Экзема клинические рекомендации

Введение – Определение заболевания

Экзема, также известная как дерматит, представляет собой хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи аллергической природы. Характеризуется полиморфными высыпаниями, зудом и стадийным течением. В основе экземы лежит сложный комплекс иммунологических и нейрогенных механизмов, запускаемых различными эндогенными и экзогенными триггерными факторами.

Этиология и патогенез

В развитии экземы ключевую роль играет сочетание генетической предрасположенности и воздействия факторов окружающей среды. Генетика определяет индивидуальные особенности иммунного ответа, функционирования нервной и эндокринной систем. Наличие экземы у родителей значительно повышает риск развития заболевания у детей, что указывает на полигенный тип наследования.

Патогенез экземы представляет собой каскад иммунологических реакций, в центре которых находятся Т-лимфоциты, особенно Th1-клетки. Эти клетки выделяют провоспалительные цитокины, такие как интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-2) и фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), которые инициируют и поддерживают воспалительный процесс в коже. Важную роль играют медиаторы воспаления, включая простагландины, лейкотриены и гистамин, высвобождающиеся в результате активации арахидоновой кислоты под воздействием свободных радикалов (оксидантный стресс).

У детей, особенно раннего возраста, патология желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы может усугублять течение экземы. Нарушение кишечного барьера способствует проникновению в кровь недостаточно переваренных продуктов, что усиливает сенсибилизацию организма и поддерживает воспаление. Стрессовые ситуации, нейрогенные факторы и нарушения трофики кожи также могут выступать в качестве триггеров экземы у предрасположенных лиц.

Эпидемиология

Экзема является распространенным заболеванием кожи. По мировой статистике, примерно 1-2% взрослого населения страдают экземой, а ее доля в структуре кожной патологии достигает 30-40%. Это подчеркивает значимость экземы как медико-социальной проблемы.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) экзема кодируется в рубрике L30 "Дерматит неуточненный". Внутри этой рубрики выделяют следующие уточнения:

• L30.0 – Монетовидная экзема
• L30.1 – Дисгидроз (помфоликс)
• L30.2 – Кожная аутосенсибилизация (экзематозная)
• L30.3 – Инфекционная экзема
• L30.4 – Эритематозная опрелость
• L30.5 – Питириаз белый
• L30.8 – Другой уточненный дерматит
• L30.9 – Экзема неуточненная

Классификация заболевания или состояния

Несмотря на отсутствие единой общепринятой классификации, в клинической практике выделяют несколько форм экземы, основанных на клинических особенностях и этиологических факторах:

• Истинная (идиопатическая) экзема: Включает дисгидротическую, пруригинозную и роговую (тилотическую) формы. Характеризуется полиморфизмом высыпаний, симметричностью поражения и выраженным зудом.
• Микробная экзема: Развивается на фоне бактериальной или грибковой инфекции. Включает нуммулярную, паратравматическую, микотическую, интертригинозную, варикозную, сикозиформную экзему, а также экзему сосков. Отличается асимметричностью очагов, четкими границами и часто связана с хроническими очагами инфекции или трофическими нарушениями.
• Себорейная экзема: Связана с себореей и поражает участки кожи, богатые сальными железами (волосистая часть головы, лицо, верхняя часть туловища). Характеризуется эритематозными пятнами, желтоватыми чешуйками и зудом.
• Детская экзема: Объединяет клинические проявления истинной, себорейной и микробной экземы у детей раннего возраста. Характеризуется выраженной экссудацией и образованием "молочного струпа".
• Профессиональная экзема: Вызвана воздействием производственных аллергенов и раздражителей. Обычно локализуется на открытых участках кожи, контактирующих с вредными веществами.

Каждая из этих форм может протекать остро, подостро или хронически.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина экземы характеризуется стадийностью и полиморфизмом высыпаний. Выделяют три стадии течения:

• Острая стадия: Характеризуется покраснением и отеком кожи, появлением мелких пузырьков (везикул), точечных эрозий с мокнутием ("серозные колодцы"), серозных корочек и расчесов. Для истинной экземы типичен полиморфизм высыпаний – одновременное наличие элементов на разных стадиях развития.
• Подострая стадия: Воспаление уменьшается, мокнутие стихает. На коже преобладают эритема, инфильтрация, лихенификация (утолщение кожи с усилением кожного рисунка), чешуйки и расчесы.
• Хроническая стадия: Характеризуется выраженной инфильтрацией и лихенификацией кожи, поствоспалительной гипер- или гипопигментацией. Зуд сохраняется, но может быть менее интенсивным.

