Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия клинические рекомендации

Введение

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия (ХВДП) – это приобретенное иммуноопосредованное заболевание периферической нервной системы, поражающее как нервные волокна, так и нервные корешки. ХВДП характеризуется прогрессирующей слабостью и нарушениями чувствительности в конечностях, сопровождающимися снижением или исчезновением сухожильных рефлексов. Отличительной особенностью хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии является подострое начало, рецидивирующее или непрерывно прогрессирующее течение заболевания. Диагноз ХВДП устанавливается на основании электрофизиологических исследований, выявляющих признаки демиелинизации, а также подтверждается положительным ответом на иммуномодулирующую терапию. В медицинской литературе для обозначения данного заболевания используются термины "полинейропатия" и "полирадикулонейропатия", причем последний термин, "полирадикулонейропатия", в настоящее время является предпочтительным в соответствии с рекомендациями Европейской Академии неврологии.

Этиология и патогенез

Этиология хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии до конца не изучена, однако, преобладает мнение об иммуноопосредованном механизме развития заболевания. У детей в анамнезе часто удается выявить предшествующую инфекцию, что подтверждает роль инфекционных агентов как потенциальных триггеров ХВДП.

Патогенез ХВДП является сложным и многофакторным процессом, в котором задействованы как клеточные, так и гуморальные компоненты иммунной системы. Клеточный иммунитет играет важную роль, что подтверждается активацией Т-лимфоцитов, их проникновением через гематоневральный барьер и высвобождением провоспалительных цитокинов. Гуморальный иммунитет также вовлечен в патогенез, о чем свидетельствуют данные иммуногистохимических исследований, выявляющие отложения иммуноглобулинов и компонентов комплемента на миелиновых оболочках нервных волокон, а также клинический эффект плазмафереза. В настоящее время активно изучается роль специфических антител в развитии ХВДП.

Патоморфологически ХВДП характеризуется сегментарной демиелинизацией и ремиелинизацией периферических нервов, приводящей к формированию так называемых "луковичных головок". Этот термин описывает микроскопическую картину поврежденных аксонов в поперечном срезе нерва, возникающую в результате повторяющихся эпизодов демиелинизации и ремиелинизации. Поражение нервов при ХВДП носит очаговый характер с неравномерным повреждением по длине нервного ствола. Демиелинизация чаще всего происходит в паранодальной области, вблизи узлов Ранвье. При микроскопическом исследовании также обнаруживаются интерстициальный отек и инфильтрация эндоневральными воспалительными клетками, включая лимфоциты и макрофаги. Несмотря на то, что ХВДП классифицируется как преимущественно демиелинизирующее заболевание, в патологический процесс также вовлекаются аксоны, приводя к аксональной дегенерации, которая, как полагают, носит вторичный характер и является следствием воспалительного демиелинизирующего процесса.

Эпидемиология

Распространенность хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии варьирует в разных популяциях и, по имеющимся данным, составляет от 0.7 до 10.3 случаев на 100 тысяч населения. Заболеваемость ХВДП имеет тенденцию к увеличению с возрастом, однако, заболевание может развиваться и в детском возрасте.

Распространенность ХВДП среди детей, по данным исследований, колеблется от 0.22 до 0.59 на 100 тысяч детского населения. Диагностика ХВДП в младенческом и раннем детском возрасте может быть затруднена, но случаи дебюта заболевания в грудном возрасте описаны в литературе. Наиболее часто ХВДП у детей дебютирует в возрасте 7-8 лет.

У взрослых ХВДП чаще встречается у мужчин, чем у женщин, в соотношении 3:2 - 3:1. Среди детей в некоторых исследованиях отмечается тенденция к преобладанию заболевания у мальчиков, хотя эта закономерность не подтверждается всеми исследованиями.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия кодируется следующим образом:

• G61.8 – Другие воспалительные полинейропатии
• G61.9 - Воспалительная полинейропатия неуточненная
• G62.8 - Другие уточненные полинейропатии
• G62.9 - Полинейропатия неуточненная

Классификация заболевания или состояния

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия классифицируется на типичную форму и различные варианты, отличающиеся клиническими проявлениями и электрофизиологическими характеристиками.

