмфиземы (участки пониженной плотности). КТ высокого разрешения (КТВР) особенно информативна.
   • Функциональная диагностика:
     • Спирометрия (исследование дыхательных объемов и потоков) - для выявления обструкции дыхательных путей.
     • Бодиплетизмография и исследование диффузионной способности легких (DLCO) - для более точной оценки функционального статуса при выраженной эмфиземе.
     • Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков - для ранней диагностики функциональных изменений у пациентов с дефицитом А1АТ без клинических проявлений.
   • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости - ежегодно пациентам с дефицитом А1АТ для исключения патологии печени.
5. Фенотипирование и генотипирование А1АТ: Рекомендуется всем пациентам с клиническими признаками дефицита А1АТ или сниженной концентрацией А1АТ в сыворотке крови. Генотипирование (аллель-специфическая амплификация или прямое секвенирование ДНК) для выявления дефицитных аллелей (S и Z). Фенотипирование (тонкослойное изоэлектрическое фокусирование) для определения типа А1АТ.

Лечение заболевания

Лечение эмфиземы легких направлено на уменьшение симптомов, замедление прогрессирования заболевания и улучшение качества жизни пациентов.

Основные направления лечения:

1. Отказ от курения: Крайне важная мера для всех пациентов с эмфиземой. При необходимости назначаются препараты для лечения никотиновой зависимости (варениклин, никотинзаместительная терапия).
2. Медикаментозная терапия:
   • Бронхорасширяющие препараты: Длительнодействующие антихолинергические средства (ДДАХ), селективные бета2-адреномиметики (ДДБА) или их комбинации (ДДБА/ДДАХ) для уменьшения бронхообструкции и одышки.
   • Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС): В комбинации с ДДБА или ДДАХ (ДДБА/ДДАХ/ИГКС) для уменьшения воспаления в дыхательных путях у пациентов с ХОБЛ и эмфиземой.
   • Лечение обострений ХОБЛ: Увеличение доз бронхорасширяющих препаратов, короткие курсы системных глюкокортикостероидов, антибиотики при бактериальной инфекции, кислородотерапия, неинвазивная или инвазивная искусственная вентиляция легких по показаниям.
3. Заместительная терапия альфа-1-протеиназы ингибитором (человеческим): Специфическое лечение для пациентов с эмфиземой легких, обусловленной дефицитом А1АТ. Внутривенное введение альфа1-протеиназы ингибитора в дозе 60 мг/кг еженедельно рекомендуется пациентам с фенотипами PiZZ, PiZMull, PiNullNull или редкими дефицитными вариантами с уровнем А1АТ < 0,8 г/л (11 мкмоль/л) и ОФВ1 30-65% от должного. Возможно рассмотрение заместительной терапии при ОФВ1 < 30% и индивидуальное решение при ОФВ1 > 65%. Заместительная терапия направлена на повышение уровня А1АТ в крови и замедление прогрессирования эмфиземы.
4. Длительная кислородотерапия (ДКТ): Назначается пациентам с хронической дыхательной недостаточностью (PaO2 < 55 мм рт.ст. или SaO2 < 88%).
5. Хирургическое лечение:
   • Сублобарная атипичная резекция легких: При буллезной эмфиземе, осложненной пневмотораксом, кровотечением или инфицированием булл.
   • Верхнедолевая лобэктомия: У пациентов с ХОБЛ и верхнедолевой эмфиземой для уменьшения объема легких и улучшения функции дыхания. Хирургическое уменьшение объема легких (ХУОЛ) не рекомендуется пациентам с эмфиземой на фоне дефицита А1АТ из-за особенностей локализации эмфиземы.
   • Трансплантация легких: Рассматривается при тяжелой эмфиземе, не поддающейся консервативному лечению, в качестве крайней меры.

Медицинская реабилитация

Легочная реабилитация является важным компонентом комплексного лечения эмфиземы легких. Рекомендуется пациентам с постоянной одышкой, физической неактивностью и частыми обострениями.

Программа легочной реабилитации включает:

• Физические тренировки: Лечебная физкультура с использованием тренажеров, занятия на беговой дорожке, велоэргометре, скандинавская ходьба, тренировка дыхательной мускулатуры.
• Психологическая поддержка: Индивидуальная психотерапия для улучшения психологического состояния и адаптации к заболеванию.
• Обучение пациентов: Информация о заболевании, методах лечения, технике ингаляций, принципах самопомощи при обострениях, отказ от курения.

Длительность программы реабилитации может варьировать от 4 до 10 недель и более, в зависимости от индивидуальных потребностей пациента.

Профилактика Эмфиземы легких

Профилактика эмфиземы легких направлена на уменьшение воздействия факторов риска и замедление прогрессирования заболевания.

Основные меры профилактики:

• Отказ от курения: Первичная и вторичная профилактика.
• Избегание воздействия раздражающих дыхательные пути факторов: Пассивное курение, пыль, испарения, промышленные загрязнения. При профессиональном риске – смена места работы.
• Вакцинация: Против гриппа и пневмококковой инфекции для снижения риска инфекционных обострений. Вакцинация против гепатита В при наличии поражения печени у пациентов с дефицитом А1АТ.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи пациентам с эмфиземой легких осуществляется как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Показания для госпитализации:

• Значительное усиление симптомов (одышка).
• Появление новых симптомов (цианоз, отеки, боли в груди).
• Тяжелое обострение ХОБЛ.
• Пневмоторакс.
• Неэффективность амбулаторной терапии обострения.
• Обострение сопутствующих заболеваний.
• Старческий возраст.

В стационаре проводятся: осмотр пульмонолога/терапевта, пульсоксиметрия, консультация анестезиолога-реаниматолога (при SpO2 < 75%), лабораторные и инструментальные исследования, терапия обострения (бронхорасширяющие, антибиотики, кислородотерапия).

Критерии выписки из стационара: клиническая стабильность, способность принимать препараты, самостоятельное передвижение, адекватное питание и сон, понимание схемы лечения, наличие плана дальнейшего наблюдения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерий	Оценка выполнения
1	Выполнен общий физикальный осмотр	да/нет
2	Выполнена оценка индекса курящего человека (пачек-лет)	да/нет
3	Выполнена пульсоксиметрия	да/нет
4	Выполнена прицельная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции	да/нет
5	Выполнена компьютерная томография органов грудной полости	да/нет
6	Выполнено исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов	да/нет
7	Всем пациентам с подозрением на наследственный дефицит А1АТ выполнено определение активности альфа-1-антитрипсина в крови	да/нет
8	У пациентов с клиническими признаками дефицита А1АТ и/или сниженной концентрацией А1АТ выполнено определение фенотипа и генотипа дефицита А1АТ	да/нет
9	Пациентам с дефицитом А1АТ выполнено УЗИ органов брюшной полости	да/нет
10	При наличии ХОБЛ назначен препарат для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей в форме для ингаляций с длительным сроком действия	да/нет
11	Некурящие пациенты старше 18 лет с дефицитом А1АТ фенотипов PiZZ, PiZMull, Pi*NullNull или редкими дефицитными вариантами при наличии респираторных симптомов, уровне А1АТ <11 мкмоль/л, ОФВ1 в пределах 30-65% направлены в референсный центр для обсуждения вопроса заместительной терапии	да/нет
12	При SaO2 < 88% назначена длительная оксигенотерапия (ДКТ)	да/нет