Клинические варианты экземы:

• Истинная экзема: Начинается с кистей и/или стоп, симметрично распространяясь на другие участки. Характерно чередование пораженных и непораженных участков кожи ("архипелаг островов"). Беспокоит интенсивный зуд, который может приводить к невротическим расстройствам и нарушению сна.
• Дисгидротическая экзема: Типичная локализация – боковые поверхности пальцев, ладони и подошвы. Проявляется мелкими зудящими пузырьками, напоминающими "зерна сваренного риса". После вскрытия пузырьков образуются эрозии, мокнутие, корки и шелушение.
• Пруригинозная экзема: Характеризуется мелкими зудящими папуловезикулами на плотном основании, которые не вскрываются. Излюбленная локализация – лицо, разгибательные поверхности конечностей, половые органы. Течение хроническое с выраженным зудом, расчесами и лихенификацией.
• Роговая (тилотическая) экзема: Проявляется гиперкератозом ладоней и подошв, иногда с болезненными трещинами. Течение хроническое, часто резистентное к лечению.
• Микробная экзема: Асимметричные очаги с гнойными корками, эрозиями и мокнутием после их удаления. Границы очагов четкие, с бордюром отслаивающегося эпидермиса. Часто развивается вокруг ран, язв, свищей. Нуммулярная экзема (монетовидная) – разновидность микробной экземы с округлыми очагами на конечностях и туловище. Паратравматическая экзема – возникает в области послеоперационных рубцов, переломов. Варикозная экзема – развивается на фоне варикозной болезни, преимущественно в нижней трети голеней. Сикозиформная экзема – возникает на фоне сикоза, выходит за пределы волосяных фолликулов, характеризуется мокнутием и зудом. Экзема сосков – может быть связана с травмой или чесоткой, характеризуется мокнутием, корками и трещинами.
• Себорейная экзема: Начинается на волосистой части головы, распространяется на заушные области, шею. Характеризуется желтоватыми эритематозными пятнами с жирными чешуйками и корками, выраженным зудом.
• Детская экзема: Проявления сходны с истинной, себорейной и микробной экземой. Преобладает экссудация, выражены эритема, отек и мокнутие ("молочный струп"). Беспокоит зуд и бессонница.
• Профессиональная экзема: Развивается на открытых участках кожи, контактирующих с производственными аллергенами. Клинически схожа с обычной экземой, но быстро разрешается после устранения контакта с аллергеном.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз экземы устанавливается на основании комплексной оценки:

• Анализ жалоб пациента: Зуд, характер высыпаний, локализация, динамика развития.
• Анамнестические данные: Наличие аллергических заболеваний в анамнезе, наследственная предрасположенность, профессиональные вредности, связь обострений с внешними факторами.
• Физикальное обследование: Оценка характера, локализации и распространенности высыпаний, стадия процесса, наличие вторичных изменений (расчесы, лихенификация).
• Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи: Проводится в случаях затруднительной дифференциальной диагностики с другими дерматозами. Гистологически в острой стадии выявляют спонгиоз, везикулы, внутриклеточный отек, в дерме – отек сосочков и лимфоидно-клеточную инфильтрацию. В хронической стадии – акантоз, гиперкератоз, паракератоз, периваскулярный инфильтрат в дерме.
• Лабораторные исследования:
  • Микроскопическое исследование кала на яйца гельминтов, определение антител к паразитам: При подозрении на паразитарную инвазию как фактор, усугубляющий течение экземы.
  • Исследование уровня антител к аллергенам (растительного, животного, химического происхождения): При рецидивирующем, хроническом течении для выявления сенсибилизации к различным аллергенам. Консультация врача-аллерголога-иммунолога при выявлении сенсибилизации.
  • Микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого высыпных элементов кожи на чувствительность к антибиотикам и противогрибковым препаратам: При подозрении на вторичную инфекцию.