• Типичная ХВДП: Наиболее распространенная форма, характеризующаяся симметричной проксимальной и дистальной слабостью и чувствительными нарушениями.

• Варианты ХВДП: Гетерогенная группа форм, ранее обозначавшихся как "атипичные" ХВДП. Включают:

  • Дистальная ХВДП: Преимущественно дистальная слабость и нарушения чувствительности, более выраженные в нижних конечностях.
  • Мультифокальная ХВДП: Асимметричные, мультифокальные нарушения чувствительности и слабость, с преобладанием в верхних конечностях.
  • Фокальная ХВДП: Ограниченные нарушения чувствительности и слабость в одной конечности.
  • Моторная ХВДП: Преимущественно двигательные нарушения при отсутствии клинически значимых сенсорных расстройств.
  • Сенсорная ХВДП: Преимущественно сенсорные нарушения без выраженной мышечной слабости.

Клиническая картина заболевания или состояния

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия обычно начинается с медленно прогрессирующей слабости, которая развивается на протяжении не менее 8 недель. У детей раннего возраста задержка или отсутствие самостоятельной ходьбы может быть первым проявлением заболевания. Нарушения чувствительности при ХВДП носят дистальный характер и чаще проявляются в виде парестезий, чем выраженного болевого синдрома. Сильная боль, ранняя мышечная атрофия и выраженная вегетативная дисфункция нетипичны для ХВДП и требуют исключения альтернативных диагнозов.

Сухожильные рефлексы при ХВДП обычно снижены или отсутствуют, но степень их угнетения может варьировать. Поражение черепных нервов встречается реже, чем при синдроме Гийена-Барре (СГБ), а дыхательные расстройства являются редким исключением. При длительном течении ХВДП может развиться деформация стопы (Pes cavus).

Типичная ХВДП самый распространенный вариант заболевания. Начало заболевания часто проявляется парестезиями и слабостью в дистальных отделах конечностей, что приводит к затруднениям при ходьбе и частым падениям. Слабость проксимальных мышц может вызывать трудности при подъеме по лестнице, вставании со стула и поднятии рук вверх. Дистальная слабость проявляется в виде "свисающей стопы", шаркающей походки и нарушений мелкой моторики. При неврологическом осмотре выявляется симметричная слабость в проксимальных и дистальных мышечных группах, нарушения чувствительности (чаще вибрационной и проприоцептивной) и снижение или отсутствие глубоких сухожильных рефлексов.

Чувствительные нарушения могут проявляться сенситивной атаксией, гипестезией по полиневритическому типу, онемением, покалыванием и болезненными дизестезиями в стопах. У некоторых пациентов могут отмечаться боли в спине и симптомы натяжения корешков.

Поражение черепных нервов наблюдается у 10-20% пациентов с ХВДП, но, в отличие от СГБ, поражение черепных нервов при ХВДП развивается позже от начала заболевания и часто носит преходящий характер. Дыхательные и вегетативные нарушения встречаются крайне редко. Вегетативные симптомы, если и возникают, то выражены слабо и могут включать акрогипергидроз, субфебрильную температуру, лабильную артериальную гипертензию, тахикардию и ортостатическую гипотензию. Запоры и задержка мочи не являются ранними симптомами, но могут возникать в тяжелых случаях. Степень неврологического дефицита варьирует от легкой слабости до полной зависимости от посторонней помощи.

Течение ХВДП может быть неуклонно прогрессирующим или рецидивирующе-ремиттирующим. Около 13% случаев типичной ХВДП имеют острое начало (О-ХВДП), с быстрым прогрессированием симптомов в течение 4 недель, что может затруднять дифференциальную диагностику с СГБ на ранних этапах. Примерно 5% пациентов с первоначальным диагнозом СГБ в дальнейшем переклассифицируются как О-ХВДП. В отличие от СГБ, состояние пациентов с О-ХВДП продолжает ухудшаться или рецидивирует после начального улучшения.