Дифференциальная диагностика:

Важно проводить дифференциальную диагностику экземы с рядом других заболеваний, имеющих схожие клинические проявления. В зависимости от клинической формы экземы, дифференциальный диагноз проводят с:

• Атопическим дерматитом
• Токсидермией
• Пиодермией
• Аллергическим контактным дерматитом
• Псориазом
• Пустулезным бактеридом Эндрюса
• Дерматомикозами
• Чесоткой
• Детской почесухой
• Стойкой папулезной крапивницей
• Герпетиформным дерматитом Дюринга
• Стрептодермией
• Субкорнеальным пустулезом
• Лейшманиозом
• Бляшечным парапсориазом
• Розовым лишаем
• Вульгарным и паразитарным сикозом
• Гипертрофической формой красного плоского лишая
• Болезнью Шамберга
• Болезнью Педжета
• Надбровной ульэритемой
• Дискоидной красной волчанкой
• Фолликулярным дискератозом Дарье
• Болезнью Девержи
• Себорейной пузырчаткой Сенира-Ашера
• Доброкачественной семейной пузырчаткой Хейли-Хейли
• Кератодермией

Лечение заболевания

Лечение экземы должно быть комплексным и индивидуализированным, направленным на купирование обострения, достижение ремиссии и профилактику рецидивов. Терапия включает:

• Наружная терапия: Основу наружной терапии составляют кортикостероиды для наружного применения. Выбор препарата и его лекарственной формы (крем, мазь, лосьон) зависит от стадии и выраженности воспаления, локализации процесса. Применяют алклометазон, метилпреднизолона ацепонат, гидрокортизон, мометазон, бетаметазон, клобетазол. Курс лечения определяется врачом. В качестве альтернативы или дополнения к кортикостероидам могут использоваться топические ингибиторы кальциневрина (пимекролимус, такролимус), особенно при длительном лечении и на чувствительных участках кожи. Пиритион цинка также может применяться в качестве наружного средства.

  При инфицировании очагов экземы применяют комбинированные препараты, содержащие кортикостероиды и антибиотики или антисептики (бетаметазон+гентамицин+клотримазол, бетаметазон+гентамицин, гидрокортизон+натамицин+неомицин, неомицин+флуоцинолона ацетонид, бетаметазон+фузидовая кислота, гидрокортизон+фузидовая кислота, гентамицин+декспантенол+мометазон+эконазол). При микробной экземе могут назначаться антибиотики для наружного применения (фузидовая кислота, мупироцин, тетрациклин, гентамицин).

  Для уменьшения инфильтрации в хронических очагах могут использоваться препараты дегтя, нафталанской нефти, ихтаммол. При выраженном мокнутии применяют препараты цинка (цинка оксид) в виде суспензий или мазей. Антисептики и дезинфицирующие растворы (борная кислота+резорцин+фенол+фуксин, бриллиантовый зеленый, хлоргексидин, калия перманганат, метилтиониния хлорид) используются для обработки эрозий и профилактики вторичного инфицирования.

• Системная терапия:

  • Антигистаминные препараты системного действия: Назначаются для уменьшения зуда. Препараты II поколения (лоратадин, цетиризин, левоцетиризин, дезлоратадин, фексофенадин) являются препаратами выбора. При недостаточной эффективности могут использоваться антигистаминные препараты I поколения (мебгидролин, диметинден, клемастин, хлоропирамин, хифенадин), обладающие седативным эффектом.
  • Кортикостероиды системного действия: Применяются при выраженном воспалении и отсутствии эффекта от наружной терапии. Могут использоваться бетаметазон (суспензия для инъекций), преднизолон (перорально), дексаметазон (перорально или внутримышечно). Назначаются короткими курсами с постепенным снижением дозы.
  • Дезинтоксикационная терапия: При выраженной экссудации могут назначаться препараты кальция (кальция глюконат), натрия тиосульфат, магния сульфат.
  • Анксиолитики: При выраженном зуде и психоэмоциональном напряжении могут быть назначены анксиолитики (фабомотизол).
  • Антибактериальные препараты системного действия: При развитии лимфангиита, лимфаденита, повышении температуры тела, свидетельствующих о вторичной бактериальной инфекции (цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон, азитромицин, кларитромицин, доксициклин, левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин).
  • Ретиноиды для лечения псориаза (системные ретиноиды): Применяются при тилотической экземе, резистентной к другим методам лечения, для уменьшения гиперкератоза и инфильтрации. Назначаются с осторожностью и под контролем врача из-за возможных побочных эффектов.

• Фототерапия:

  • Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия (УФВ 311 нм): Применяется при различных формах экземы, как локально (для ладоней и подошв), так и общая (при распространенном поражении). Может использоваться у детей с 7 лет.
  • Фотохимиотерапия (ПУВА-терапия): Применяется у взрослых при тяжелых формах экземы, распространенных высыпаниях. Предполагает сочетанное применение фотосенсибилизаторов (псораленов) и длинноволнового ультрафиолетового излучения (УФА).
  • Комбинация фототерапии и ретиноидов для лечения псориаза: Может использоваться при тилотической экземе, выраженной инфильтрации и гиперкератозе, а также при неэффективности монотерапии фототерапией.

Важные аспекты лечения:

• Элиминация триггерных факторов: Выявление и устранение или минимизация воздействия аллергенов и раздражителей.
• Диетотерапия: Индивидуальная диета с исключением пищевых аллергенов при выявленной пищевой сенсибилизации.
• Уход за кожей: Регулярное использование эмолентов и увлажняющих средств для восстановления барьерной функции кожи. Избегать чрезмерного мытья и использования агрессивных моющих средств.
• Психологическая поддержка: Устранение стрессовых факторов, психотерапия при необходимости.

Медицинская реабилитация

В стадии ремиссии пациентам с экземой показано санаторно-курортное лечение. Рекомендуются:

• Грязевые ванны
• Нафталанотерапия
• Сероводородные ванны
• Газовые ванны (углекислые, азотные)
• Иодобромные ванны
• Радоновые ванны
• Минеральные ванны
• Гелиовоздействие
• Климатотерапия (морской, горный, лесной климат)
• Аэротерапия

Санаторно-курортное лечение способствует укреплению иммунитета, снижению воспалительной активности и продлению ремиссии.

Профилактика Экземы

Профилактика экземы подразделяется на первичную и вторичную. Первичная профилактика направлена на предотвращение развития экземы у лиц с генетической предрасположенностью (гипоаллергенный быт, грудное вскармливание, рациональное питание матери и ребенка). Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов у пациентов с установленным диагнозом экземы и включает:

• Исключение контактов с аллергенами и раздражителями: Бытовые, профессиональные, пищевые.
• Ограничение стрессовых ситуаций.
• Избегать чрезмерных водных процедур.
• Соблюдение гипоаллергенной диеты.
• Соблюдение личной гигиены.
• Регулярное использование эмолентов и корнеопротекторов.
• Использование нейтральных моющих средств.
• Ношение одежды из натуральных тканей, исключающей перегрев и синтетические компоненты.
• Поддержание оптимальной влажности воздуха в помещении.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с экземой оказывается врачами-дерматовенерологами. В первичном звене здравоохранения врачи общей практики, терапевты и педиатры осуществляют первичное выявление и направление к дерматовенерологу. Специализированная медицинская помощь оказывается в дерматовенерологических диспансерах и отделениях, как амбулаторно, так и в стационарных условиях. При необходимости физиотерапевтического лечения пациенты направляются на консультацию к врачу-физиотерапевту.

Показания для госпитализации:

• Неэффективность амбулаторного лечения при ограниченных высыпаниях.
• Прогрессирование заболевания с появлением новых высыпаний.
• Распространенное поражение кожи.

Критерии выписки:

• Частичный или полный регресс высыпаний.

Критерии оценки качества медицинской помощи

К критериям оценки качества медицинской помощи пациентам с экземой относятся:

1. Проведение наружной терапии кортикостероидами или другими дерматотропными препаратами (пимекролимус, такролимус, пиритион цинка).
2. Назначение антигистаминных препаратов системного действия при наличии зуда.
3. Проведение наружной терапии комбинированными препаратами (кортикостероиды с антибиотиками/антисептиками) при инфицировании очагов.