Варианты ХВДП отличаются от типичной формы клиническими особенностями и анатомическим распространением. Дистальная ХВДП проявляется дистальной слабостью и сенсорными нарушениями, преимущественно в нижних конечностях. Мультифокальная ХВДП характеризуется асимметричными, мультифокальными нарушениями, часто с поражением черепных нервов. Фокальная ХВДП редкая форма с локализованным сенсомоторным дефицитом в одной конечности. Моторная ХВДП проявляется только двигательными нарушениями при сохранной чувствительности. Сенсорная ХВДП редкий вариант с изолированными сенсорными расстройствами, такими как сенсорная атаксия и нарушения вибрационной и проприоцептивной чувствительности. Важно отметить, что сенсорная ХВДП в ряде случаев может быть преходящей и предшествовать развитию мышечной слабости.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии основывается на сочетании клинических, электрофизиологических и, в некоторых случаях, дополнительных критериев. Диагностические критерии ХВДП разработаны Европейской Федерацией неврологических обществ/Обществом периферических нервов (EFNS/PNS).

Клинические критерии включают:

• Типичная ХВДП: Прогрессирующая или рецидивирующая симметричная проксимальная и дистальная слабость и чувствительные нарушения в конечностях, развивающиеся в течение 8 недель и более, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов.
• Варианты ХВДП: Клинические проявления, соответствующие одному из вариантов ХВДП (дистальная, мультифокальная, фокальная, моторная, сенсорная), при наличии признаков демиелинизации.

Электромиографические критерии (ЭНМГ): ЭНМГ является ключевым методом диагностики ХВДП и рекомендуется для подтверждения клинического диагноза. Критерии ЭНМГ включают признаки демиелинизации, такие как замедление скорости проведения нервного импульса, увеличение дистальной латентности, блокада проведения и временная дисперсия. Для подтверждения диагноза типичной ХВДП признаки демиелинизации должны быть выявлены как минимум в двух моторных нервах. Для вариантов ХВДП электрофизиологические критерии адаптированы к особенностям клинической картины.

Поддерживающие критерии: Используются для подтверждения диагноза в случаях, когда электрофизиологические данные не полностью соответствуют критериям ХВДП. Поддерживающие критерии включают:

• Ответ на иммуномодулирующее лечение: Клиническое улучшение после применения внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ), плазмафереза или кортикостероидов. Улучшение оценивается по шкалам инвалидизации и двигательных/сенсорных нарушений.
• Нейровизуализация: УЗИ и МРТ периферических нервов могут выявить увеличение размеров нервов и усиление сигнала от нервных корешков, что может служить поддерживающим критерием, особенно при атипичных формах ХВДП.
• Анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ): Характерно повышение уровня белка в ЦСЖ при нормальном или незначительно повышенном цитозе. Люмбальная пункция может быть показана для исключения других заболеваний или подтверждения диагноза в сомнительных случаях.
• Биопсия нерва: Редко используется в диагностике ХВДП и показана в исключительных случаях, когда диагноз не может быть подтвержден другими методами, или при неэффективности иммунотерапии для исключения других заболеваний, таких как наследственные нейропатии или амилоидоз. Биопсия нерва может выявить признаки демиелинизации и ремиелинизации, а также воспалительную инфильтрацию.
• Иммунологическое обследование: Определение уровня фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и антител к нодальным и паранодальным белкам может быть полезно в диагностике отдельных вариантов ХВДП и дифференциальной диагностике.

Дифференциальная диагностика ХВДП проводится с широким кругом заболеваний, включая синдром Гийена-Барре, наследственные нейропатии, мультифокальную моторную нейропатию, парапротеинемические нейропатии, васкулитные нейропатии, диабетическую полинейропатию и другие неврологические расстройства.

Лечение заболевания

Лечение хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии направлено на подавление аутоиммунного процесса, уменьшение неврологического дефицита и предотвращение инвалидизации. Основными методами лечения ХВДП являются иммуномодулирующая и иммуносупрессивная терапия.

Консервативное лечение:

• Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) является препаратом первой линии терапии ХВДП. Индукционная доза ВВИГ составляет 2 г/кг массы тела на курс, вводимая в течение 2-5 дней. Поддерживающая терапия ВВИГ проводится в дозе 1 г/кг каждые 3-4 недели. ВВИГ эффективен у 50-70% пациентов с ХВДП.
• Кортикостероиды (ГКС), такие как преднизолон, также являются эффективным методом лечения ХВДП и могут применяться в качестве альтернативы или в комбинации с ВВИГ. ГКС могут назначаться перорально или внутривенно. Схемы лечения ГКС варьируют, но обычно включают высокие дозы на начальном этапе с последующим постепенным снижением. Длительное применение ГКС может сопровождаться побочными эффектами, поэтому необходим тщательный мониторинг.
• Плазмаферез эффективен при ХВДП и может использоваться в случаях резистентности к ВВИГ и ГКС или в комбинации с ними. Плазмаферез заключается в удалении плазмы крови, содержащей аутоантитела, и замещении ее донорской плазмой или альбумином.
• Иммуносупрессивная терапия препаратами, такими как азатиоприн, циклоспорин, циклофосфамид и ритуксимаб, может рассматриваться в качестве терапии второй линии при неэффективности ВВИГ, ГКС и плазмафереза, или для снижения дозы этих препаратов при длительном лечении. Ритуксимаб может быть эффективен при рефрактерном течении ХВДП.

Фармакологическое лечение боли: Нейропатическая боль является распространенным симптомом ХВДП. Для лечения нейропатической боли применяются антидепрессанты (амитриптилин) и антиконвульсанты (габапентин) в соответствии с клиническими рекомендациями.

Хирургическое лечение: Хирургическое лечение при ХВДП не показано.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является важной частью комплексного лечения хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии и направлена на восстановление двигательных функций, улучшение качества жизни и социальной адаптации пациентов. Реабилитационные мероприятия включают:

• Лечебная физкультура (ЛФК): Курсы ЛФК показаны всем пациентам с ХВДП после купирования острого состояния. ЛФК включает активные и пассивные упражнения для укрепления мышц, улучшения координации, равновесия и дыхания. Могут использоваться различные методики ЛФК, включая механотерапию, роботизированную механотерапию и лечебную физкультуру в бассейне.
• Массаж: Лечебный массаж пораженных конечностей способствует восстановлению подвижности и улучшению трофики тканей.
• Физиотерапия: Физиотерапевтические процедуры, такие как электрофорез, электронейростимуляция, водолечение и электростатический массаж, могут применяться для улучшения микроциркуляции, уменьшения болевого синдрома и предотвращения контрактур.
• Эрготерапия: Эрготерапия направлена на адаптацию пациента к повседневной жизни и улучшение навыков самообслуживания. Может включать использование вспомогательных устройств и технических средств.
• Психологическая поддержка: Консультации медицинского психолога могут быть необходимы для коррекции депрессии и тревоги, часто сопутствующих хроническим заболеваниям и инвалидизации.
• Технологии биологической обратной связи (БОС): БОС-терапия может применяться для улучшения двигательных функций и психоэмоционального состояния пациентов с ХВДП.

Санаторно-курортное лечение при ХВДП в настоящее время не разработано.

Профилактика Хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии

Первичной профилактики хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии не существует. Вторичная профилактика направлена на достижение длительной ремиссии заболевания и включает раннюю диагностику, диспансерное наблюдение и длительную иммуносупрессивную терапию.

Вакцинация: Вакцинация пациентов с ХВДП проводится по индивидуальному плану в период ремиссии заболевания. Живые вакцины противопоказаны при прогрессирующих заболеваниях нервной системы. При вакцинации пациентов с ХВДП необходимо соблюдать индивидуальный подход и учитывать риски и пользу от вакцинации.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии оказывается в зависимости от вида, условий и формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации. В период обострения ХВДП пациенты подлежат госпитализации в неврологическое отделение для проведения патогенетической терапии. После выписки из стационара пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении врачом-неврологом. Показаниями для плановой госпитализации являются обострение ХВДП, нарастание неврологической симптоматики, резистентность к терапии или необходимость проведения плазмафереза. Показаниями для неотложной госпитализации являются впервые установленный диагноз ХВДП для подбора терапии и быстрое нарастание неврологической симптоматики.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии включают выполнение осмотров врачом-педиатром и неврологом, проведение электронейромиографии для диагностики, назначение иммуномодулирующей терапии (ВВИГ, ГКС, плазмаферез) и проведение медицинской реабилитации (ЛФК, физиотерапия) при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. Оценка выполнения критериев качества медицинской помощи проводится на основании медицинской документации.